趙東風(fēng), 閆 寒, 劉欣偉, 時 佳, 王俊生, 尹健石, 張永照, 王 雷, 劉 俊

1.解放軍第二一〇醫(yī)院 骨科，遼寧 大連 116011；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016

·骨科專題·

快捷式抗感染占位器結(jié)合膜誘導(dǎo)技術(shù)在交通傷骨缺損早期救治和修復(fù)中應(yīng)用

趙東風(fēng)1, 閆 寒1, 劉欣偉2, 時 佳1, 王俊生1, 尹健石1, 張永照1, 王 雷1, 劉 俊1

1.解放軍第二一〇醫(yī)院 骨科，遼寧 大連 116011；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 骨科 全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心，遼寧 沈陽 110016

交通傷； 骨缺損； 占位器； 抗感染； 膜誘導(dǎo)技術(shù)

Traffic trauma; Bone defects; Spacer; Anti-infection; Membrane induced technology

隨著我國經(jīng)濟及交通事業(yè)的發(fā)展，機動車輛的不斷增多，由交通事故所致的創(chuàng)傷及嚴重多發(fā)傷正日益增多，其中，多以開放性骨折尤為常見，通常創(chuàng)面污染嚴重，多合并骨組織缺損，感染風(fēng)險極高[1]。若早期處理不當(dāng)，易發(fā)生骨不連、骨髓炎等嚴重并發(fā)癥。由于此類創(chuàng)傷發(fā)生突然，傷情嚴重，致殘率高，故早期抗生素選用、保存及使用尤為重要。研制快捷式抗感染占位器，將其與膜誘導(dǎo)技術(shù)相結(jié)合并應(yīng)用于交通傷骨缺損的早期救治和修復(fù)[2]。通過救治理念的更新、救治裝備的研發(fā)、救治流程的改進和救治技術(shù)的提升，降低交通傷骨缺損的感染率，減輕并發(fā)癥，縮短治療周期，減少致殘率，以期提高對此類高致殘性傷的快速救治水平與并發(fā)癥防治能力[3]。

1 交通傷導(dǎo)致開放性骨折、骨缺損的現(xiàn)狀分析

現(xiàn)代化交通工具速度快、能量高，而部分人群交通法規(guī)意識淡漠，缺乏基本的自我保護意識，使交通事故帶來的傷害或死亡日益增加，給人們的身體健康及生命安全帶來嚴重影響[4]。既往的交通傷救治資料顯示，四肢傷發(fā)生率均超過70%，其中，多數(shù)為開放性損傷合并不同程度的骨缺損[5]。開放性骨折是指骨折附近的皮膚或黏膜破裂，骨折處與外界相通的骨折。因高能量撞擊擠壓造成肢體組織損傷，肢體吸收能量以爆發(fā)形式釋放，骨與軟組織間產(chǎn)生振動波，導(dǎo)致骨膜剝離，皮膚撕裂。此類損傷具有發(fā)病率高、感染率高、致殘率高、并發(fā)癥重及治療周期長等特點。交通傷發(fā)生率逐年增高，愈加嚴重，已成為當(dāng)下社會最常見的高致殘性傷之一。在發(fā)達國家中，交通傷導(dǎo)致骨折的死亡率甚至已位居第三位[6]?？梢?，有效的治療交通事故傷骨折顯得意義重大。如何提高交通傷骨缺損的早期救治水平、縮短治療周期、降低感染率和致殘率，是一系列亟待解決的問題。

2 防治交通傷致開放性骨折、骨缺損感染的現(xiàn)狀

開放性骨折導(dǎo)致皮膚破損，致使細菌污染、異物存在，同時患者免疫預(yù)防功能受損，很容易導(dǎo)致感染的發(fā)生[7]。對現(xiàn)代創(chuàng)口感染的細菌培養(yǎng)結(jié)果進行分析，發(fā)現(xiàn)感染細菌譜涉及革蘭氏陰性菌、表皮金黃色葡萄球菌、厭氧菌及多重耐藥菌等多種細菌[3]。有學(xué)者認為，開放傷口早期即傷后2 h內(nèi)，應(yīng)在陣地救治時靜脈注射廣譜抗生素，如氨芐青霉素、磺胺二甲嘧啶、慶大霉素等，以降低感染率[3]。而預(yù)防開放性骨折感染除了使用抗生素外，應(yīng)及時行創(chuàng)口清創(chuàng)，尤其是多發(fā)骨折患者及骨折損傷程度高且傷口污染嚴重者，盡量縮短術(shù)前的準備時間，保持患肢血供良好，防止患者發(fā)生休克，使受損組織抗感染力增強；在徹底清除污染組織的同時，應(yīng)盡可能減少副損傷，清創(chuàng)時間盡量控制在6 h以內(nèi)。盡早進行手術(shù)治療，努力縮短手術(shù)時間，避免耽誤病情，使感染概率增加。術(shù)者應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作，術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，保持通暢引流，避免繼發(fā)感染；同時，做好細菌學(xué)培養(yǎng)，便于及時調(diào)整抗生素使用。

鑒于交通傷發(fā)生的特殊環(huán)境和目前的急救保障能力，維持交通傷骨缺損區(qū)域有效抗生素濃度，以及送往醫(yī)院甚至轉(zhuǎn)院過程中抗生素的序貫應(yīng)用尤為重要。近年來，局部抗生素釋放裝置是該領(lǐng)域研究的熱點方向。研究表明，抗生素骨水泥等裝置置入體內(nèi)后，可在局部持續(xù)釋放高濃度抗生素，維持有效的殺菌作用[8-9]。在交通傷骨缺損初次清創(chuàng)時，將快捷式抗感染占位器置入骨缺損區(qū)域，通過局部持續(xù)釋放高效、敏感的抗生素防控局部感染。同時，其能夠維持肢體長度和增加骨折斷端穩(wěn)定性，減輕軟組織攣縮，為后期修復(fù)創(chuàng)造條件，以降低交通傷骨缺損的感染率，提高其早期救治效果。

3 交通傷骨缺損修復(fù)的研究現(xiàn)狀

骨缺損目前仍遵循傳統(tǒng)慢性骨髓炎的分階段治療方法，即先控制感染，再治療骨缺損。Ⅰ期經(jīng)反復(fù)清創(chuàng)、覆蓋創(chuàng)面、灌洗引流后，觀察感染控制情況，在感染完全控制后3～6個月后，再進行骨缺損的重建。對于范圍≤4 cm的骨缺損，臨床上常采用植骨等手術(shù)方式進行骨缺損的修復(fù)，預(yù)后相對良好。而對于范圍>4 cm的大段骨缺損，目前國內(nèi)外常用的技術(shù)包括：(1)帶血管蒂自體骨移植，即帶血管蒂游離腓骨移植修復(fù)各種原因所致的大段骨缺損。不足之處在于對顯微外科技術(shù)水平要求高，血管吻合效果不確實，植骨爬行替代時間長、能夠修復(fù)骨缺損的范圍受供區(qū)長度及直徑限制、受區(qū)并發(fā)癥多等，故而不是嚴重交通傷骨缺損的理想選擇[10]。(2)骨牽張延長術(shù)即Ilizarov技術(shù)，目前，其已經(jīng)成為修復(fù)晚期大段骨缺損的常用的治療手段，但操作復(fù)雜、需要特定裝置、針道相關(guān)并發(fā)癥多、外固定時間長及患者耐受性差[11]。(3)膜誘導(dǎo)技術(shù)即Masquelet技術(shù)，近年來在歐洲興起，最初被應(yīng)用于慢性骨髓炎、腫瘤切除后大段骨缺損的修復(fù)，療效令人振奮。其通過在骨缺損處植入骨水泥占位器誘發(fā)機體異物反應(yīng)，形成誘導(dǎo)膜結(jié)構(gòu)[12]。

將快捷式抗感染占位器結(jié)合膜誘導(dǎo)技術(shù)運用于交通傷所致的開放性骨折、骨缺損，在骨缺損處植入抗生素骨水泥占位器，置入體內(nèi)后可在局部持續(xù)釋放高濃度抗生素，維持有效的殺菌作用[13]。相比全身應(yīng)用抗生素，其藥物用量小、病灶局部抗生素濃度高、維持時間長、藥物不良反應(yīng)小[14]。另外，其藥物釋放不受機體內(nèi)環(huán)境的影響，在患者轉(zhuǎn)運后送途中仍可不間斷釋放抗生素。在釋放抗生素的同時，形成誘導(dǎo)膜結(jié)構(gòu)，Ⅱ期在誘導(dǎo)形成的膜結(jié)構(gòu)內(nèi)行自體松質(zhì)骨顆?；蛉斯す穷w粒植骨，誘導(dǎo)形成的膜結(jié)構(gòu)將移植骨與周圍環(huán)境相隔離，為骨修復(fù)創(chuàng)造了一個相對封閉的生物學(xué)環(huán)境，在阻隔纖維疤痕等其他組織植入缺損區(qū)的同時，為骨修復(fù)提供豐富的血運、成骨因子。膜誘導(dǎo)技術(shù)操作簡單、骨缺損修復(fù)快、愈合時間與骨缺損長度無關(guān)、供區(qū)并發(fā)癥少，可極大縮短治療周期[15-16]。

4 小結(jié)

綜上所述，應(yīng)用快捷式抗感染占位器結(jié)合膜誘導(dǎo)技術(shù)治療交通事故所致的開放性骨折，感染控制率高、供區(qū)并發(fā)癥少，骨修復(fù)時間短，可極大地縮短治療周期。如能在交通傷早期救治中廣泛應(yīng)用該技術(shù)，即在初次清創(chuàng)時應(yīng)用抗生素骨水泥占位器在控制感染的同時誘導(dǎo)成膜，在感染控制后即可在誘導(dǎo)膜內(nèi)進行Ⅱ期植骨，可大大縮短骨缺損的治療周期，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[17]。

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趙東風(fēng)(1961-)，男，吉林省吉林市人，主任醫(yī)師，碩士

2095-5561(2017)02-0113-03 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.02.12

2016-02-20