吳雅芳++郭擁軍

[摘要] 目的 探討優(yōu)化急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）綠色通道對縮短入門-球囊（DTB）時間的影響，及對平均住院日、平均住院費用、死亡率、GRACE評分的影響。 方法 收集2014年1月～2015年12月就診于廈門大學附屬第一醫(yī)院經(jīng)急性心肌梗死綠色通道直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的STEMI患者共126例，其中，優(yōu)化急性心肌梗死綠色通道前收治的患者61例，為對照組；優(yōu)化急性心肌梗死綠色通道后收治的患者65例，為觀察組。比較兩組DTB時間、平均住院日、平均住院費用、GRACE評分、死亡情況。 結(jié)果 兩組患者基本情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。與對照組相比，觀察組DTB時間明顯縮短，平均住院日明顯縮短，平均住院費用顯著減少，出院GRACE評分明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組院內(nèi)死亡率有下降趨勢，但兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。隨訪至6個月，觀察組死亡率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 優(yōu)化急性心肌梗死綠色通道能顯著降低DTB時間，降低平均住院日、平均住院費用、出院時GRACE評分，降低死亡率。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死；綠色通道；入門-球囊時間

[中圖分類號] R542.22 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（b）-0074-04

Investigation of door-balloon time reduction based on optimized green channel for patients with ST-elevation myocardial infarction

WU Yafang GUO Yongjun▲

Department of Cardiology， the First Affiliated Hospital of Xiamen University The Institute of Cardiovascular Disease of Xiamen， Fujian Province， Xiamen 361003， China

[Abstract] Objective To assess the effect of optimized green channel for patients with acute ST-elevation myocardial infarction （STEMI） on reduction of door to balloon time， average hospital stay， in-hospital cost， mortality and influence on GRACE score. Methods 126 patients with STEMI underwent primary percutaneous coronary interention （PCI） though acute myocardial infarction green channel in the First Affiliated Hospital of Xiamen University from January 2014 to December 2015 were enrolled in this observational study. 61 patients admitted before the optimization of green channel were regarded as control group， while 65 patients admitted after the optimization of green channel were regarded as observation group. Median door to balloon time， average hospital stay， in-hospital cost， GRACE score at discharge， and mortality were compared between the two groups. Results There were no significant differences in the baseline characteristics between the two groups （P > 0.05）. Compared with control group， the observation group had notably shortened door to balloon time， obviously decreased average hospital stay， significantly lowered in-hospital cost， and greatly reduced GRACE score at discharge （P < 0.05）. There was a downward trend of mortality in observation group but no significant difference in the two groups （P > 0.05）. According to the 6-month follow-up result， it was observed that mortality in observation group was significantly lower than control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion Optimized green channel for patients with STEMI can significantly reduce door to balloon time， average hospital days， in-hospital cost， lower GRACE score at discharge and mortality at 6 months follow-up.

[Key words] Acute myocardial infarction； Green channel； Door to balloon time

急性心肌梗死是嚴重的臨床疾病[1-2]，及時有效開通梗死血管、恢復心肌有效灌注可減少心肌梗死面積[3]。直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）最佳治療方法[4-6]。急性心肌梗死的PCI綠色通道為搶救患者爭取更多的時間，從而爭取更好存活率和預后。但實際上許多綠色通道通而不暢，存在一些弊端[7-8]。美國心臟病協(xié)會（ACC/AHA）、歐洲心臟病學會（ESC）和中華醫(yī)學會心血管病學分會均建議盡早血運重建[9-11]。本研究通過觀察比較優(yōu)化急性心肌梗死綠色通道前后的入門-球囊（door to balloon，DTB）時間、平均住院日、平均住院費用、GRACE評分、死亡情況，評價優(yōu)化急性心肌梗死綠色通道的效應。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月～2015年12月廈門大學附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）經(jīng)綠色通道收治行PCI的STEMI患者126例；其中，2014年1～12月優(yōu)化急性心肌梗死綠色通道前收治的患者61例，作為對照組；2015年1～12月優(yōu)化急性心肌梗死綠色通道后收治的患者65例，作為觀察組。

1.1.1 入選標準 ①符合STEMI診斷標準[12]，且發(fā)病時間≤12 h；②患者及家屬同意直接PCI治療，并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 ①發(fā)病時間超過12 h；②非STEMI患者；③補救PCI的患者；④不同意行直接PCI的患者；⑤行直接PCI前患者死亡或簽字離院。

1.2 優(yōu)化前的急性心肌梗死綠色通道流程及存在的問題

1.2.1 優(yōu)化前的急性心肌梗死綠色通道流程 患者就診，予心電圖檢查，收心內(nèi)科或請心血管內(nèi)科醫(yī)生會診，確診為STEMI。建立靜脈通路、術(shù)前準備。主管醫(yī)生或會診醫(yī)生同患者及其家屬談話簽字。匯報科主任?？浦魅渭せ钪苯覲CI備班人員。備班人員到位后，由工人送患者到導管室進行介入治療，治療結(jié)束返回病房。

1.2.2 我院優(yōu)化前急性心肌梗死綠色通道存在的問題 ①胸痛患者未優(yōu)先就診；②心電圖描記有時欠及時；③急診科醫(yī)生對心電圖的判讀經(jīng)驗參差不齊；④會診存在延遲；⑤簽字同意時間較長；⑥等待患者家屬、繳費時存在延遲；⑦能行直接PCI的醫(yī)生較少；⑧轉(zhuǎn)運時間較長；⑨導管室有其他手術(shù)占臺。

1.3 優(yōu)化急性心肌梗死綠色通道方法

院長組織相關(guān)科室協(xié)商；隨病例附帶急性心肌梗死綠色通道流轉(zhuǎn)表并填寫，設(shè)立縮短DTB時間為質(zhì)量監(jiān)控指標，持續(xù)改進；對急性心肌梗死指南深入學習；胸痛高?；颊邇?yōu)先就診；10 min內(nèi)描記心電圖；若會診醫(yī)生無法及時會診，需安排替代會診的醫(yī)生；加強培訓，增加急診介入醫(yī)生；在急診科備好阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛搶救用藥，診斷急性心肌梗死后盡早服用；綠色通道的患者醫(yī)護人員優(yōu)先運送，優(yōu)先辦理繳費、住院手續(xù)；無家屬陪同、未繳費的患者，如需要行直接PCI，向總值班報備，可以先行搶救；優(yōu)先安排直接PCI手術(shù)；加強健康宣教，縮短談話簽字時間。

1.4 優(yōu)化后的急性心肌梗死綠色通道流程

患者就診，予心電圖檢查，請心血管內(nèi)科醫(yī)生會診，確診為STEMI。建立靜脈通路、術(shù)前準備。由會診醫(yī)生激活直接PCI備班人員，同患者及其家屬談話簽字。由會診醫(yī)生送患者到導管室進行介入治療，治療結(jié)束返回病房。

1.5 觀察指標

1.5.1 綠色通道流轉(zhuǎn)表 記錄患者姓名、年齡、性別、心肌梗死部位、發(fā)病時間、到達急診時間、描記心電圖時間、簽字同意手術(shù)時間、到達導管室時間、穿刺成功進穿刺鞘時間、球囊擴張時間、心功能、血壓、心率、合并疾病情況、入院GRACE評分、住院日、住院總費用、死亡情況、出院GRACE評分（全球急性冠狀動脈事件注冊評分）、冠脈造影情況、藥物使用情況等。

1.5.2 基線特征 比較兩組DTB總時間及DTB各時間段。比較兩組平均住院日、平均住院總費用、出院GRACE評分、院內(nèi)死亡情況、6個月死亡情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本資料比較

共有126例患者入選并納入實驗結(jié)果分析，其中，對照組61例，觀察組65例。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 優(yōu)化急性心肌梗死綠色通道的效應分析

2.2.1 兩組DTB時間比較 優(yōu)化急性心肌梗死綠色通道后觀察組的DTB時間及DTB各時間段，包括入門到描心電圖時間、描心電圖到簽字時間、簽字到進入導管室時間、進導管室到進穿刺鞘時間、進穿刺鞘到球囊擴張時間均明顯改善，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），而且觀察組DTB時間<90 min的患者比例也顯著高于對照組（P < 0.05）。見表2。

2.2.2 兩組平均住院日、平均住院總費用、出院GRACE評分、死亡率比較 優(yōu)化急性心肌梗死綠色通道后觀察組的平均住院日、平均住院總費用均顯著低于對照組（P < 0.01），觀察組出院GRACE評分也低于對照組（P < 0.05）。對照組患者院內(nèi)死亡率為4.92%，觀察組患者住院期間無一例死亡，但兩組差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。隨訪至6個月，觀察組死亡率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

急性STEMI是常見的急危重癥，要提高患者的生存率，及時救治是關(guān)鍵[13]。研究表明，發(fā)生急性心肌梗死后1～2 h是再灌注的“黃金時間”[14]。美國AHA/ACC 和中國STEMI診斷和治療指南均要求在急性心肌梗死患者到達醫(yī)院后90 min內(nèi)開始介入治療的第一次球囊擴張[15-16]。2014年發(fā)布的ESC/EACTS心肌血運重建指南甚至要求DTB時間最好小于60 min[17]。許多研究證實，DTB時間延遲會明顯增加院內(nèi)死亡率及30 d內(nèi)的死亡率[17-19]。針對參加CADILLAC和HORIZONS-AMI試驗的4548例患者的一項分析顯示，與DTB時間較長的患者相比，DTB時間短（≤90 min）的患者1年的死亡率顯著更低（4.3%比3.1%，HR= 0.72，95%CI 0.52～0.99）。亞組分析顯示對于早期就診的患者、高危的患者，縮短DTB時間獲益更大[17]。

急診綠色通道的各個環(huán)節(jié)上造成延遲均可能影響治療效果。在本研究中，優(yōu)化急性心肌梗死綠色通道后，DTB時間明顯縮短，DTB<90 min的達標率明顯提高。DTB時間越短，梗死心肌的獲益越大，住院時間越短，住院費用越少，死亡率越低。本研究探討了優(yōu)化急性心肌梗死綠色通道方法，而且驗證了縮短DTB的重要性。

本研究中，住院期間觀察組無死亡患者，但與對照組比較無統(tǒng)計學差異。6個月后觀察組的死亡率較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義。提示死亡率的觀察需要大樣本、長期的隨訪數(shù)據(jù)進一步明確。

本研究通過GRACE評分計算器計算GRACE評分，對急性冠脈綜合征患者進行危險分層，預測患者的預后，指導臨床治療策略的選擇。GRACE評分源自GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）研究。GRACE研究是一項國際、多中心、前瞻性急性冠脈事件的注冊研究[20]。用GRACE評分計算器評估患者預后，實用性強，簡便易操作，可靠性較強。

對于每一個開展PCI的中心，應建立質(zhì)量控制體系[11]。本研究分析了原急性心肌梗死綠色通道的弊端，并進行優(yōu)化，盡量控制可能引起延遲的因素，減少時間耽擱，醫(yī)院的重視及多部門的協(xié)作使得新流程更加通暢，縮短了DTB時間，改善患者預后，改善醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，是一個成功有效的舉措。

本研究具有局限性：①為觀察性研究，可能會有一定的統(tǒng)計偏倚；②樣本量較少；③為單中心回顧性研究，數(shù)據(jù)反映我院的臨床情況，和其他醫(yī)院相比可能存在差異。本研究中優(yōu)化綠色通道的方法在臨床的實用性如何，還有待更深入的研究和完善。

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（收稿日期：2016-09-25 本文編輯：程 銘）