李靜玉， 劉兆喆， 謝曉冬

1.錦州醫(yī)科大學(xué)， 遼寧 錦州 121000；2.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 全軍腫瘤診治中心 腫瘤科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

·淋巴水腫·

綜合消腫療法治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫臨床研究

李靜玉1，2， 劉兆喆2， 謝曉冬2

1.錦州醫(yī)科大學(xué)， 遼寧 錦州 121000；2.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 全軍腫瘤診治中心 腫瘤科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

目的 探討綜合消腫療法(CDT)治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的臨床療效。方法 選取沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院全軍腫瘤診治中心自2016年3月至2017年3月收治的44例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者，在雙側(cè)腕部上5 cm、肘部下10 cm、肘部上10 cm、虎口、腋窩處設(shè)5點(diǎn)進(jìn)行周徑測(cè)量。按照治療前健、患肢周徑差值(d)將上肢淋巴水腫分為3組，A組(輕度水腫)15例，d<3 cm；B組(中度水腫)16例，3 cm≤d≤5 cm；C組(重度水腫)13例，d>5 cm。3組患者均進(jìn)行一個(gè)療程(20 d)CDT治療，比較CDT治療前后患肢的周徑值，并分析CDT療效。結(jié)果 CDT治療后，患者腕部上5 cm、肘部上10 cm、肘部下10 cm、虎口以及腋窩5個(gè)部位的周徑比率下降量情況，A組與B組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組與C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組與C組在肘部上10 cm、肘部下10 cm及腋窩3個(gè)部位的周徑比率下降量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在腕部上5 cm和虎口2個(gè)部位的周徑比率下降量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 CDT適用于任何程度乳腺癌術(shù)后所致上肢淋巴水腫，且重度淋巴水腫療效最顯著。

乳腺癌； 淋巴水腫； 綜合消腫療法

淋巴管系統(tǒng)主要功能為維持機(jī)體細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定、清除體內(nèi)壞死細(xì)胞和組織碎片及擔(dān)負(fù)機(jī)體免疫防御功能[1-2]。淋巴水腫是因機(jī)體某些部位淋巴液回流受阻而滯留于組織間隙所引起的淋巴循環(huán)障礙，主要發(fā)生部位為四肢，也可出現(xiàn)在臉部、頸部、腹部及肺部等。晚期軟組織液在體表反復(fù)感染后，皮下纖維結(jié)締組織增生，皮膚增厚、粗糙、堅(jiān)韌如象皮，亦稱"象皮腫"。臨床上淋巴水腫分為原發(fā)性和繼發(fā)性[3]。繼發(fā)性上肢淋巴水腫多發(fā)生于術(shù)后、放療、化療及外傷等[4]，其中乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)后的上肢淋巴水腫發(fā)生率為5%～40%[5]。淋巴水腫綜合消腫治療(complex decongestion therapy，CDT)包括皮膚護(hù)理、手法按摩淋巴引流聯(lián)合繃帶加壓包扎及功能鍛煉等，是使用較廣泛且療效較好的淋巴水腫治療方法[6]。本研究選取沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院全軍腫瘤診治中心自2016年3月至2017年3月收治的44例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者，給予CDT治療，旨在分析CDT的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本組44例乳腺癌術(shù)后所致上肢淋巴水腫患者，年齡22～79歲，平均年齡42歲。其中，左上肢淋巴水腫患者20例，右上肢淋巴水腫24例。根據(jù)治療前健肢、患肢周徑差值(d)將上肢淋巴水腫分為3組：A組(輕度水腫)15例，d<3 cm；B組(中度水腫)16例，3 cm≤d≤5 cm；C組(重度水腫)13例，d>5cm。

1.2 治療方法 在適宜室內(nèi)溫度環(huán)境下，患者身著柔軟、寬松衣服，由操作者動(dòng)作輕柔地完善皮膚護(hù)理，依據(jù)淋巴系統(tǒng)在人體中分布，參照Foldi等[7]創(chuàng)建的綜合療法，利用手法按摩激活淋巴結(jié)，疏通周身體表淋巴引流區(qū)交通支，自肢體遠(yuǎn)心端(指端)驅(qū)淋巴液于近心端，使患肢組織變軟、體積減小。每次按摩50～60 min。手法按摩后采用短拉伸性繃帶自遠(yuǎn)心端向近心端梯度包扎，使之形成由遠(yuǎn)心端向近心端的壓力梯度。告知患者屈肘、抬高側(cè)肢體等功能鍛煉，并注意末端肢體(指端)膚色、皮溫、有無(wú)麻木及針刺感等感覺(jué)障礙。每日1次，20 d為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 在雙側(cè)腕部上5 cm、肘部下10 cm、肘部上10 cm、虎口及腋窩設(shè)5個(gè)周徑測(cè)量點(diǎn)，比較治療后周徑比率下降量。

周徑比率下降量=(治療前患肢周徑值-治療后患肢周徑值)/治療前患肢周徑值

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示，組間比較采用單因素方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

CDT治療后，患者腕部上5 cm、肘部上10 cm、肘部下10 cm、虎口以及腋窩5個(gè)部位的周徑比率下降量情況，A組與B組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組與C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組與C組在肘部上10 cm、肘部下10 cm及腋窩3個(gè)部位的周徑比率下降量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在腕部上5 cm和虎口2個(gè)部位的周徑比率下降量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1、圖1。

表1 3組患者治療后患肢周徑比率下降量比較/%

注：與A組比較，①P<0.05；與B組比較，②P<0.05

圖1 3組患者CDT治療1個(gè)療程后5點(diǎn)周徑測(cè)量的患肢周徑比率下降量比較

3 討論

淋巴水腫的早期認(rèn)識(shí)和診斷一直是預(yù)防的關(guān)鍵。淋巴水腫的控制目標(biāo)是延緩疾病進(jìn)展和減輕癥狀。術(shù)前教育、加強(qiáng)術(shù)后隨訪及長(zhǎng)期局部護(hù)理對(duì)淋巴水腫風(fēng)險(xiǎn)因素減少至關(guān)重要，為提高患者自我意識(shí)、疾病早期診斷與治療提供幫助[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道，組織疏松對(duì)淋巴水腫治療方式影響較大[9]。本研究中，CDT治療后，3組患者腕部上5 cm、肘部上10 cm、肘部下10 cm、虎口以及腋窩5個(gè)部位的周徑比率下降量情況，A組與B組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A組與C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組與C組在肘部上10 cm、肘部下10 cm及腋窩3個(gè)部位的周徑比率下降量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在腕部上5 cm和虎口2個(gè)部位的周徑比率下降量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這說(shuō)明CDT適用于任何程度乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，且對(duì)重度乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫治療效果較顯著，這可能與樣本含量，健、患肢的使用習(xí)慣及個(gè)體差異等因素有關(guān)。

淋巴水腫的皮膚護(hù)理主要包括保持皮膚清潔、防止皮膚破損、纖維化及感染等。其清潔方式是由手指向肩關(guān)節(jié)方向輕柔清洗，必要時(shí)可用沐浴露保濕，徹底沖洗，防止皮膚干燥、破潰[10]。對(duì)于繃帶加壓包扎所致局部皮膚紅、腫等炎癥反應(yīng)則給予相應(yīng)抗生素治療，我科常用氫化可的松軟膏消除炎癥反應(yīng)，效果較佳。乳腺癌術(shù)后、化療及放療等導(dǎo)致骨髓抑制，使機(jī)體免疫力低下，易感性高。淋巴液富含蛋白質(zhì)豐富，是細(xì)菌繁殖良好環(huán)境，蚊蟲(chóng)叮咬、外傷等破潰性損傷遷延不愈，可造成反復(fù)感染，導(dǎo)致傷口不易愈合[10]。CDT治療通過(guò)皮膚護(hù)理，以手法按摩淋巴引流為主，聯(lián)合繃帶加壓包扎、功能鍛煉等綜合消腫療法疏通周身體表淋巴引流區(qū)交通支，促進(jìn)淋巴回流，減小患肢淋巴液體潴留，使患肢體積均勻縮小，皮膚顏色、彈性等癥狀明顯改善。本研究44例乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者通過(guò)1個(gè)療程CDT治療后，水腫癥狀明顯改善，患肢周徑比率下降量顯著減小，進(jìn)一步說(shuō)明手法按摩淋巴引流聯(lián)合其他基礎(chǔ)療法可有效減輕淋巴水腫[11]。此外，因上肢運(yùn)動(dòng)量較下肢相對(duì)較少，一些抬高患肢活動(dòng)可適當(dāng)促進(jìn)淋巴回流。因此，上肢發(fā)生“象皮腫”癥狀較下肢少見(jiàn)。如未及時(shí)治療，水腫持續(xù)淤積致組織感染。周劍國(guó)等[12]指出手法按摩淋巴引流能有效治療亞臨床感染性淋巴水腫?？噹Ъ訅喊械膲毫σr墊具有均勻肢體最佳形狀，均勻梯度壓力，防止壓瘡，保護(hù)肢體及增加纖維化壓力等作用?？噹У倪x擇包括長(zhǎng)拉伸繃帶和短拉伸繃帶。筆者采用短拉伸繃帶對(duì)患肢加壓包扎，壓力持久，效果顯著。短拉伸繃帶對(duì)深部和表淺靜脈均有效。隨著肢體水腫體積的減小，皮膚彈性下降，使肢體容易再次被滲出淋巴液填充，短拉伸繃帶可提供持久壓力(每日18～24 h)，能夠彌補(bǔ)組織和皮膚壓力的減少，阻止?jié)B出、停滯的淋巴液再次積聚?？噹Ъ訅喊赐ㄟ^(guò)外部壓力增高局部組織壓力，將液體擠壓入靜脈或淋巴管加強(qiáng)重吸收，促進(jìn)靜脈回流，減輕淋巴水腫。潘潔等[13]指出梯度壓力治療可改善乳腺癌術(shù)后所致早期患肢功能障礙，降低淋巴水腫發(fā)生率及嚴(yán)重程度等，提高患者的生活質(zhì)量。繃帶加壓的壓力類型包括靜態(tài)壓力和動(dòng)態(tài)壓力。經(jīng)繃帶加壓包扎的患肢在患者休息且肌肉放松狀態(tài)，產(chǎn)生靜態(tài)壓力也稱接觸性壓力，可影響淺表管道系統(tǒng)，阻礙淺表性血管再充盈且其具有可測(cè)量性。而動(dòng)態(tài)壓力則在繃帶包扎條件下，經(jīng)患者肢體功能鍛煉產(chǎn)生，由內(nèi)部肌肉收縮產(chǎn)生短暫性壓力，主要作用于深部的脈管系統(tǒng)。在CDT治療期間，囑咐患者適度加強(qiáng)患肢的功能鍛煉。Cheema等[14]指出，乳腺癌術(shù)后淋巴結(jié)清除患者或術(shù)后放療患者曾被禁止患側(cè)肢體功能鍛煉。而近年研究表明，乳腺癌術(shù)后淋巴結(jié)清除或術(shù)后放療患者的患肢功能鍛煉不僅不會(huì)增加患淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)，反而可以減輕淋巴水腫的臨床癥狀[15]。

綜上所述，對(duì)于早期輕度淋巴水腫患者，保守治療約占淋巴水腫治療的95%[16-17]。其中，與傳統(tǒng)外科治療比較，CDT治療具有安全、無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛、無(wú)不良反應(yīng)、療效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。CDT對(duì)任何程度淋巴水腫均有顯著療效，對(duì)重度上肢淋巴水腫的治療效果較顯著。

[1] Rockson SG.Diagnosis and management of lymphatic vascular disease[J].J Am Coll Cardiol,2008,52(10):799-806.

[2] 張滌生.肢體淋巴水腫的診斷和治療[J].組織工程與重建外科雜志,2006,2(5):241-244.

[3] 戰(zhàn)祥毅,隋 鑫,王文萍.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫治療進(jìn)展[J].臨床軍醫(yī)雜志,2016,44(12):1305-1309.

[4] 鄭建偉,蔡淑艷,宋慧敏,等.乳腺癌患者術(shù)后上肢淋巴水腫的危險(xiǎn)因素分析[J].中華乳腺病雜志(電子版),2015,9(6):363-366.

[5] Goltner E,Gass P,Haas JP,et al.The importance of volumetry,lymphscintigraphy and computer tomography in the diagnosis of brachial edema after mastectomy[J].Lymphology,1988,21(3):134-143.

[6] 汪 立,陳佳佳,于子優(yōu),等.手法淋巴引流綜合消腫療法治療盆腔惡性腫瘤根治術(shù)后下肢淋巴水腫[J].組織工程與重建外科雜志,2016,12(3):186-188.

[7] Foldi M.Lymphangiology[M].Stuttgart:FK Schattauer Verlag,1983:195.

[8] McCaulley L,Smith J.Diagnosis and treatment of lymphedema in patients with breast cancer[J].Clin J Oncol Nurs,2014，18(5):E97-E102.

[9] Tambour M,Tange B,Christensen R,et al.Effect of physical therapy on breast cancer related lymphedema:protocol for a multicenter,randomized,single-blind,equivalence trial[J].BMC Cancer,2014,14:239.

[10]石 嵐,吳毓東,徐衛(wèi)英,等.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的護(hù)理干預(yù)及效果評(píng)價(jià)[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2012,13(5):89-91.

[11]de Oliveira MM,de Rezende LF,do Amaral MT,et al.Manual lymphatic drainage versus exercise in the early postoperative period for breast cancer[J].Physiother Theory Pract,2014,30(6):384-389.

[12]周劍國(guó),劉寧飛,蔣朝華,等.手法淋巴引流治療亞臨床感染性淋巴水腫的臨床應(yīng)用[J].組織工程與重建外科,2009,5(2):97-98

[13]潘 潔,門吉芳.梯度壓力治療對(duì)乳腺癌患者術(shù)后患肢功能康復(fù)及淋巴水腫的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2016,22(5):677-680.

[14]Cheema B,Gaul CA,Lane K,et al.Progressive resistance training in breast cancer:a systematic review of clinical trials[J].Breast Cancer Res Treat,2008,109(1):9-26.

[15]趙 賽,孟繁潔.上肢功能鍛煉與乳腺癌術(shù)后淋巴水腫[J].國(guó)際腫瘤學(xué)雜志,2013,40(1):36-39.

[16]Wolfe JH.Progress in the treatment of primary lymphoedema is not surgical[J].Acta Chir Scand Suppl,1990,555:245-248.

[17]張保寧.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫預(yù)防措施及治療原則[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(7):723-727.

Complex decongestion therapy in treating upper limb lymphedema after operation of breast cancer

LI Jing-yu,LIU Zhao-zhe,XIE Xiao-dong

(Jinzhou Medical University,Jinzhou 121000,China)

Objective To investigate the curative effect of complex decongestion therapy(CDT) in treating upper limb lymphedema after radical resection of breast cancer.Methods A retrospective study was performed on 44 cases of breast cancer after treatment of upper limb lymphedema who were admitted from March 2016 to March 2017.On 5 cm above the two sides of the wrist,10 cm under the elbow,10 cm above elbow,the fingers between the thumb and forefinger and axillary totally 5 points for the measurement of the circumference.According to the treatment before the healthy,limb difference in the upper limb lymphatic edema was divided into 3 groups,Group A(mild edema) in 15 cases:the difference between the circumference of the contralateral and ipsilateral limb(d) was less than 2 cm;Group B (moderate edema) in 16 cases:d was more than 2 cm and less than 5 cm;Group C (severe edema) in 13 cases:d was more than 5 cm.Three groups of patients underwent a course of treatment (20 days) with CDT.The same technique used to the same specificational tape for measure and compare the peripheral diameter of the limbs before and after treatment with CDT to analyze the efficacy of CDT.Results After CDT treatment,the ratio change of percentage of limb circumference reduction at five parts of the limb,including the 5 cm above the wrist,10 cm above the elbow,10 cm under the elbow,at the fingers between the thumb and forefinger,and axillary,the results had statistically significant difference between Group A and Group B(P<0.05);the difference between Group A and Group C had statistically significance(P<0.05);the ratio change of limb circumference reduction at three parts of the limb,including 10 cm above the elbow,10 cm below the elbow and axillary,the results had statistically significant difference between group B and C(P<0.05);the ratio change of limb circumference reduction at two parts of the limb,including the 5 cm above the wrist,the fingers between the thumb and forefinger,the result had no statistically significant difference between Group B and Group C(P>0.05).Conclusion CDT is suitable for any degree of breast cancer caused by postoperative limb lymphedema,and the most significant effect of severe lymphedema.

Breast cancer; Lymphedema; Complex decongestion therapy

李靜玉(1989-)，女，黑龍江齊齊哈爾人

謝曉冬，E-mail：doctor_xxd@163.com；劉兆喆，E-mail：lzz_summer@126.com

2095-5561(2017)02-0076-04 DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2017.02.04

2017-01-27