歐陽劍波，黃耿文，何文，陽建怡，魏偉，紀(jì)連棟，高紅梅，彭淑平

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1. 普通外科 2 護(hù)理部，湖南 長(zhǎng)沙 410008；3. 中南大學(xué)腫瘤研究所，湖南 長(zhǎng)沙 410078）

快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是2001年由丹麥醫(yī)生Kehlet等[1-2]提出的，其主旨是采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理優(yōu)化措施，減少或阻斷患者應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生，減輕痛苦，加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用。主要包括快速通道麻醉（fast-track-anesthesia，F(xiàn)RA），微創(chuàng)技術(shù)，最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)及強(qiáng)有力的術(shù)后護(hù)理等[3]，其一系列有效措施就是集微創(chuàng)手術(shù)、麻醉、護(hù)理等多學(xué)科緊密合作的體現(xiàn)[4-7]。目前作為一種新的理念，被廣泛應(yīng)用到外科各類手術(shù)中。我院普通外科在腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）合作ERAS理念，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2013年7月—2016年10月腹股溝疝患者782例，所有患者均表現(xiàn)為不同程度腹股溝區(qū)不適或疼痛或疝內(nèi)容物增大，均采取腹腔鏡下經(jīng)腹膜前修補(bǔ)術(shù)（TAPP），其中單側(cè)疝481例，雙側(cè)疝301例；初發(fā)疝620例，復(fù)發(fā)疝162例。將782例患者根據(jù)入院順序隨機(jī)分為ERAS組392例和對(duì)照組390例。ERAS組男369例，女23例；年齡17～82歲，平均55歲；單側(cè)疝239例，雙側(cè)疝153例；初發(fā)疝309例，復(fù)發(fā)疝83例。對(duì)照組男370例，女20例；年齡18～81歲，平均56歲；單側(cè)疝242例，雙側(cè)疝148例；初發(fā)疝311例，復(fù)發(fā)疝79例。均為擇期手術(shù)患者，兩組年齡及疾病種類分布比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 ERAS組與對(duì)照組臨床因素比較Table 1 Comparison of the clinical factors between ERAS group and control group

1.2 方法

1.2.1 治療護(hù)理 對(duì)照組接受常規(guī)治療護(hù)理；ERAS組接受多學(xué)科合作快速康復(fù)理念的治療和護(hù)理[4,8]，主要措施包括住院模式選擇，床位預(yù)約登記，飲食要求，胃腸道準(zhǔn)備，尿潴留預(yù)防，術(shù)后早期活動(dòng)，傷口疼痛預(yù)防，麻醉前給藥，防止術(shù)中低溫，圍手術(shù)期補(bǔ)液管理，術(shù)后惡心、嘔吐預(yù)防及1個(gè)月患者舒適度評(píng)價(jià)等。具體干預(yù)措施及項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人員見表2。

表2 ERAS組與對(duì)照組干預(yù)項(xiàng)目及團(tuán)隊(duì)責(zé)任人員Table 2 Interventions and team responsible personnel in ERAS group and control group

1.2.2 手術(shù)方法 全部采用氣管插管全身麻醉。臍上穿刺建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入腹腔鏡后常規(guī)觀察雙側(cè)腹股溝區(qū)，若存在對(duì)側(cè)隱匿型疝，在術(shù)前取得患者同意的前提下行雙側(cè)修補(bǔ)術(shù)[9]。于環(huán)上方2～3 cm切開腹膜，解剖腹膜前間隙。精索腹壁化6～8 cm后，置入15 cm×10 cm聚丙烯網(wǎng)片于腹膜前間隙，確保網(wǎng)片平鋪。常規(guī)采用螺旋釘槍將網(wǎng)片固定于恥骨梳韌帶和前腹壁，3-0 PDS線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。

1.2.3 疼痛評(píng)估 術(shù)后次日清晨由責(zé)任護(hù)士采用數(shù)字評(píng)分法（NRS）進(jìn)行疼痛評(píng)估。其方法是數(shù)字“0”代表無痛，“10”代表最痛，0～10之間分為無痛（0分）、輕微疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10分）。護(hù)士可根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的表情和描述打分記錄疼痛程度，比較兩組次日NRS疼痛程度評(píng)分。

1.2.4 恢復(fù)正常飲食時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及患者滿意度的比較 滿意度表于出院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士將“中南大學(xué)湘雅醫(yī)院出院患者體驗(yàn)與滿意度”表發(fā)放于患者手中并及時(shí)收回，加上還有定期（1周、1個(gè)月、1年）電話回訪及微信群，回收表率達(dá)90.1%（有些患者回訪時(shí)間還不夠）。比較兩組患者恢復(fù)正常飲食時(shí)間、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及滿意度的具體發(fā)生情況，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2.5 術(shù)后常見并發(fā)癥及應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率比較比較兩組患者術(shù)后常見并發(fā)癥（血清腫、尿潴留、傷口感染）及應(yīng)激反應(yīng)（腹股溝區(qū)不適感、惡心、嘔吐）的具體發(fā)生情況。

1.2.6 患者舒適度評(píng)估 術(shù)后1個(gè)月通過門診、網(wǎng)絡(luò)復(fù)查或1個(gè)月電話回訪，并填寫腹股溝疼痛調(diào)查表（IPQ）[2,10-11]。該量表是評(píng)估腹股溝區(qū)疼痛程度及對(duì)日?；顒?dòng)影響的量表，可提供準(zhǔn)確的患者舒適度信息。IPQ將疼痛從無痛到無法忍受痛劃分為7個(gè)等級(jí)（0～6分），將疼痛對(duì)日?；顒?dòng)的影響由對(duì)起身站立，端坐30 min以上，站立30 min以上，上下樓梯，駕駛汽車和體育運(yùn)動(dòng)等特定問題來了解。將以上信息匯總得到IPQ評(píng)分。從過去1周經(jīng)歷的最嚴(yán)重的腹股溝區(qū)疼痛，以0～6分計(jì)分；從疼痛對(duì)某一日?；顒?dòng)有影響則記1分，共6分。兩者相加得到IPQ評(píng)分，最高記12分。分值越高，表明疼痛對(duì)日?；顒?dòng)影響越大。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后急性疼痛

術(shù)后次日清晨N R S疼痛評(píng)分E R A S組為1.86±1.21，對(duì)照組為2.85±1.64，ERAS組NRS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）（圖1）。對(duì)初發(fā)疝/復(fù)發(fā)疝、單側(cè)疝/雙側(cè)疝、疝環(huán)大小及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示術(shù)后次日NRS疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 ERAS組與對(duì)照組術(shù)后次日NRS疼痛評(píng)分比較Figure 1 Comparison of NRS pain scores on postoperative day one between ERAS group and control group

2.2 恢復(fù)正常飲食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)及滿意度

ERAS組恢復(fù)正常飲食，下床活動(dòng)時(shí)間及住院天數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組（t=2.784、1.342、1.763，均P＜0.05）；ERAS組住院患者滿意度明顯高于對(duì)照組（χ2=8.135，P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者恢復(fù)正常飲食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)及滿意度比較Table 3 Comparison of time to normal diet time and ambulation, length of hospitalization and satisfaction rates between the two groups

2.3 常見應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率

ERAS組與對(duì)照組術(shù)后常見應(yīng)激反應(yīng)[腹股溝區(qū)不適感（暫時(shí)性神經(jīng)感覺異常[12-13]）惡心、嘔吐等]及并發(fā)癥（血清腫、尿潴留、局部傷口感染等）明顯低于對(duì)照組（χ2=3.726、11.23、4.327、7.154、0.468，P＜0.05或0.01）（表4）。

表4 兩組術(shù)后常見應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of incidence of common stress responses and complications between the two groups [n (%)]

2.4 術(shù)后1個(gè)月舒適度

術(shù)后1個(gè)月，ERAS組、對(duì)照組IPQ評(píng)分＜5分的患者分別為91.8%、83.1%；IPQ評(píng)分為0分的患者分別為21.7%、17.5%；訴有不同程度疼痛患者分別為78.3%、82.5%（圖2）。ERAS組、對(duì)照組患者訴疼痛影響其參加體育運(yùn)動(dòng)的分別為26.7%、34.8%；訴疼痛令其難以端坐超過30 min，影響其上下樓梯、影響其駕駛汽車的分別為4.9%、8.1%；訴疼痛令其難以起身站立的分別為4.5%、7.6%，訴疼痛令其難以站立超過30 min的分別為3.0%、7.8%（圖3）。

圖2 術(shù)后1個(gè)月ERAS組和對(duì)照組IPQ評(píng)分的分布情況Figure Distribution of IPQ scores at 1 month after surgery in ERAS group and control group

圖3 術(shù)后1個(gè)月疼痛對(duì)患者日常生活的影響Figure 3 In fl uence of pain on daily life one month after surgery

3 討 論

3.1 MDT合作ERAS的術(shù)后疼痛管理

在MDT合作ERAS模式中，主要是將MDT整合到快速康復(fù)的臨床路徑中，對(duì)外科醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士以及其他醫(yī)療專業(yè)人員是一種挑戰(zhàn)[4,14-15]。MDT合作ERAS模式會(huì)打破學(xué)科之間的壁壘，達(dá)到整合、協(xié)調(diào)各項(xiàng)醫(yī)療資源，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)早日康復(fù)。而研究[2,16-17]顯示，疼痛仍然是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后最常見不適癥狀之一，它不僅嚴(yán)重影響患者康復(fù)，還可造成一系列不良生理和心理刺激。研究[18-19]顯示，目前普遍提倡的多模式鎮(zhèn)痛法包括口服鎮(zhèn)痛藥、局部神經(jīng)阻滯、切口浸潤(rùn)麻醉、冰敷鎮(zhèn)痛等，是ERAS理念下有效可行的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式。有鑒于此，本研究MDT負(fù)責(zé)項(xiàng)目人員在采用標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式基礎(chǔ)上（均采用螺旋釘槍固定，聚丙烯網(wǎng)片的TAPP手術(shù)）[2,10-21]，ERAS組術(shù)畢傷口局部浸潤(rùn)羅哌卡因等長(zhǎng)效局麻藥物，取得了良好的預(yù)防術(shù)后急性疼痛效果。ERAS組術(shù)后次日凌晨NRS疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組。

3.2 MDT合作ERAS模式下圍術(shù)期常規(guī)改變的影響

術(shù)前、術(shù)后禁食禁飲的時(shí)間改變是快速康復(fù)外科的一項(xiàng)重要內(nèi)容。以往為防止術(shù)中反流誤吸的危險(xiǎn)，術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h的原則沿用多年。近年來，研究[22]顯示，長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁水會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生諸如口渴、煩躁、脫水、低血糖等不利影響，加上手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，造成熱量、蛋白質(zhì)、維生素等攝入不足，影響組織修復(fù)和傷口愈合，削弱了抗感染的能力。研究[3,23]發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)禁食原則并無科學(xué)依據(jù)，一般人體進(jìn)食固體6 h，液體2 h后胃即可排空。這樣能減輕患者術(shù)前饑渴及焦慮感，還能有效緩解術(shù)后內(nèi)分泌應(yīng)激。同時(shí)本研究在制訂了標(biāo)準(zhǔn)化腹腔鏡腹股溝疝ERAS方案，也在進(jìn)一步優(yōu)化住院流程：門診醫(yī)生對(duì)盡快住院患者的住院證上做個(gè)標(biāo)識(shí)，負(fù)責(zé)安排床位的護(hù)士會(huì)及時(shí)將患者收入病房；對(duì)于＜65歲，無合并癥者，首選日間住院手術(shù)模式。本研究ERAS組392例患者中，有53例采用日間住院模式，且均在術(shù)后24 h內(nèi)順利出院。其余患者積極采取優(yōu)化住院流程手術(shù)模式及強(qiáng)有力的術(shù)后護(hù)理（如術(shù)后早期進(jìn)食，下床活動(dòng)）等，充分利用現(xiàn)有手段將圍手術(shù)期各種常規(guī)流程措施加以改良并進(jìn)行優(yōu)化組合[22-23]，達(dá)到加快術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高住院患者滿意度的目的。結(jié)果顯示，本研究對(duì)ERAS組術(shù)前、術(shù)后禁食、禁飲時(shí)間改變是安全可行的；ERAS組下床活動(dòng)時(shí)間，住院時(shí)間，住院患者滿意度均優(yōu)于對(duì)照組。

3.3 MDT合作ERAS模式下術(shù)后應(yīng)激及并發(fā)癥的處理

應(yīng)激是個(gè)體“察覺”各種剌激對(duì)其生理、心理及社會(huì)系統(tǒng)威助時(shí)所產(chǎn)生的適應(yīng)或適應(yīng)不良的反應(yīng)。整體而言應(yīng)激是不可避免的，但機(jī)體對(duì)應(yīng)激的適應(yīng)除個(gè)體能力外，支持系統(tǒng)幫助調(diào)節(jié)起著重要作用[24-25]。研究[19,26]顯示，支持系統(tǒng)不佳的患者，術(shù)后康復(fù)也不容樂觀；文獻(xiàn)[17]報(bào)道心理干預(yù)對(duì)TAPP患者圍術(shù)期進(jìn)行有效干預(yù)，能改善患者術(shù)后不適感，減少并發(fā)癥發(fā)生；研究[1-3]顯示，快速康復(fù)模式下腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)能減輕應(yīng)激反應(yīng)，避免過度干預(yù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者舒適度，加速其康復(fù)；文獻(xiàn)[4,22,27]報(bào)道，術(shù)中保溫能改善循環(huán)系統(tǒng)、凝血功能、免疫機(jī)制等，減少術(shù)后傷口感染，心血管意外等并發(fā)癥的發(fā)生。有鑒于此，本研究MDT項(xiàng)目組成員，為ERAS組制訂出最適合的優(yōu)化方案并各施其責(zé)，溝通協(xié)作。結(jié)果顯示，ERAS組術(shù)后修補(bǔ)術(shù)區(qū)不適感、惡心、嘔吐等應(yīng)激反應(yīng)明顯低于對(duì)照組；ERAS組常見的并發(fā)癥如血清腫、尿潴留，傷口感染等明顯低于對(duì)照組。對(duì)照組并發(fā)癥患者在積極對(duì)癥治療及處理下均順利出院，兩組均無死亡病例。

3.4 為出院患者提供全程、系統(tǒng)、延續(xù)的多學(xué)科一體化服務(wù)

多學(xué)科合作ERAS的最終目的是為患者提供多元化、一體化服務(wù)，促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)，盡早回歸社會(huì)及家庭。ERAS評(píng)價(jià)指標(biāo)還應(yīng)延續(xù)到院外，包括出院后自我照顧能力、生活質(zhì)量、疼痛評(píng)分、延續(xù)康復(fù)指導(dǎo)及掌握情況等[4,12]。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛仍是最常見的不適癥狀之一，即使在當(dāng)今盛行的TAPP術(shù)后也較常見[2,12]。而影響疼痛和不適感的因素有來自心理、生理和外界刺激等方面[28]。文獻(xiàn)[29]報(bào)道疝術(shù)后的疼痛差別為0～76%；文獻(xiàn)[12]報(bào)道心理干預(yù)對(duì)TAPP術(shù)后患者1個(gè)月生活質(zhì)量，健康行為有改善作用。有鑒于此，本研究中MDT項(xiàng)目組成員為出院患者設(shè)計(jì)了多個(gè)合適方便可行的措施?！陡构蓽橡薏∮炎≡菏謨?cè)》中有詳盡的1個(gè)月復(fù)診指導(dǎo)：如用手機(jī)掃“好大夫網(wǎng)”及掛號(hào)網(wǎng)二維碼可獲得相關(guān)信息并可留言；團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)醫(yī)生開設(shè)了定期、專科專病門診；團(tuán)隊(duì)護(hù)士會(huì)定期打電話隨防（出院后1周、1個(gè)月、1年）。兩組通過多種方式獲得患者信息（門診、網(wǎng)絡(luò)、微信、電話等）共獲取完整IPQ評(píng)分約90.1%。結(jié)果顯示，ERAS組1個(gè)月IPQ評(píng)分分布情況明顯優(yōu)于對(duì)照組；ERAS組1個(gè)月疼痛對(duì)患者日常生活（體育運(yùn)動(dòng)、駕駛汽車、上下樓梯、端坐＞30 min、起身站立、站立＞30 min）的影響明顯小于對(duì)照組。

MDT合作ERAS模式是一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果，是將外科、麻醉、護(hù)理等?？蒲芯孔C據(jù)的完美結(jié)合，把“一切為患者”的人為思想貫徹于整個(gè)診治環(huán)節(jié)，把人性化的管理及服務(wù)理念貫穿于整個(gè)過程。這既有利于患者盡早回歸社會(huì)和家庭，減少住院費(fèi)用，提高自我照顧能力；又利于節(jié)省醫(yī)療資源，提高學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作能力。綜上所述，MDT合作ERAS理念在腹腔鏡疝修補(bǔ)圍手術(shù)期應(yīng)用行之有效，經(jīng)濟(jì)安全、造福患者，值得推廣。

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