覃林基

（廣西柳州市融水縣人民醫(yī)院，廣西 柳州 545300）

聯(lián)用不同劑量的氯胺酮與舒芬太尼對行腹部手術(shù)后的患者實(shí)施PCIA的研究進(jìn)展

覃林基

（廣西柳州市融水縣人民醫(yī)院，廣西 柳州 545300）

目前，臨床上常采用靜脈自控鎮(zhèn)痛技術(shù)（PCIA技術(shù)）對進(jìn)行手術(shù)后的患者實(shí)施鎮(zhèn)痛。相關(guān)的研究表明，對手術(shù)后的患者進(jìn)行PCIA時，單獨(dú)采用一種鎮(zhèn)痛藥物存在用藥量大、效果差及不良反應(yīng)多等問題。故聯(lián)用幾種藥物對手術(shù)后的患者進(jìn)行PCIA已成為一種新的醫(yī)療趨勢。在本次研究中，筆者主要研究了聯(lián)用不同劑量的氯胺酮與舒芬太尼對進(jìn)行腹部手術(shù)后的患者實(shí)施PCIA的進(jìn)展，旨在為臨床上用這兩種藥物對進(jìn)行腹部手術(shù)后的患者實(shí)施PCIA提供參考和借鑒。

不同劑量；氯胺酮；舒芬太尼；腹部手術(shù)；PCIA；進(jìn)展

腹部手術(shù)是臨床上常見的外科手術(shù)之一。相關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，近年來，在我國接受腹部手術(shù)的患者越來越多。進(jìn)行腹部手術(shù)會對患者的身體造成一定的損傷，易使其在術(shù)后出現(xiàn)疼痛的癥狀[1]。因此，臨床上應(yīng)選擇一種有效的方法對進(jìn)行腹部手術(shù)后的患者實(shí)施鎮(zhèn)痛，以促進(jìn)其傷口愈合，提高其生活質(zhì)量[2]。臨床研究表明，對進(jìn)行腹部手術(shù)后的患者實(shí)施PCIA的效果較好，能有效地緩解其術(shù)后疼痛。目前，臨床上常聯(lián)用氯胺酮與舒芬太尼對進(jìn)行腹部手術(shù)后的患者實(shí)施PCIA[3]。但臨床實(shí)踐證實(shí)，用不同劑量的氯胺酮與舒芬太尼對進(jìn)行腹部手術(shù)后的患者實(shí)施PCIA所取得的效果也不相同。在本次研究中，筆者主要探討聯(lián)用不同劑量的氯胺酮與舒芬太尼對進(jìn)行腹部手術(shù)后的患者實(shí)施PCIA的進(jìn)展。

1 氯胺酮與舒芬太尼的基本藥理作用

1.1 氯胺酮的基本藥理作用

氯胺酮又叫開他敏或開泰敏，是臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥。該藥主要用于無需進(jìn)行肌松的一般診斷、檢查或簡單的手術(shù)。另外，該藥也可用作某些麻醉藥（如氧化亞氮）的輔助藥物。氯胺酮具有較強(qiáng)的親脂性，經(jīng)靜脈注射后，能夠很快地作用于患者的中樞神經(jīng)。通常情況下，患者在靜脈注射氯胺酮30 s內(nèi)其意識就會消失，且藥效可維持10～20 min。該藥在進(jìn)入患者的體內(nèi)后，會使其心率、血壓、周圍血管的阻力、肺動脈壓及肺血管的阻力增高，導(dǎo)致其心臟冠狀動脈的血流量上升、心肌的耗氧量增多[4-5]。在用藥量小的情況下，氯胺酮對患者呼吸的影響較小。在用藥量大或給藥速度快的情況下，該藥可對患者的呼吸產(chǎn)生抑制作用，嚴(yán)重時甚至?xí)?dǎo)致其發(fā)生呼吸暫停。此外，陳歡[6]等研究指出，氯胺酮可誘導(dǎo)患者體內(nèi)的PC-12細(xì)胞加速凋亡。該學(xué)者認(rèn)為，氯胺酮損傷PC-12細(xì)胞的機(jī)制主要是該藥可使內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激蛋白的表達(dá)水平增高，從而導(dǎo)致 PC-12細(xì)胞的存活率降低。

1.2 舒芬太尼的基本藥理作用

舒芬太尼（sufentanil）是芬太尼的衍生物，屬于苯基哌啶類藥物。該藥的脂溶性較高，其親脂性是芬太尼的2倍以上。該藥極易透過患者的血腦屏障，并在其腦內(nèi)達(dá)到有效的血藥濃度。另外，雖然舒芬太尼的半衰期較芬太尼短，但由于其與受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，因此可發(fā)揮出更加強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，且藥效持續(xù)的時間更長。傅麗英[7]等分別使用芬太尼和舒芬太尼對兩組接受婦科腹腔鏡手術(shù)的患者進(jìn)行全身麻醉，結(jié)果顯示，芬太尼的鎮(zhèn)痛作用僅相當(dāng)于舒芬太尼的1/5左右，且舒芬太尼在藥效持續(xù)的時間等方面也較芬太尼更有優(yōu)勢（藥效持續(xù)的時間約是芬太尼的2倍）。另外，該學(xué)者還指出，用舒芬太尼進(jìn)行全麻的患者其在蘇醒期出現(xiàn)躁動的幾率顯著低于用芬太尼進(jìn)行全麻的患者，且這兩組患者在術(shù)后蘇醒的時間和拔管的時間等方面相比無明顯的差異。舒芬太尼的半衰期約為33.9 min，且其在患者的機(jī)體內(nèi)無明顯的蓄積現(xiàn)象。該藥經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化后所形成的代謝物可由尿和膽汁排出，對患者機(jī)體的影響較少[8-9]。由于舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)、藥效持續(xù)的時間較長，因此臨床上常使用該藥對進(jìn)行手術(shù)的患者實(shí)施全身麻醉或局部麻醉。在不良反應(yīng)方面，舒芬太尼可導(dǎo)致患者的呼吸頻率減慢。當(dāng)舒芬太尼使用的劑量過大時，就會導(dǎo)致患者的潮氣量減少，有時甚至可使其發(fā)生呼吸抑制。另外，該藥對心血管的抑制作用類似于芬太尼，可使患者出現(xiàn)心率減慢的癥狀。但舒芬太尼的穩(wěn)定性較芬太尼好，不易使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

2 術(shù)后疼痛所引起的機(jī)體變化及進(jìn)行PCIA的優(yōu)缺點(diǎn)

2.1 術(shù)后疼痛所引起的機(jī)體變化

術(shù)后疼痛在一定程度上限制了患者的正常活動，如下床、翻身等。術(shù)后疼痛對患者機(jī)體的影響主要體現(xiàn)在以下幾個方面：其一，疼痛會延緩患者胃腸功能的恢復(fù)，延長其禁食的時間，從而影響其傷口的愈合，并能增加其發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。其二，疼痛會對患者的正?；顒赢a(chǎn)生限制，影響其膀胱功能的恢復(fù)，從而會延長其留置導(dǎo)尿管的時間并增加其發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。其三，疼痛會使患者的肺功能下降、血液流動學(xué)發(fā)生異常，從而易導(dǎo)致其發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（如肺部感染等），進(jìn)而增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其四，疼痛會使患者產(chǎn)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致其體內(nèi)腎上腺素的含量增加、血糖異常升高及免疫力下降，從而會增加其發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，影響其預(yù)后[10-11]。張會東[12]等研究認(rèn)為，疼痛的產(chǎn)生和疼痛的程度受手術(shù)創(chuàng)傷、疾病性質(zhì)、軀體刺激、個體心理素質(zhì)及個體耐受程度等多種因素的影響，患者個體間存在著較大的差異，因而在為患者選用鎮(zhèn)痛方案時應(yīng)結(jié)合其具體的情況而定。另外，有學(xué)者指出，對患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療不僅能減輕其身體上的痛苦，同時還能調(diào)節(jié)其體內(nèi)的激素水平，從而促使其早日康復(fù)。

2.2 術(shù)后對患者進(jìn)行PCIA的優(yōu)缺點(diǎn)

靜脈自控鎮(zhèn)痛技術(shù)（PICA技術(shù)）是指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的疼痛程度和身體情況，預(yù)先設(shè)置鎮(zhèn)痛藥物的劑量，再交由患者“自我管理”的一種鎮(zhèn)痛方法。近年來，隨著患者自控鎮(zhèn)痛意識的不斷增強(qiáng)以及自動注射泵技術(shù)的日益成熟，PICA技術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，且取得了良好的效果。PICA技術(shù)主要有以下幾種給藥模式：1）單純的PICA模式。完全由患者自己控制，疼痛時按壓鎮(zhèn)痛泵的控制裝置，進(jìn)行一次性鎮(zhèn)痛。2）背景輸注+單次劑量模式。在連續(xù)輸注一定量鎮(zhèn)痛藥物的基礎(chǔ)上，于疼痛嚴(yán)重時按壓鎮(zhèn)痛泵的控制裝置，進(jìn)行一次性鎮(zhèn)痛。3）負(fù)荷量+背景輸注+單次劑量模式。疼痛時首先使用負(fù)荷量的藥物進(jìn)行快速鎮(zhèn)痛，之后再連續(xù)輸注一定量的藥物，并于疼痛嚴(yán)重時按壓鎮(zhèn)痛泵的控制裝置，進(jìn)行一次性鎮(zhèn)痛。PICA技術(shù)主要有以下幾個優(yōu)點(diǎn)：1）患者的血藥濃度始終處于平穩(wěn)且相對較低的狀態(tài)，能有效地避免過度鎮(zhèn)痛給患者帶來的副作用。2）鎮(zhèn)痛效果好，且能做到按需給藥。3）能減少患者在出現(xiàn)疼痛時等待醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理的時間。4）能減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)。5）能提高患者及其家屬對治護(hù)的滿意度。PICA技術(shù)主要有以下兩個缺點(diǎn)：1）老年患者在使用此方法進(jìn)行鎮(zhèn)痛時，由于掌握不好鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，易出現(xiàn)嗜睡、頭痛等不良反應(yīng)。2）自控鎮(zhèn)痛泵一旦發(fā)生故障，就會影響患者的鎮(zhèn)痛效果。朱淑萍等[14]對進(jìn)行腹部手術(shù)后的120例患者實(shí)施PICA，結(jié)果顯示，PICA技術(shù)具有鎮(zhèn)痛效果理想、可按需給藥及患者的不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，有利于患者胃腸功能的恢復(fù)。

3 聯(lián)用不同劑量的氯胺酮與舒芬太尼對進(jìn)行腹部手術(shù)后的患者實(shí)施PCIA的效果

氯胺酮與舒芬太尼均是臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物。但臨床上單獨(dú)使用氯胺酮或舒芬太尼對行腹部手術(shù)后的患者實(shí)施PCIA的效果欠佳，且存在用藥量過大的情況，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種不良反應(yīng)[15-16]。有學(xué)者單獨(dú)使用舒芬太尼對120例接受腹部手術(shù)后的患者進(jìn)行PCIA，結(jié)果顯示，舒芬太尼具有一定的鎮(zhèn)痛作用，但效果一般。另外，大劑量使用舒芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛的效果并不理想，且患者不良反應(yīng)的發(fā)生率與其用藥量呈正相關(guān)[17-19]。另外，有學(xué)者單獨(dú)使用氯胺酮對行腹部手術(shù)后的患者實(shí)施PCIA，結(jié)果顯示，氯胺酮可起到一定程度的鎮(zhèn)痛作用，但達(dá)不到患者滿意的效果。因此，現(xiàn)階段臨床上主要聯(lián)用氯胺酮與舒芬太尼對進(jìn)行腹部手術(shù)后的患者實(shí)施PCIA。但隨著氯胺酮與舒芬太尼在術(shù)后PCIA中的廣泛應(yīng)用，越來越多的學(xué)者都認(rèn)識到聯(lián)用不同劑量的氯胺酮與舒芬太尼對進(jìn)行腹部手術(shù)后的患者實(shí)施PCIA可取得不同的效果。仲吉英等[20]用不同劑量的氯胺酮與舒芬太尼對120例進(jìn)行腹部手術(shù)后的患者實(shí)施PCIA，根據(jù)氯胺酮與舒芬太尼使用劑量的不同，將這120例患者分為四組，比較其術(shù)后24 h和48 h的VAS評分、鎮(zhèn)靜評分及發(fā)生不良反應(yīng)的情況。研究結(jié)果顯示，聯(lián)用2μg·kg_1的舒芬太尼與4 mg·kg_1的氯胺酮對患者進(jìn)行PCIA的效果最好，其術(shù)后24 h和48 h的VAS評分最低、鎮(zhèn)靜評分最高、不良反應(yīng)的發(fā)生率最低。由此可見，聯(lián)用不同劑量的氯胺酮與舒芬太尼對進(jìn)行腹部手術(shù)后的患者實(shí)施PCIA可取得不同的效果。另外，臨床實(shí)踐證實(shí)，進(jìn)行腹部手術(shù)后對不同患者進(jìn)行PCIA時使用氯胺酮與舒芬太尼的劑量應(yīng)根據(jù)其具體的情況而定[21]。

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