吳雅芳++郭擁軍

[摘要] 目的 探討優(yōu)化急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）綠色通道對(duì)縮短入門-球囊（DTB）時(shí)間的影響，及對(duì)平均住院日、平均住院費(fèi)用、死亡率、GRACE評(píng)分的影響。 方法 收集2014年1月～2015年12月就診于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)急性心肌梗死綠色通道直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的STEMI患者共126例，其中，優(yōu)化急性心肌梗死綠色通道前收治的患者61例，為對(duì)照組；優(yōu)化急性心肌梗死綠色通道后收治的患者65例，為觀察組。比較兩組DTB時(shí)間、平均住院日、平均住院費(fèi)用、GRACE評(píng)分、死亡情況。 結(jié)果 兩組患者基本情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。與對(duì)照組相比，觀察組DTB時(shí)間明顯縮短，平均住院日明顯縮短，平均住院費(fèi)用顯著減少，出院GRACE評(píng)分明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組院內(nèi)死亡率有下降趨勢，但兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。隨訪至6個(gè)月，觀察組死亡率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 優(yōu)化急性心肌梗死綠色通道能顯著降低DTB時(shí)間，降低平均住院日、平均住院費(fèi)用、出院時(shí)GRACE評(píng)分，降低死亡率。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死；綠色通道；入門-球囊時(shí)間

[中圖分類號(hào)] R542.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）01（b）-0074-04

Investigation of door-balloon time reduction based on optimized green channel for patients with ST-elevation myocardial infarction

WU Yafang GUO Yongjun▲

Department of Cardiology， the First Affiliated Hospital of Xiamen University The Institute of Cardiovascular Disease of Xiamen， Fujian Province， Xiamen 361003， China

[Abstract] Objective To assess the effect of optimized green channel for patients with acute ST-elevation myocardial infarction （STEMI） on reduction of door to balloon time， average hospital stay， in-hospital cost， mortality and influence on GRACE score. Methods 126 patients with STEMI underwent primary percutaneous coronary interention （PCI） though acute myocardial infarction green channel in the First Affiliated Hospital of Xiamen University from January 2014 to December 2015 were enrolled in this observational study. 61 patients admitted before the optimization of green channel were regarded as control group， while 65 patients admitted after the optimization of green channel were regarded as observation group. Median door to balloon time， average hospital stay， in-hospital cost， GRACE score at discharge， and mortality were compared between the two groups. Results There were no significant differences in the baseline characteristics between the two groups （P > 0.05）. Compared with control group， the observation group had notably shortened door to balloon time， obviously decreased average hospital stay， significantly lowered in-hospital cost， and greatly reduced GRACE score at discharge （P < 0.05）. There was a downward trend of mortality in observation group but no significant difference in the two groups （P > 0.05）. According to the 6-month follow-up result， it was observed that mortality in observation group was significantly lower than control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion Optimized green channel for patients with STEMI can significantly reduce door to balloon time， average hospital days， in-hospital cost， lower GRACE score at discharge and mortality at 6 months follow-up.

[Key words] Acute myocardial infarction； Green channel； Door to balloon time

急性心肌梗死是嚴(yán)重的臨床疾病[1-2]，及時(shí)有效開通梗死血管、恢復(fù)心肌有效灌注可減少心肌梗死面積[3]。直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）最佳治療方法[4-6]。急性心肌梗死的PCI綠色通道為搶救患者爭取更多的時(shí)間，從而爭取更好存活率和預(yù)后。但實(shí)際上許多綠色通道通而不暢，存在一些弊端[7-8]。美國心臟病協(xié)會(huì)（ACC/AHA）、歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)均建議盡早血運(yùn)重建[9-11]。本研究通過觀察比較優(yōu)化急性心肌梗死綠色通道前后的入門-球囊（door to balloon，DTB）時(shí)間、平均住院日、平均住院費(fèi)用、GRACE評(píng)分、死亡情況，評(píng)價(jià)優(yōu)化急性心肌梗死綠色通道的效應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月～2015年12月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）經(jīng)綠色通道收治行PCI的STEMI患者126例；其中，2014年1～12月優(yōu)化急性心肌梗死綠色通道前收治的患者61例，作為對(duì)照組；2015年1～12月優(yōu)化急性心肌梗死綠色通道后收治的患者65例，作為觀察組。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，且發(fā)病時(shí)間≤12 h；②患者及家屬同意直接PCI治療，并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①發(fā)病時(shí)間超過12 h；②非STEMI患者；③補(bǔ)救PCI的患者；④不同意行直接PCI的患者；⑤行直接PCI前患者死亡或簽字離院。

1.2 優(yōu)化前的急性心肌梗死綠色通道流程及存在的問題

1.2.1 優(yōu)化前的急性心肌梗死綠色通道流程 患者就診，予心電圖檢查，收心內(nèi)科或請(qǐng)心血管內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，確診為STEMI。建立靜脈通路、術(shù)前準(zhǔn)備。主管醫(yī)生或會(huì)診醫(yī)生同患者及其家屬談話簽字。匯報(bào)科主任?？浦魅渭せ钪苯覲CI備班人員。備班人員到位后，由工人送患者到導(dǎo)管室進(jìn)行介入治療，治療結(jié)束返回病房。

1.2.2 我院優(yōu)化前急性心肌梗死綠色通道存在的問題 ①胸痛患者未優(yōu)先就診；②心電圖描記有時(shí)欠及時(shí)；③急診科醫(yī)生對(duì)心電圖的判讀經(jīng)驗(yàn)參差不齊；④會(huì)診存在延遲；⑤簽字同意時(shí)間較長；⑥等待患者家屬、繳費(fèi)時(shí)存在延遲；⑦能行直接PCI的醫(yī)生較少；⑧轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間較長；⑨導(dǎo)管室有其他手術(shù)占臺(tái)。

1.3 優(yōu)化急性心肌梗死綠色通道方法

院長組織相關(guān)科室協(xié)商；隨病例附帶急性心肌梗死綠色通道流轉(zhuǎn)表并填寫，設(shè)立縮短DTB時(shí)間為質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)；對(duì)急性心肌梗死指南深入學(xué)習(xí)；胸痛高危患者優(yōu)先就診；10 min內(nèi)描記心電圖；若會(huì)診醫(yī)生無法及時(shí)會(huì)診，需安排替代會(huì)診的醫(yī)生；加強(qiáng)培訓(xùn)，增加急診介入醫(yī)生；在急診科備好阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛搶救用藥，診斷急性心肌梗死后盡早服用；綠色通道的患者醫(yī)護(hù)人員優(yōu)先運(yùn)送，優(yōu)先辦理繳費(fèi)、住院手續(xù)；無家屬陪同、未繳費(fèi)的患者，如需要行直接PCI，向總值班報(bào)備，可以先行搶救；優(yōu)先安排直接PCI手術(shù)；加強(qiáng)健康宣教，縮短談話簽字時(shí)間。

1.4 優(yōu)化后的急性心肌梗死綠色通道流程

患者就診，予心電圖檢查，請(qǐng)心血管內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，確診為STEMI。建立靜脈通路、術(shù)前準(zhǔn)備。由會(huì)診醫(yī)生激活直接PCI備班人員，同患者及其家屬談話簽字。由會(huì)診醫(yī)生送患者到導(dǎo)管室進(jìn)行介入治療，治療結(jié)束返回病房。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 綠色通道流轉(zhuǎn)表 記錄患者姓名、年齡、性別、心肌梗死部位、發(fā)病時(shí)間、到達(dá)急診時(shí)間、描記心電圖時(shí)間、簽字同意手術(shù)時(shí)間、到達(dá)導(dǎo)管室時(shí)間、穿刺成功進(jìn)穿刺鞘時(shí)間、球囊擴(kuò)張時(shí)間、心功能、血壓、心率、合并疾病情況、入院GRACE評(píng)分、住院日、住院總費(fèi)用、死亡情況、出院GRACE評(píng)分（全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)評(píng)分）、冠脈造影情況、藥物使用情況等。

1.5.2 基線特征 比較兩組DTB總時(shí)間及DTB各時(shí)間段。比較兩組平均住院日、平均住院總費(fèi)用、出院GRACE評(píng)分、院內(nèi)死亡情況、6個(gè)月死亡情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較

共有126例患者入選并納入實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析，其中，對(duì)照組61例，觀察組65例。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 優(yōu)化急性心肌梗死綠色通道的效應(yīng)分析

2.2.1 兩組DTB時(shí)間比較 優(yōu)化急性心肌梗死綠色通道后觀察組的DTB時(shí)間及DTB各時(shí)間段，包括入門到描心電圖時(shí)間、描心電圖到簽字時(shí)間、簽字到進(jìn)入導(dǎo)管室時(shí)間、進(jìn)導(dǎo)管室到進(jìn)穿刺鞘時(shí)間、進(jìn)穿刺鞘到球囊擴(kuò)張時(shí)間均明顯改善，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而且觀察組DTB時(shí)間<90 min的患者比例也顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）。見表2。

2.2.2 兩組平均住院日、平均住院總費(fèi)用、出院GRACE評(píng)分、死亡率比較 優(yōu)化急性心肌梗死綠色通道后觀察組的平均住院日、平均住院總費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組（P < 0.01），觀察組出院GRACE評(píng)分也低于對(duì)照組（P < 0.05）。對(duì)照組患者院內(nèi)死亡率為4.92%，觀察組患者住院期間無一例死亡，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。隨訪至6個(gè)月，觀察組死亡率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

急性STEMI是常見的急危重癥，要提高患者的生存率，及時(shí)救治是關(guān)鍵[13]。研究表明，發(fā)生急性心肌梗死后1～2 h是再灌注的“黃金時(shí)間”[14]。美國AHA/ACC 和中國STEMI診斷和治療指南均要求在急性心肌梗死患者到達(dá)醫(yī)院后90 min內(nèi)開始介入治療的第一次球囊擴(kuò)張[15-16]。2014年發(fā)布的ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南甚至要求DTB時(shí)間最好小于60 min[17]。許多研究證實(shí)，DTB時(shí)間延遲會(huì)明顯增加院內(nèi)死亡率及30 d內(nèi)的死亡率[17-19]。針對(duì)參加CADILLAC和HORIZONS-AMI試驗(yàn)的4548例患者的一項(xiàng)分析顯示，與DTB時(shí)間較長的患者相比，DTB時(shí)間短（≤90 min）的患者1年的死亡率顯著更低（4.3%比3.1%，HR= 0.72，95%CI 0.52～0.99）。亞組分析顯示對(duì)于早期就診的患者、高危的患者，縮短DTB時(shí)間獲益更大[17]。

急診綠色通道的各個(gè)環(huán)節(jié)上造成延遲均可能影響治療效果。在本研究中，優(yōu)化急性心肌梗死綠色通道后，DTB時(shí)間明顯縮短，DTB<90 min的達(dá)標(biāo)率明顯提高。DTB時(shí)間越短，梗死心肌的獲益越大，住院時(shí)間越短，住院費(fèi)用越少，死亡率越低。本研究探討了優(yōu)化急性心肌梗死綠色通道方法，而且驗(yàn)證了縮短DTB的重要性。

本研究中，住院期間觀察組無死亡患者，但與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。6個(gè)月后觀察組的死亡率較對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示死亡率的觀察需要大樣本、長期的隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)一步明確。

本研究通過GRACE評(píng)分計(jì)算器計(jì)算GRACE評(píng)分，對(duì)急性冠脈綜合征患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，預(yù)測患者的預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療策略的選擇。GRACE評(píng)分源自GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）研究。GRACE研究是一項(xiàng)國際、多中心、前瞻性急性冠脈事件的注冊(cè)研究[20]。用GRACE評(píng)分計(jì)算器評(píng)估患者預(yù)后，實(shí)用性強(qiáng)，簡便易操作，可靠性較強(qiáng)。

對(duì)于每一個(gè)開展PCI的中心，應(yīng)建立質(zhì)量控制體系[11]。本研究分析了原急性心肌梗死綠色通道的弊端，并進(jìn)行優(yōu)化，盡量控制可能引起延遲的因素，減少時(shí)間耽擱，醫(yī)院的重視及多部門的協(xié)作使得新流程更加通暢，縮短了DTB時(shí)間，改善患者預(yù)后，改善醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，是一個(gè)成功有效的舉措。

本研究具有局限性：①為觀察性研究，可能會(huì)有一定的統(tǒng)計(jì)偏倚；②樣本量較少；③為單中心回顧性研究，數(shù)據(jù)反映我院的臨床情況，和其他醫(yī)院相比可能存在差異。本研究中優(yōu)化綠色通道的方法在臨床的實(shí)用性如何，還有待更深入的研究和完善。

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（收稿日期：2016-09-25 本文編輯：程 銘）