紀 濤，寇爾文，周立寧，魯 娟

某軍醫(yī)大學臨床醫(yī)學生本科實習教學管理分析

紀 濤*，寇爾文，周立寧，魯 娟

（上海市楊浦區(qū)翔殷路800號第二軍醫(yī)大學，上海 200433）

目的 某軍醫(yī)大學為對目前臨床實習教學管理進行摸底并出臺改進策略。方法 從學員自身因素、行政管理、教學管理等方面設(shè)置問題進行問卷調(diào)查，從實習生的角度客觀全面的了解到影響學員實習質(zhì)量的各種因素。結(jié)果 通過調(diào)查問卷對其24所實習醫(yī)學院492名臨床專業(yè)實習生在教學管理上的意見、建議，并實習規(guī)范化管理完善實習輪轉(zhuǎn)整體設(shè)計等問題進行了探討。

臨床醫(yī)學院；實習教學管理；調(diào)查問卷

臨床實習是每一位醫(yī)學工作者的必經(jīng)之路，其效果和質(zhì)量為醫(yī)療生涯的起步奠定基礎(chǔ)，為對目前臨床實習教學管理進行摸底并出臺改進策略，2016年10月，某軍醫(yī)大學對分布于全國24 個實習醫(yī)院進行了臨床實習督導(dǎo)調(diào)查，并通過調(diào)查問卷的形式，從管理對象醫(yī)學實習生的角度對臨床教學管理進行摸底和意見收集，以起到對完善臨床實習管理提供進一步依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

某軍醫(yī)大學全部24 個臨床實習醫(yī)學院492 名臨床醫(yī)學五年制醫(yī)學專業(yè)實習生。

1.2 研究內(nèi)容與方法

采取問卷調(diào)查的方式，問題從學員自身管理、醫(yī)院實習教學管理、行政管理三個方面進行設(shè)計。

1.3 數(shù)據(jù)處理

應(yīng)用Excel 2015軟件建立數(shù)據(jù)庫進行統(tǒng)計并利用SPSS20.0軟件描述性分析。

2 結(jié)果

在這一部分，我們對學員在實習中迫切需要提高能力、動力不足原因等問題進行了問卷調(diào)查。

2.1 學員自身因素對實習的影響

2.1.1 認清自己的專業(yè)，消除負面影響

在專業(yè)認同方面，根據(jù)問卷調(diào)查，進入臨床實習后，82%的學員認為自己通過臨床實踐更加堅定了自己的專業(yè)選擇，28%的則認為自己通過實習，反而覺得自己的專業(yè)選擇不正確。在一定程度上，臨床實習對實習醫(yī)生的職業(yè)謀劃起到了負面影響，需要從中探究原因。

2.1.2 在能力提升需求方面

在我們列出的需要提高的溝通能力、動手能力、協(xié)調(diào)能力、臨床思維等四個方面的能力中，超過60%的參與者認為需要提高臨床思維能力和動手能力，53%的學員認為自己需要提高自己的溝通能力，47%的認為是協(xié)調(diào)能力，可見學員普遍認為應(yīng)當在臨床實習中多動手、多思考。與之對應(yīng)，在臨床實習期間最大的收獲方面，67%的學員覺得自己在實習期間學到了很多臨床技巧，62%是學會了處理醫(yī)患關(guān)系，60%是掌握了臨床思維能力，45%是學會了和同事和睦相處，48%收到患者信任和夸獎。能力提升方面；說明學生在自我水平認知及實習收獲評價方面，基本一致，也就意味著，學員還需要更多的機會提高臨床思維、動手能力、溝通能力和協(xié)調(diào)能力。

2.1.3 在實習動力方面

學員實習動力不足占前五位的有：個人功底差、努力不見效（28%），擺脫不了實習生身份，得不到院方重視和患方信任（28%），考研占用時間過多（26%），對專業(yè)不感興趣（21%），另外有20%歸咎實習動力不足的原因是感覺實習成績的好壞與未來就業(yè)前景無關(guān)（實習在整個學生考核體系中所占分量不大），另有極少數(shù)人講動力不足歸咎于帶教素質(zhì)和教學方法、醫(yī)院教學、住宿條件及學風、考核方式等問題。

2.2 實習行政管理對學員實習教學的影響

在這一部分，我們對學員實習管理單位的管理是否嚴格及對實習的影響進行了調(diào)查。實習期間實習管理由學校學員隊和醫(yī)院行政管理組成。在我們的調(diào)查研究中，80.3%的學員認為學員隊在實習期間管理較為嚴格且措施得力，9%的人則認為學員隊的管理不太嚴格，7.5%的甚至覺得學員隊的管理方法和措施不得力。而對于學員隊對實習學員進行管理的影響方面，64%的人認為對實習質(zhì)量有著不可忽視影響，25%的人認為影響不太明顯。如何通過實習行政管理為提高實習教學質(zhì)量服務(wù)，是值得研究的課題[1]。

2.3 醫(yī)院實習教學管理對學員實習的影響

我們對科室輪轉(zhuǎn)安排、質(zhì)量考核及帶教質(zhì)量方面設(shè)置問題，對醫(yī)院實習教學管理進行了調(diào)查。

2.3.1 強化管理科室輪轉(zhuǎn)的制度

在科室輪轉(zhuǎn)安排中，分別有54%和38%的學員認為在應(yīng)該按照學員興趣或者專業(yè)自主選擇科室實習，只有7%的人認為應(yīng)該由醫(yī)院隨機安排，學員對于科室的安排意見較為集中，實習安排應(yīng)該考慮在統(tǒng)一安排基礎(chǔ)上，兼顧學員興趣。

2.3.2 科室輪轉(zhuǎn)實踐安排不完善

實習學員對該軍醫(yī)大學科室輪轉(zhuǎn)實踐安排數(shù)據(jù)如下：70%的學員認為醫(yī)院輪轉(zhuǎn)科室及時間安排是合理的，而30%的認為不合理的學員中有49%的同學認為是科室輪轉(zhuǎn)不合理，44%的認為是時間不夠合理，7%的人認為科室輪轉(zhuǎn)和時間均不合理。在認為安排不合理的139 份問卷中，安排不合理的原因，22%的學員認為內(nèi)科太少，23%是外科太少，18%是?？铺?，15%是內(nèi)科太多，6%是外科太多，31%是?？铺唷Ａ硗庥袑W員認為應(yīng)該增加醫(yī)院特色科室輪轉(zhuǎn)時間。在實習內(nèi)容安排方面，58%的學員認為在實習期間應(yīng)當增加床位管理的內(nèi)容，37%的學員認為可以增加夜間值班的內(nèi)容，16%的學員認為可以增加周末值班及節(jié)假日查房的內(nèi)容，可以看出學員們希望在實習期間學習到更多的有關(guān)臨床的應(yīng)用技能。

2.3.3 科室質(zhì)量考核不完善

實習學員對該軍醫(yī)大學科室考核數(shù)據(jù)如下：62%的人表示自己去的每個科室都有出科考試，而38%的學員表示在一些科室并沒有進行出科考試?？梢?，出科考試作為學員實習期間檢測規(guī)定科目在制度落實上不盡人意。

2.3.4 對帶教質(zhì)量評價

實習學員對該軍醫(yī)大學教學質(zhì)量數(shù)據(jù)如下：65%的學員認為自己的帶教老師符合帶教資格，其他35%的則認為不符合帶教老師資格甚至不具備帶教資格。學員們在主觀層面上對帶教老師執(zhí)教水平有一定的意見，勢必會影響學生實習質(zhì)量。

3 討論

該軍醫(yī)大學全部實習醫(yī)院均為軍隊中心以上醫(yī)院以及地方二級以上醫(yī)院，對于軍醫(yī)大學教學管理來講，為更好的借鑒軍隊和地方院校的人才培養(yǎng)優(yōu)勢，依托軍地雙方優(yōu)勢，如何加強實習管理是亟待解決的課題。

3.1 實習管理和輪轉(zhuǎn)制度需要進一步細化、落實

顏色給人強烈的視覺樂趣，可以吸引人們的選擇，也充分表現(xiàn)出人類的個性化特征。設(shè)計師考慮如何體現(xiàn)人類特征時應(yīng)當充分結(jié)合顏色這一因素，因為顏色是吸引眼球的重要方式之一。不同的人群對于色彩的喜愛也是不同的，兒童多半喜歡色彩艷麗的產(chǎn)品，所以粉色、黃色等更容易吸引小女孩的目光，對于小男孩而言，冷色調(diào)的黑色、灰色等更適合一些。不同的消費場所也應(yīng)該注意顏色的搭配，如快餐廳消費場所應(yīng)當多采用紅色和黃色的色調(diào)，因為亮麗的色彩能夠促進人們的消費欲望以及進食速度，對于工業(yè)園而言，就應(yīng)當考慮整潔大方，色彩方面應(yīng)當注重白色比例的突出，給人莊重沉穩(wěn)信任的感覺。

目前臨床實習下點前依托臨床實習學院，在院校制定的統(tǒng)一的實習規(guī)范框架下，各實習點摸索出了各具特色的管理制度和措施手段。在帶教質(zhì)量管控、出科考試等方面，部分實習點制度未嚴格落實各項教學管理制度，需要進一步加強臨床教學督導(dǎo)，強化制度落實。在科室輪轉(zhuǎn)方面，參與調(diào)查學員傾向于增加內(nèi)科外科輪轉(zhuǎn)，適當調(diào)整專科輪轉(zhuǎn)，值得注意的是，學生對外科輪轉(zhuǎn)需求較為強烈，且醫(yī)學生在實習期間對更加深入的接觸臨床實踐、學習更多有用的臨床經(jīng)驗有一定期望，需要在制度設(shè)計上，兼顧學員需求，強化實踐動手能力。

3.2 實習行政管理與醫(yī)院教學管理需要進一步協(xié)同

由于軍隊院校的特殊性，學員隊作為學員在學校期間的基本管理單位承擔日常的生活管理任務(wù)，學員在學校理論學習期間管理相對嚴格，在實習期間，實習學員也有專門的行政管理部門，甚至部分醫(yī)院設(shè)立專門的實習生隊對學員進行行政管理。值得一提的是，地方院校醫(yī)學生存在臨床基礎(chǔ)知識薄弱的問題，究其原因多由于管理上多數(shù)依托學生自我管理，而軍醫(yī)大學在一定程度上，通過集中統(tǒng)一的管理制度規(guī)避了部分問題。在實習輪轉(zhuǎn)期間也是如此，應(yīng)該發(fā)揮行政管理的促學作用，但有相當部分學員認為管理措施不到位，并認為實習行政管理對實習質(zhì)量影響不大，應(yīng)該引起管理者的思考，實際上，由于科室工作特點，學員工作時間差異較大，統(tǒng)一的行政管理、考勤等，能夠強化實習生紀律意識，保證實習在崗在位，促進學員統(tǒng)一思想，保質(zhì)保量完成實習任務(wù)，為醫(yī)院教學管理提供基礎(chǔ)保證[2]。

3.3 實習期間應(yīng)該加強思想教育和引導(dǎo)

醫(yī)學是一門強調(diào)實踐的課程，臨床實習是將理論基礎(chǔ)付諸實踐的檢驗和提高過程，也是從一名醫(yī)學生轉(zhuǎn)變成臨床醫(yī)生的必經(jīng)之路，作為醫(yī)學實踐的主體，醫(yī)學生的主觀能動性和自我管理對實習質(zhì)量的影響不可忽視。影響學員實習動力的因素以實習生對自己自身素質(zhì)水平認知、對外界對自己身份認同、對專業(yè)的興趣大小等個人心理因素關(guān)系比較大，另外客觀條件上的考研和畢業(yè)工作分配，對實習動力的影響也不可小覷。在調(diào)查過程中，有近1/5的學員出現(xiàn)專業(yè)思想動搖，另外有考研等多種因素影響了學員實習動力，這提示制度制定者需要通過加強思想教育和引導(dǎo)，鞏固實習生職業(yè)認同感，增強自豪感，樹立責任感。

4 建議

臨床實習管理是一個自上而下的過程，其質(zhì)量的檢驗依托于培養(yǎng)出學生質(zhì)量的反饋，這個過程又是一個自下而上的過程，所以在臨床實習管理實踐過程中，必須要兼顧制度的制定、實施和通過手段激勵調(diào)動實習醫(yī)學生主觀能動性的發(fā)揮。近年來，該軍醫(yī)大學不斷嚴格落實臨床教學督導(dǎo)制度，對于提升臨床教學質(zhì)量有一定效果。結(jié)合本次督導(dǎo)和調(diào)查，深感實習教學工作重要且不容忽視，還存在一定的提升空間，從可操作性、實用性等方面，對加強臨床實習教學管理進行探討。

4.1 實習輪轉(zhuǎn)整體設(shè)計

4.1.1 在實習前教育上，關(guān)口前移，做好動員宣教

進行“1+1+1”模式實習，即將實習分成三個階段即預(yù)實習階段、輪轉(zhuǎn)實習階段、自選科室實習階段。其中預(yù)實習階段可安排2周，主要用于實習學員到每個實習科室進行為期1天的預(yù)實習，作為一個“走馬觀花”的階段，主要是增強學員對醫(yī)院和實習科室的了解，并對實習輪轉(zhuǎn)有整體的把握和設(shè)計，在預(yù)實習結(jié)束后，由實習醫(yī)學院提供模塊化的輪轉(zhuǎn)實習組合，由學員自行甄選，完成規(guī)定科室的實習順序，進行輪轉(zhuǎn)實習；最后一階段，預(yù)留4周～6周，由學員根據(jù)自身興趣，安排自選科室實習，主要是為學員個性化發(fā)展提供空間。這種實習模式設(shè)置，能夠在一定程度上兼顧培養(yǎng)方案的固定要求和學員個性化發(fā)展，規(guī)避學員輪轉(zhuǎn)的盲目性增強實習針對性和整體性，對于學員更有計劃、更高效的完成實習階段的學習任務(wù)提供制度上的保證。在輪轉(zhuǎn)完成方式上，細化實習大綱，量化實習醫(yī)學生在每個科室需要學習的病種、完成的操作，并設(shè)置完成最低數(shù)量。

4.2 強化實習環(huán)節(jié)質(zhì)量管控

4.2.1 實習學員的管理

規(guī)范和健全臨床帶教管理制度，帶教老師作為學員在醫(yī)院實習期間的傳道者，對學員的影響和作用不言而喻，應(yīng)該對臨床實習帶教建立準入制度并進行專門的集中培訓(xùn)，選用有經(jīng)驗和交流能力強的醫(yī)生，對臨床實習帶教的環(huán)節(jié)和質(zhì)量進行把控，并將臨床實習帶教水平評估作為業(yè)務(wù)素質(zhì)考核和職稱晉升的重要依據(jù)，鼓勵PBL、案例式教學法在常規(guī)臨床教學中的應(yīng)用。與此同時，可以建立相應(yīng)的實習導(dǎo)師制度，依托遴選的中青年骨干建立本科生實習導(dǎo)師庫，在實習學員進入科室實習之前，在醫(yī)院范圍內(nèi)選擇實習導(dǎo)師，進行生活、學習的指導(dǎo)，增強實習醫(yī)生歸屬感。

4.2.2 實習學員臨床教學查房與考核

嚴格執(zhí)行規(guī)范的臨床教學查房及考核，主要通過醫(yī)院和科室兩個層面實現(xiàn)，在承擔教學任務(wù)的臨床科室層面，規(guī)設(shè)置科室教學查房任務(wù)，確保進入科室的實習醫(yī)生能夠了解最基本的科室工作性質(zhì)和內(nèi)容，在醫(yī)院整體層面，設(shè)置規(guī)范的教學查房和病例討論制度，定期組織全體實習生參與互動，提高知識轉(zhuǎn)化能力，與此同時，在實習結(jié)束時，嚴格落實出科考核制度，由醫(yī)院管理部門對出科考核進行抽查監(jiān)督，保證科室實習質(zhì)量。

4.2.3 建立實習日志制度

通過表格式實習日志或者其他有效形式，督促每個醫(yī)學生都能夠簡要回顧每天實習收獲，對量化的實習任務(wù)進行完成量統(tǒng)計，起到實習自我監(jiān)督及提高過程。

4.3 實習日常生活管理中對管理方式和內(nèi)容分工協(xié)作

4.3.1 在管理方式上，專事專管

由于實習學員分布較為分散，且每個醫(yī)院有不同的特點，最有效的日常管理應(yīng)該主要依托醫(yī)院設(shè)立專門的實習生管理單位，進行專人管理，監(jiān)督好學員的實習情況，時刻注意學員的情緒變化，及時溝通疏導(dǎo)，保障學員的人身安全，并對學員的出勤、實習情況進行記錄、評價。而學校的學員隊，應(yīng)該主要起到行政管理和臨床實習督導(dǎo)督查任務(wù)，及時發(fā)現(xiàn)問題，向?qū)嵙晢挝贿M行反饋，建立健全信息反饋機制。

4.3.2 在工作內(nèi)容上，立體引導(dǎo)

應(yīng)根據(jù)學員的具體情況針對學員實習動力不足的原因，從機關(guān)層面、醫(yī)院教學層面、學員管理層面，進行立體化的安排思想教育和心理疏導(dǎo)，激發(fā)學員實習熱情。

4.4 通過加強評估和引導(dǎo)促進實習動力提升

4.4.1 建立全程性實習評估體系

將學員行政管理的表現(xiàn)評估、科室實習情況評估、實習出科考核和總結(jié)性考核等內(nèi)容均加以量化評分，將表現(xiàn)水平與學員畢業(yè)成績掛鉤，提高學員實習積極性。

4.4.2 撰寫反思性筆記

通過組織學員撰寫實習階段總結(jié)或病例分享甚至醫(yī)學論文的形式，鼓勵學員獨立思考，近年來，我校連續(xù)四年在臨床實習學員中舉辦臨床實習征文，鼓勵學員記錄分享實習病例、實習心得，并已經(jīng)公開發(fā)行出版《實習那些事兒》、《大醫(yī)院、小醫(yī)生》兩部匯編，收到了良好的反響，此外，第一附屬醫(yī)學院外科教研室還主編了《外科實習論壇》等，為學員分享病例、交流實習提供了很好的平臺。

4.4.3 根據(jù)醫(yī)院自身特色，進行特色科室的強化教學

在臨床督導(dǎo)過程中，位于濰坊的某部隊中心醫(yī)院優(yōu)勢學科骨科，結(jié)合自身特色強化骨科輪轉(zhuǎn)，并指導(dǎo)學員進行大量的臨床操作和實踐，甚至部分實習生能夠獨立完成手術(shù)操作，在教學查房督導(dǎo)中，學員各項操作熟練，問診及體格檢查均一氣呵成，規(guī)范的臨床管理、特色的臨床實習帶教、有針對性的激勵進行臨床實習，學員出色的表現(xiàn)體現(xiàn)了良好的教學效果。

4.4.4 出臺實習學員激勵評比政策

在全國范圍內(nèi)有相應(yīng)的臨床技能比武競賽，但由于精力投入和時間安排等因素，很多醫(yī)學院校并未參賽，況且實習管理與競技比賽還有區(qū)別，但是可以通過常規(guī)性的技能競賽和理論比武等形式，在比學趕幫超的氛圍中激發(fā)學生學習熱情。

臨床實習是基礎(chǔ)理論學習階段的知識綜合運用于實踐的“演習”，此次問卷調(diào)查從學員自身因素、學員隊管理、實習醫(yī)院管理等方面設(shè)置問題，從實習主體實習生的角度比較客觀全面的了解到影響學員實習質(zhì)量的各種因素。進入臨床實習階段以后，在學校整體實習設(shè)計的框架下，醫(yī)學院是承擔實習醫(yī)生成長成才的關(guān)鍵實施環(huán)節(jié)，本次調(diào)研結(jié)果對于把握實習生心理、發(fā)現(xiàn)問題，進一步規(guī)范臨床實習教學管理，在一定程度上有積極的推廣指導(dǎo)作用，希望能夠拋磚引玉，對臨床實習管理提供有益借鑒。

[1] 金偉斌，李青莉，盧泳，等.基于PDCA循環(huán)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量管理實踐[J].中國高等醫(yī)學教育，2015（05）：15-16.

[2] 徐天士，方才妹，潘長旺.基于崗位勝任力的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資課程設(shè)計[J].中國高等醫(yī)學教育，2014（05）：62-63.

Analysis of Undergraduate Practice Teaching Management of Clinical Medical Students in a Military Medical University

Ji Tao，Kou Erwen，Zhou Lining，Lu Juan
（No.800 Xiang Yin Road，Shanghai，Yangpu District，Second Military Medical University，Shanghai 200433，China）

Objective to investigate and improve the management of clinical practice teaching in a military medical university. Methods from the aspects of students’own factors，administrative management，teaching management and other aspects of the questionnaire survey，from the perspective of interns，an objective and comprehensive understanding of the factors affecting the quality of student practice. Results through questionnaires，the opinions and suggestions on teaching management of 492 clinical interns in 24 internship medical schools，standardized management of internship，and overall design of internship rotation were discussed.

Clinical Medical College；practice teaching management；questionnaire

寇爾文，本科，在讀，研究方向：臨床醫(yī)學。

紀 濤