陳志英

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.01.103

[摘要] 目的 觀察足月妊娠胎膜早破患者分娩結(jié)局與引產(chǎn)時(shí)限的關(guān)系，探討足月妊娠胎膜早破孕婦的最佳引產(chǎn)時(shí)機(jī)。方法 整群選擇該院2011年1月—2015年12月足月妊娠（≥37周，<42周）胎膜早破患者為觀察對(duì)象，共384例，按宮頸Bishop評(píng)分及引產(chǎn)開始時(shí)間分為3組：A組宮頸Bishop評(píng)分≥6分，破膜12 h未臨產(chǎn)予縮宮素引產(chǎn)者，共162例；B組宮頸Bishop評(píng)分<6分，破膜12 h未臨產(chǎn)予縮宮素引產(chǎn)者，共98例；C組宮頸Bishop評(píng)分<6分，破膜24 h未臨產(chǎn)予縮宮素引產(chǎn)者，共126例。對(duì)3組患者的分娩方式及發(fā)生母兒并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 A組陰道分娩率為85.8%，B組陰道分娩率為34.7%，C組陰道分娩率為56.7%，陰道分娩率A組明顯高于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；而C組的陰道分娩率又高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。母兒并發(fā)癥比較：A組明顯少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），但A組與C組相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 足月妊娠胎膜早破患者具備陰道分娩條件者，可根據(jù)宮頸成熟度適時(shí)引產(chǎn)，即宮頸成熟，可在破膜12 h引產(chǎn)；宮頸不成熟，可期待至破膜24 h后再引產(chǎn)。

[關(guān)鍵詞] 胎膜早破；宮頸評(píng)分；引產(chǎn)

[中圖分類號(hào)] R714.433 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）01（a）-0103-03

[Abstract] Objective To investigate the optimal time of induced labor in premature rupture of membranes in full-term pregnancy through the relation of delivery outcomes and inducing time. Methods Group choose the inpatients from January 2011 to December 2015 in our hospital，384 cases from in full-term pregnancy （≥37 weeks， <42 weeks） were divided into three groups according to Bishop score and start time of inducing. Group A， 162 cases， Bishop score ≥ 6 points. Patients were induced by oxytoein who had ruptured over 12 hours and still not in labor； Group B， 98 cases， Bishop score < 6 points. Patients were induced by oxytoein who had ruptured over 12 hours and still not in labor； Group C， 126 cases， Bishop score < 6 points. Patients were induced by oxytoein who had ruptured over 24 hours and still not in labor. We retrospectively analyzed the mode of delivery and the complications of mothers and babies. Results The rate of vaginal delivery in group A is 85.8%，group B is 34.7%，group C is 56.7%，so we can see the rate of vaginal delivery in group A is significantly higher than in group B and C （P<0.01）. The rate of vaginal deliver in group C was significantly higher than in group B （P<0.01）. Comparison of complications of mothers and babies： the complications during labor in group A was significantly lower than in group B（P<0.01）. There was no big difference between complications in group A and C （P>0.05）. Conclusion Proper inducing can be conducted according to the cervical maturity for patients with premature rupture of membranes in full-term pregnancy. Patients could be induced labor when ruptured over 12 hours with cervical ripening； or be induced labor when ruptured over 24 hours for cervical immaturity.

[Key words] Premature rupture of membranes；Cervical score；Induced labor

胎膜早破是產(chǎn)科最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率有逐年增高趨勢(shì)，胎膜早破可因羊水量急劇下降、宮腔壓力驟降引起胎盤早期剝離、臍帶脫垂；羊水量減少可導(dǎo)致臍帶受壓、胎兒窘迫；羊膜腔感染可出現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合癥、新生兒窒息、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，故選擇合適的時(shí)機(jī)終止妊娠成為臨床產(chǎn)科醫(yī)生努力思考的問(wèn)題。該文對(duì)該院2011年1月—2015年12月足月妊娠胎膜早破引產(chǎn)病例共384例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選擇該院產(chǎn)科收治的足月妊娠胎膜早破并進(jìn)行縮宮素引產(chǎn)的病例，共計(jì)384例，年齡在20～40歲，平均28.5歲，均為破膜后住院、單胎頭先露、無(wú)剖宮產(chǎn)及子宮手術(shù)史，并排除生殖道畸形、頭盆不稱等陰道分娩禁忌癥。所有研究對(duì)象分組后，A組孕婦平均年齡28.4歲、體重平均66.5 kg、胎兒體重平均3 328 g，B組孕婦平均年齡28.6歲、體重平均65.9 kg、胎兒體重平均3 353 g，C組孕婦年齡平均28.2歲、體重平均66.2 kg、胎兒體重平均3 346 g。孕婦年齡、體重、胎兒大小比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

胎膜早破診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨產(chǎn)前孕婦感覺(jué)陰道內(nèi)有尿樣液體流出而無(wú)腹痛等產(chǎn)兆；陰道窺器暴露見(jiàn)羊水自宮頸口流出，或者陰道后穹窿見(jiàn)羊水積聚，陰道流液pH>7；或陰道流液干燥片檢查見(jiàn)羊齒狀結(jié)晶[1]。

宮內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：母體心動(dòng)過(guò)速≥100次/min、胎兒心動(dòng)過(guò)速≥160 次/min、母體發(fā)熱≥38.0°C、子宮激諾、羊水惡臭、母體白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×109、中性粒細(xì)胞≥90%。出現(xiàn)上述任何1項(xiàng)表現(xiàn)應(yīng)考慮宮內(nèi)感染[2]。

1.3 方法

確診胎膜早破的患者，均予抬高臀部無(wú)菌會(huì)陰墊墊予臀下臥床休息、呋喃西林棉球清潔外陰2次/d、監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、胎心率、進(jìn)行血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、陰道分泌物培養(yǎng)，破膜12 h后常規(guī)予抗生素預(yù)防感染。

足月妊娠（≥37周，<42周）胎膜早破患者共384例，按宮頸Bishop評(píng)分及引產(chǎn)開始時(shí)間分為3組：A組宮頸Bishop評(píng)分≥6分，破膜12 h未臨產(chǎn)予縮宮素引產(chǎn)者，共162例；B組宮頸Bishop評(píng)分<6分，破膜12 h未臨產(chǎn)予縮宮素引產(chǎn)者，共98例；C組宮頸Bishop評(píng)分<6分，破膜24 h未臨產(chǎn)予縮宮素引產(chǎn)者，共126例?？s宮素引產(chǎn)方法：縮宮素2.5 U加入5%葡萄糖注射液500 mL靜滴，從低濃度開始，根據(jù)宮縮情況調(diào)整滴速直至出現(xiàn)有效宮縮。如發(fā)生不良反應(yīng)則停止用藥。對(duì)3組患者的分娩方式及發(fā)生母兒并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，數(shù)據(jù)對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦分娩方式比較

A組正常分娩139例（85.5%），剖宮產(chǎn)16例（9.9%），產(chǎn)鉗助產(chǎn)7例（4.3%）；B組正常分娩34例（34.7%），剖宮產(chǎn)56例（57.1%），產(chǎn)鉗助產(chǎn)8例（8.2%）；C組正常分娩74例（56.7%）剖宮產(chǎn)48例（38.1%），產(chǎn)鉗助產(chǎn)4例（3.17%）。

陰道分娩率A組明顯高于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；而C組的陰道分娩率又高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；而陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 母兒并發(fā)癥比較

胎兒窘迫、宮腔感染、新生兒窒息、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥總數(shù)發(fā)生率3組相比，A組并發(fā)癥較B組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），進(jìn)一步多重比較，A組與C組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

臨產(chǎn)前發(fā)生胎膜破裂，稱為胎膜早破。發(fā)生率國(guó)外報(bào)道為5%～15%，國(guó)內(nèi)為2.7%～7%，妊娠滿37周后的胎膜早破發(fā)生率為10%；妊娠不滿37周的胎膜早破發(fā)生率2.0%～3.5%。導(dǎo)致胎膜早破的因素很多，常是多因素作用的結(jié)果，可能與生殖道感染（病原微生物上行感染）、羊膜腔壓力增高（多胎妊娠、羊水過(guò)多、巨大兒等）、胎膜受力不均（頭盆不稱、胎位異常）、營(yíng)養(yǎng)因素等有關(guān)。而足月妊娠胎膜早破主要的危害是羊水減少、宮腔感染、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、新生兒吸入性肺炎等。破膜后胎膜中的花生四烯酸前體，包括磷脂酰肌醇、磷脂酶A2及C等，經(jīng)降解成前列腺素F2、E2，從而誘發(fā)宮縮，據(jù)統(tǒng)計(jì)，此過(guò)程一般需要12～24 h[4]。對(duì)于破膜后不能自然臨產(chǎn)的孕婦而言，由于破膜后胎膜的完整性破壞，失去屏障功能，使母兒的并發(fā)癥隨之增加，這就需要產(chǎn)科醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行合理恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療干預(yù)。

分娩發(fā)動(dòng)是炎癥細(xì)胞因子、機(jī)械性刺激等多個(gè)多因素綜合作用的結(jié)果，宮頸成熟是分娩發(fā)動(dòng)的必要條件，宮頸成熟度欠佳時(shí)，子宮縮宮素受體缺乏及內(nèi)源性前列腺素產(chǎn)生不足，常導(dǎo)致成功率降低，因此宮頸成熟度的差異，直接影響著分娩發(fā)動(dòng)的時(shí)機(jī)。國(guó)內(nèi)業(yè)內(nèi)人士曾研究發(fā)現(xiàn)[5]：破膜24 h引產(chǎn)組陰道分娩率高達(dá)76.7%，破膜24 h后引產(chǎn)由于宮頸條件改善，引產(chǎn)成功率明顯提高。結(jié)合該科臨床觀察：對(duì)宮頸成熟病例（宮頸Bishop評(píng)分≥6分者）12 h未臨產(chǎn)者予縮宮素引產(chǎn)取得良好結(jié)局，（陰道分娩率達(dá)85.8%），而對(duì)宮頸不成熟者（宮頸Bishop評(píng)分<6分者）期待至24 h后再予縮宮素引產(chǎn)可提高引產(chǎn)的成功率（陰道分娩率達(dá)56.7%），而母兒并發(fā)癥較前者并無(wú)明顯增高，而對(duì)于宮頸不成熟病例12 h內(nèi)未臨產(chǎn)即予縮宮素引產(chǎn)者（陰道分娩率達(dá)24.7%），引產(chǎn)失敗導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加。

另外，胎膜早破易引起宮腔感染、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、新生兒窒息并發(fā)癥，但國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)足月妊娠胎膜早破患者中，期待處理12 h和72 h相比較，絨毛膜炎發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著抗生素的合理使用、陰道檢查時(shí)嚴(yán)密消毒、減少不必要的陰道檢查、胎兒宮內(nèi)狀況的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、產(chǎn)后子宮收縮劑的合理應(yīng)用等措施，對(duì)于足月妊娠胎膜早破患者中宮頸條件欠佳者，期待至24 h后再予縮宮素引產(chǎn)，可提高陰道分娩機(jī)會(huì)，降低剖宮產(chǎn)率，且并不增加并發(fā)癥幾率。

再者，足月妊娠胎膜早破患者入院后需認(rèn)真評(píng)估，需排除頭盆不稱、產(chǎn)道異常、胎位異常、有嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥者方可實(shí)施引產(chǎn)計(jì)劃。該文采取的引產(chǎn)方法為小劑量縮宮素引產(chǎn)，在引產(chǎn)過(guò)程中需有專人監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格按照指南調(diào)整滴數(shù)、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)宮縮頻率、強(qiáng)度及胎心變化。有報(bào)道[6]對(duì)于宮頸條件欠佳，Bishop評(píng)分<4分者，先于地諾前列腺酮栓劑1枚（欣普貝生10 mg/枚）促宮頸成熟，待宮頸成熟后再予引產(chǎn)，取得良好效果，因此足月妊娠胎膜早破患者引產(chǎn)方式也有待進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，對(duì)于足月妊娠胎膜早破患者，需綜合考慮，在排除其他產(chǎn)科合并癥時(shí)，根據(jù)宮頸成熟度的評(píng)估，選擇合適的引產(chǎn)時(shí)機(jī)，即宮頸成熟可在12 h內(nèi)引產(chǎn)，宮頸不成熟可期待至24 h再引產(chǎn)。

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（收稿日期：2016-10-11）