王海波，姜書傳

（皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院泌尿外科，安徽 蕪湖 241000）

對25例輸尿管上段結(jié)石患者施行后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的效果觀察

王海波，姜書傳*

（皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院泌尿外科，安徽 蕪湖 241000）

目的：探討后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果。方法：將2014年8月至2016年6月皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院泌尿外科收治的25例輸尿管上段結(jié)石患者作為研究對象。對這些患者施行后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，并分析其手術(shù)效果。結(jié)果：對這25例患者進(jìn)行手術(shù)治療均獲成功，其輸尿管結(jié)石均一次性取凈，均未中轉(zhuǎn)開放式手術(shù)。這些患者平均的手術(shù)時(shí)間為（122±48）min，其平均術(shù)中的出血量為（42±10)ml。在這些患者中，有2例患者因發(fā)生漏尿而在術(shù)后留置腹膜后引流管13～15d，其余患者均在術(shù)后4～10d拔除引流管，在術(shù)后4～6周經(jīng)膀胱鏡拔出雙J 管。這些患者平均術(shù)后住院的時(shí)間為(9.1±2.9)d。在術(shù)后對這些患者隨訪1～6 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)其腰痛、發(fā)熱等癥狀完全緩解，經(jīng)B 超檢查顯示其腎積水好轉(zhuǎn)或消失，未出現(xiàn)輸尿管狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)的情況。結(jié)論：對輸尿管上段結(jié)石患者施行后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)可取得理想的效果。

后腹腔鏡；輸尿管上段結(jié)石

我國居民泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)病率為1%～5%。我國南方居民此類疾病的發(fā)病率高達(dá)5%～10%。我國每年新發(fā)的泌尿系統(tǒng)結(jié)石病例約為（150～200）/10萬，其中約四分之一的患者需進(jìn)行住院治療[1]。目前，腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)已成為治療輸尿管中下段結(jié)石的重要方法。在治療輸尿管上段結(jié)石時(shí)可采用體外沖擊波碎石法、輸尿管鏡碎石法或經(jīng)皮腎鏡取石法。若對輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行上述治療失敗，或其存在結(jié)石的體積較大、結(jié)石的質(zhì)地較硬、輸尿管扭曲、長時(shí)間結(jié)石嵌頓、增生的肉芽組織包裹結(jié)石等情況，仍需對其進(jìn)行開放式手術(shù)治療。近年來，經(jīng)腹膜后入路的后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)因具有創(chuàng)傷性小、切口相對美觀、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，已逐步代替?zhèn)鹘y(tǒng)開放手術(shù)，成為治療輸尿管上段結(jié)石的重要方法。2014年8月至2016年2月，我院對25例輸尿管上段結(jié)石患者施行后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)，取得了令人滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究中的患者均為2014年8月至2016年6月皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院泌尿外科收治的25例輸尿管上段結(jié)石患者。 在這些患者中，有男19例、女6例，有左側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者12例、右側(cè)輸尿管上段結(jié)石患者13例；其年齡為31～69歲，平均年齡為53.05歲；其病程為1天～24個(gè)月。這些患者在術(shù)前均經(jīng)泌尿系統(tǒng)B超檢查、腹部平片( KUB)檢查 、靜脈腎盂造影(IVP)檢查 、CT檢查等被確診患有輸尿管上段結(jié)石，其結(jié)石的直徑為0.8～2.0 cm，平均直徑為（1.4±0.4）cm。這些患者患側(cè)的腎臟及輸尿管均有不同程度的積水，其中發(fā)生輕度腎臟及輸尿管積水的有3例，發(fā)生中度腎臟及輸尿管積水的有15例，發(fā)生重度腎臟及輸尿管積水的有7例。在這些患者中，有5例患者采用體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療無效，有1例患者存在對側(cè)腎臟萎縮無功能且發(fā)生腎功能不全的情況。這些患者的納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）其結(jié)石發(fā)生于L4橫突以上的輸尿管。2）其結(jié)石的體積較大，發(fā)生嵌頓的時(shí)間較長，引起的腎臟及輸尿管積水較重。3）其結(jié)石的質(zhì)地較硬，邊緣不光整，若采用體外沖擊波碎石術(shù)進(jìn)行治療很可能效果不佳。

1.2 手術(shù)方法

對本組患者施行后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，手術(shù)方法是：進(jìn)行氣管插管和全身麻醉，在麻醉成功后為其留置導(dǎo)尿管并將導(dǎo)尿管夾閉。使患者取完全健側(cè)臥位，使其背部靠近手術(shù)床沿，升高其腰橋。在患者腋中線與髂前上嵴的交點(diǎn)上兩橫指處切開皮膚，做一個(gè)長2.0 cm的切口（以能伸入示指為宜），用長彎血管鉗鈍性分離切口處的肌層和腰背筋膜，由后向前分離腹膜后腔，將腹膜向腹側(cè)推開。將用乳膠手套制成的球囊置入腹膜后腔，充氣600～800 ml，使球囊維持?jǐn)U張狀態(tài)3～5分鐘。在此切口中置入10 mm的Trocar，并用絲線縫合孔內(nèi)的肌層，以防漏氣。在Trocar中置入30°觀察鏡。在腋后線第12肋下、腋前線肋緣下分別置入12 mm的Trocar。采用標(biāo)準(zhǔn)的三孔法進(jìn)行手術(shù)操作?；颊呷趔w型肥胖、病灶暴露困難或置入雙J管困難，可在其腋中線肋緣下多做一個(gè)5 mm的Trocar。在進(jìn)入腹膜后腔后，先剔除腹膜外脂肪，辨認(rèn)出腎周筋膜、腹膜反折及腰肌。切開腎周筋膜，在腎下極的水平、腰肌的前方找到輸尿管。以輕柔的動(dòng)作游離存在結(jié)石的輸尿管，一直游離至其結(jié)石段。用抓鉗固定結(jié)石近端的輸尿管，用腔內(nèi)切開刀或針狀電凝鉤切開輸尿管的管壁，將輸尿管略扭曲（使結(jié)石易被取出），并用膽囊取石鉗將結(jié)石取出，以免結(jié)石在移位后難以尋找?；颊呷艉喜⒂休斈蚬芟⑷?，將其輸尿管息肉切除并進(jìn)行病理檢查。在患者遠(yuǎn)端的輸尿管置入輸尿管導(dǎo)管。在確認(rèn)導(dǎo)管通暢后，從輸尿管的切口內(nèi)置入雙J管，用4-0可吸收線間斷縫合輸尿管的肌層及黏膜。用生理鹽水沖洗切口，在確認(rèn)無出血后在切口內(nèi)留置乳膠引流管，退鏡，縫合各小切口。

2 結(jié)果

對這25例患者進(jìn)行手術(shù)治療均獲成功，其輸尿管結(jié)石均一次性取凈，均未中轉(zhuǎn)開放式手術(shù)。這些患者手術(shù)的時(shí)間為55～300 min，平均手術(shù)時(shí)間為（122±48）min；其術(shù)中的出血量為25～60 ml，平均術(shù)中的出血量為（42±10) ml。在這些患者中，有2例患者因發(fā)生漏尿而在術(shù)后長時(shí)間（13～15d ）留置腹膜后引流管，其余患者均在術(shù)后4～10 d拔除引流管，在術(shù)后4～6周經(jīng)膀胱鏡拔出雙J 管。這些患者術(shù)后住院的時(shí)間為7～18 d，平均術(shù)后住院的時(shí)間為(9.1±2.9) d。在術(shù)后對這些患者隨訪1～6 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)其腰痛、發(fā)熱等癥狀完全緩解，經(jīng)B超檢查顯示其腎積水好轉(zhuǎn)或消失，未出現(xiàn)輸尿管狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)的情況。

3 討論

目前，臨床上治療輸尿管上段結(jié)石的方法主要為施行體外震波碎石術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)不是治療此病的首選術(shù)式。國內(nèi)的學(xué)者認(rèn)為，對輸尿管上段結(jié)石患者施行腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)的適應(yīng)證是：1）對患者施行體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)或經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)無效。2）患者存在輸尿管內(nèi)結(jié)石的體積較大、質(zhì)地較硬、發(fā)生嵌頓的時(shí)間較長、結(jié)石被炎性息肉包裹、遠(yuǎn)端輸尿管發(fā)生扭曲、狹窄、輸尿管鏡不能到達(dá)結(jié)石所在部位等情況，不適合接受體外沖擊波碎石術(shù)或輸尿管鏡取石術(shù)。3）患者合并有嚴(yán)重的腎盂輸尿管狹窄或閉鎖、腎盂輸尿管腫瘤等病變，需進(jìn)行手術(shù)治療[2]。在本次研究中，我們所選患者的病情符合上述的手術(shù)適應(yīng)癥。腹腔鏡取石術(shù)的入路主要為經(jīng)腹腔入路和經(jīng)腹膜后入路。在經(jīng)腹腔入路施行腹腔鏡取石術(shù)時(shí)進(jìn)行手術(shù)操作的空間較大，但對患者呼吸系統(tǒng)、腹腔器官的干擾較大，在術(shù)后其腸道功能恢復(fù)較慢，若導(dǎo)致尿瘺會明顯加重其病情[3]。經(jīng)腹膜后入路施行腹腔鏡取石術(shù)（后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)）具有以下的優(yōu)點(diǎn)：1）術(shù)中患者的體位、進(jìn)行手術(shù)操作的步驟與傳統(tǒng)開放式手術(shù)接近，易于讓初學(xué)者學(xué)習(xí)。2）腹膜后腔的器官較少，解剖結(jié)構(gòu)較簡單,易進(jìn)行手術(shù)操作。3）不會損害腹腔內(nèi)器官，不會使腹腔受到尿液的污染，不易導(dǎo)致術(shù)后腹腔感染及組織粘連。4）在術(shù)后患者腸道功能的恢復(fù)較快。臨床實(shí)踐證實(shí)，在采用經(jīng)腹膜后入路的后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療L4椎體橫突以下的輸尿管中上段結(jié)石時(shí)，操作比較費(fèi)力。因此，我們一般僅在治療L4椎體橫突以上的輸尿管上段結(jié)石時(shí)采用該術(shù)式。

在本次研究中，我們總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)和體會是：1）施術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格掌握對患者進(jìn)行腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的手術(shù)指征。2）在手術(shù)當(dāng)天應(yīng)對患者進(jìn)行尿路平片檢查，了解其結(jié)石有無移位，以利于在術(shù)中準(zhǔn)確地判斷結(jié)石的位置。3）在術(shù)中，應(yīng)在腋中線髂嵴上兩橫指處做第一個(gè)切口，然后進(jìn)行置入Trocar等后續(xù)的操作，以減少對腹膜的損傷。4）在術(shù)中，我們在第一個(gè)手術(shù)切口中置入Trocar和球囊并對球囊進(jìn)行充氣后，應(yīng)使用絲線縫合切口內(nèi)的肌層（不縫合皮膚層），以免因氣體從切口中漏出而引起皮下氣腫。5）在術(shù)中，找尋輸尿管是操作的難點(diǎn)之一。因此，施術(shù)者一定要在腹膜后腔建立較大的操作空間，清晰地辨識腹膜反折、腎下極、腰肌等重要的解剖標(biāo)志。在游離結(jié)石段輸尿管時(shí)，要從輸尿管的近端向其遠(yuǎn)端進(jìn)行分離操作，動(dòng)作要輕柔，以免結(jié)石移位到腎臟內(nèi)，導(dǎo)致手術(shù)失敗。6）在輸尿管中放置雙J管和縫合切口也是該手術(shù)的操作難點(diǎn)。在輸尿管中放置雙J管的方法較多。我們一般采用膽道鉗或吸引器桿將導(dǎo)絲從輸尿管的切口置入到膀胱中，然后用推桿將雙J管推向輸尿管的遠(yuǎn)端，直至其進(jìn)入膀胱內(nèi)。當(dāng)雙J管的末端距離切口0.5～1 cm時(shí)，用分離鉗夾住雙J管的末端并調(diào)整好方向，然后退出導(dǎo)絲，用分離鉗將雙J管的末端放入輸尿管切口的近端，最后調(diào)整雙J管的位置。在術(shù)后為患者復(fù)查KUB，若確認(rèn)雙J管放置到位且無在輸尿管內(nèi)扭曲等情況，我們一般用4-0號可吸收線間斷縫合輸尿管切口（縫線的長度為10～15 cm，縫線過長易在患者的體內(nèi)發(fā)生纏繞，影響打結(jié)），一般間斷縫合2～3針即可，無需進(jìn)行致密縫合，以免影響切口處的血供[4]。

在本次研究中，有2例患者在術(shù)后發(fā)生尿漏，在進(jìn)行徹底引流、加強(qiáng)營養(yǎng)支持等治療后其病情痊愈。我們認(rèn)為，對本組患者施行后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)導(dǎo)致其發(fā)生尿漏的原因主要有以下幾種：1）在術(shù)中使用電針進(jìn)行操作，損傷其輸尿管管壁的血供，導(dǎo)致切口愈合欠佳。2）施術(shù)者在腔鏡下進(jìn)行縫合的技術(shù)欠佳，導(dǎo)致切口縫合間距偏寬或?qū)陷^松。針對上述情況，此后我們在為患者施行該手術(shù)時(shí)改用輸尿管內(nèi)切開刀進(jìn)行操作，并通過培訓(xùn)提高施術(shù)者的縫合技巧，顯著減少了患者術(shù)后尿漏的發(fā)生率。在本次研究中，我們在術(shù)后一般為患者留置導(dǎo)尿管7天以上（以進(jìn)行徹底引流），并在拔除引流管1～2 天內(nèi)為其拔除導(dǎo)尿管。臨床實(shí)踐證實(shí)，留置導(dǎo)尿管可明顯減輕術(shù)后患者輸尿管、膀胱內(nèi)的壓力，減少其因膀胱輸尿管反流所致漏尿的發(fā)生率。這是本研究中25例患者手術(shù)的時(shí)間和術(shù)后住院的時(shí)間偏長的原因。在腹腔鏡下進(jìn)行輸尿管切口縫合較難，我們建議初學(xué)者可先在腔鏡模擬器上進(jìn)行反復(fù)的訓(xùn)練，熟練掌握切口吻合技術(shù)，以便為施行腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)奠定良好的技術(shù)基礎(chǔ)[5]。我們相信，隨著我院醫(yī)師施行后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)例數(shù)的增多及手術(shù)技巧的提高，受術(shù)者手術(shù)的時(shí)間及術(shù)后住院的時(shí)間會逐漸縮短。我們認(rèn)為，后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)在治療輸尿管上段結(jié)石方面具有結(jié)石清除率高、并發(fā)癥的發(fā)生率低、患者術(shù)后發(fā)生疼痛的程度輕、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。該手術(shù)在治療嵌頓時(shí)間較長、合并感染、進(jìn)行腔內(nèi)介入治療效果欠佳、單一較大的輸尿管上段結(jié)石方面具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，可代替開放式手術(shù)。

總之，為輸尿管上段結(jié)石患者施行后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)可取得理想的效果。

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Effect of Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for treatment of Upper Ureteric Calculi in 25 cases

Wang Haibo Jiang Shuchuan
(Department of Urology in Yijishan Hospital of Wannan Medical College, Wuhu, 241000)

Objective : To evaluate effect of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for the treatment of upper ureteric calculi. Method：Select from Department of Urology in Yijishan Hospital of Wannan Medical College from April 2013 to April 2014

for upper ureteric calculi in 25 cases for research object. Treat these patients with retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy and observe curative effect after operation. Results: Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy was performed successfully on all 19 patients，all the stones were removed completely.The operation time was (55～300)min, mean (122±48 )min; the blood loss during operation was(25～60 ml)ml, mean (42±10)min. The drainage tube replacement time was 4～10 days except 2 patients, the 2 patients replaced drainage tube in 13～15 days after operation and replaced double-J catheters in 4～6 weeks after operation. The post-operative hospital stay was7～18 days, mean(9.1±2.9)days. In 1～6 months follow up time to the patients after operation, we found the symptoms of low back pain, fever were eased. Ultrasonic scanning showed hydronephrosis of patients were reduc ed or disappeared, no calculus recurrence and ureteral stricture occurred. Conclusion Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy for the treatment of upper ureteric calculi is significantly effective.

retroperitoneal laparoscope; upper ureteric calculi

R693+.4

B

2095-7629-（2017）10-0045-03

王海波，1980年2月出生，男，36歲，主治醫(yī)師。

*通訊作者：姜書傳，男，泌尿外科科主任，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師