高燕靈　鐘秀娟　劉澤清　羅珠河

[摘要]目的 通過(guò)調(diào)查我院實(shí)行靜脈藥物集中配置取得的成效，探討其對(duì)臨床合理用藥的作用。方法 統(tǒng)計(jì)并分析我院靜脈藥物配置中心2015年1月～2016年6月靜脈用藥醫(yī)囑的數(shù)量及其審核結(jié)果，收集不合理醫(yī)囑采取的正確干預(yù)方案及干預(yù)后醫(yī)師的反饋資料，觀察審核靜脈用藥醫(yī)囑對(duì)用藥合理性的影響。統(tǒng)計(jì)臨床科室護(hù)士的配藥時(shí)間，觀察其對(duì)護(hù)士護(hù)理時(shí)間的影響；統(tǒng)計(jì)病區(qū)儲(chǔ)存藥量，觀察對(duì)藥品管理的影響。結(jié)果 研究結(jié)果顯示，審核靜脈用藥醫(yī)囑共994 208條，不合理醫(yī)囑2585條（0.26%），其中修正不合理醫(yī)囑2204條，臨床糾正率為85.26%；護(hù)士配藥時(shí)間明顯縮短，護(hù)理時(shí)間增加，護(hù)理質(zhì)量得到提升；靜脈用藥集中配置后，病區(qū)靜脈用藥品種和數(shù)量減少，促進(jìn)了病區(qū)藥品的規(guī)范管理，用藥安全性增加。結(jié)論 靜脈藥物集中配置對(duì)促進(jìn)臨床合理用藥具有重要作用。

[關(guān)鍵詞]靜脈藥物集中配置；醫(yī)囑審核；護(hù)理質(zhì)量；合理用藥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R954 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）01（a）-0153-04

靜脈藥物集中調(diào)配是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門(mén)根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師進(jìn)行適宜性審核，由藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員按照無(wú)菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對(duì)靜脈用藥進(jìn)行加藥混合調(diào)配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液過(guò)程[1]。2010年4月原衛(wèi)生部頒布了《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》和《靜脈用藥集中調(diào)配標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，使靜脈藥物集中調(diào)配從質(zhì)量管理到實(shí)際操作都有章可循。靜脈藥物調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）的建設(shè)能夠進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)藥品使用環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，提高患者用藥的安全性，防止危害藥物對(duì)護(hù)士、藥師的職業(yè)傷害[2]，在醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展中和臨床合理用藥中表現(xiàn)出特殊價(jià)值和重要地位，發(fā)展PIVAS已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展新趨勢(shì)。我院是一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，現(xiàn)將我院PIVAS建立以來(lái)取得的成效作簡(jiǎn)單研究分析。

1資料與方法

1.1一般資料

利用我院HIS系統(tǒng)中的“靜脈藥物配置管理系統(tǒng)”，統(tǒng)計(jì)2015年1月～2016年6月17個(gè)臨床科室接收和處理的靜脈用藥醫(yī)囑，收集PIVAS建立以來(lái)對(duì)不合理醫(yī)囑采取正確的干預(yù)方案及干預(yù)后的醫(yī)師反饋等。

1.2醫(yī)囑審核方法

藥師參照相應(yīng)的產(chǎn)品資料、《新編藥物學(xué)》（17版）[3]、《432種注射劑配伍指南》[4]、《常用中成藥配伍宜忌》[5]等工具書(shū)以及相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)臨床科室指示的靜脈用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。靜脈藥物的配置及管理參照《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》[6]、《臨床用藥集中調(diào)配技術(shù)》[7]，分析靜脈藥物集中配置中常見(jiàn)問(wèn)題，總結(jié)PIVAS在提高輸液質(zhì)量、加強(qiáng)藥品管理、優(yōu)化人力資源及對(duì)細(xì)胞毒性藥品調(diào)配人員職業(yè)防護(hù)等方面的作用。

1.3靜脈藥物的集中配置

將原來(lái)分散在病區(qū)治療室開(kāi)放環(huán)境下進(jìn)行配置的靜脈用藥，集中由專(zhuān)職的技術(shù)人員在萬(wàn)級(jí)潔凈、密閉環(huán)境下，局部百級(jí)潔凈的操作臺(tái)上進(jìn)行配置[8]。我院PIVAS參照國(guó)際靜脈藥物無(wú)菌配制技術(shù)和國(guó)內(nèi)靜脈藥物集中調(diào)配相關(guān)要求進(jìn)行設(shè)計(jì)和建設(shè)，于2014年4月建成投入使用。中心總面積約450 m2，其中潔凈區(qū)域面積約150 m2。中心設(shè)置有審方室、排藥準(zhǔn)備區(qū)、成品審核包裝區(qū)、抗生素及抗腫瘤藥品配制區(qū)、普通及營(yíng)養(yǎng)藥品配制區(qū)及相關(guān)輔助區(qū)等，其中藥物配制房間空氣潔凈度為萬(wàn)級(jí)，用于藥物配制的生物安全柜和潔凈工作臺(tái)操作區(qū)域空氣潔凈度為百級(jí)。

2結(jié)果

2.1用藥醫(yī)囑的審核

2015年1月～2016年6月PIVAS共審核醫(yī)囑994 208條，其中不合理醫(yī)囑2585條，占0.26%。審方藥師發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑后及時(shí)與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通，建議其修改醫(yī)囑并給予理由，經(jīng)過(guò)藥師的意見(jiàn)反饋，醫(yī)生修改醫(yī)囑2204份，糾正率達(dá)85.26%。不合理用藥醫(yī)囑具體情況見(jiàn)表1，審方后科室用藥合理性改善情況見(jiàn)表2。

2.2靜脈藥物集中配置在優(yōu)化人力資源方面的體現(xiàn)

實(shí)行集中調(diào)配之前，我院臨床科室每天早上需要4名護(hù)士30 min左右的時(shí)間沖配第1次的靜脈用藥，續(xù)滴的藥品也需要大量的時(shí)間去調(diào)配，而下午和晚上的護(hù)士還需要約1.5 h加藥。在實(shí)行集中配置后，普通病區(qū)只需要1 h，有化療藥物的病區(qū)需要約1.5 h進(jìn)行輸液的準(zhǔn)備工作。實(shí)行靜脈藥物集中調(diào)配前后病區(qū)護(hù)士配藥總時(shí)間（總?cè)舜巍梁臅r(shí)）見(jiàn)表3。

3討論

3.1審核用藥醫(yī)囑，減少不合理用藥現(xiàn)象

在PIVAS成立之前，我院的病區(qū)靜脈用藥物均由中心藥房按每日醫(yī)囑清單配發(fā)，由病區(qū)護(hù)士配置，缺乏審方環(huán)節(jié)。表1的數(shù)據(jù)顯示，臨床醫(yī)生開(kāi)具的醫(yī)囑中存在不同類(lèi)型的不合理用藥情況，進(jìn)一步提示傳統(tǒng)的用藥模式存在安全隱患。在實(shí)行靜脈用藥集中配置后，增加了藥師審方環(huán)節(jié)，這就促使不合理醫(yī)囑可以被審方藥師及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并由藥師與臨床醫(yī)生取得溝通，使問(wèn)題醫(yī)囑得到合適處理，這樣促進(jìn)了患者用藥的安全性[9]，同時(shí)也保證了醫(yī)生和護(hù)士的服務(wù)質(zhì)量。表2的數(shù)據(jù)顯示，17個(gè)臨床科室的靜脈藥物集中配置后，不合理醫(yī)囑數(shù)量均呈下降趨勢(shì)，提示藥師的審方工作在提高病區(qū)靜脈用藥合理性方面起到重要作用。病區(qū)靜脈用藥不合理類(lèi)型主要體現(xiàn)在藥物溶媒的選擇及配制濃度上，醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤也占有一定比例；而溶媒選擇錯(cuò)誤較多發(fā)生在中成藥注射劑的用藥，這可能是由于部分醫(yī)生對(duì)中成藥注射劑的用法及用量認(rèn)識(shí)不足，某些臨床醫(yī)師往往關(guān)注的重點(diǎn)是藥物的治療作用，忽略了主藥與溶媒配伍的相容性，在溶媒選擇和確定用量時(shí)存在習(xí)慣性和隨意性[10]；配制濃度及配伍問(wèn)題的糾正率較低，主要是臨床醫(yī)生結(jié)合患者特殊病情（比如心功能衰竭、水腫患者等），考慮患者輸液量不宜過(guò)大，且長(zhǎng)期應(yīng)用未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

3.2根據(jù)藥品性質(zhì)、給藥順序，合理安排藥物的配置，保證輸液質(zhì)量

要保證靜脈用藥的安全有效，除了要保證藥品的質(zhì)量外，滴注的時(shí)間、順序及靜脈用藥配置后的“有效期”也同等重要[11]。靜脈用藥物，特別是注射用無(wú)菌粉末配置后容易發(fā)生降解或其他不良反應(yīng)，放置時(shí)間越長(zhǎng)，這種“過(guò)期”風(fēng)險(xiǎn)就越高，所以，PIVAS在配置好輸液后會(huì)在包裝標(biāo)簽上注明沖配時(shí)間，藥品說(shuō)明書(shū)特別要求的使用時(shí)限也會(huì)同時(shí)注明，避免了“過(guò)期”用藥的風(fēng)險(xiǎn)。比如在消化內(nèi)科、胃腸外科等科室，可將質(zhì)子泵抑制劑放置于第一批藥物配置，將呼吸內(nèi)科的沐舒坦放置首批調(diào)配等，這樣就保證患者能及時(shí)用到與自身疾病緊密相關(guān)的藥物。

3.3藥品集中存貯和管理，防止藥品流失、變質(zhì)失效和過(guò)期，減少浪費(fèi)

實(shí)行集中調(diào)配，可使存放于病區(qū)治療室的藥品大大減少。護(hù)士對(duì)儲(chǔ)存條件等藥品保管知識(shí)相對(duì)缺乏，無(wú)法保證藥品質(zhì)量；而且空間限制，藥品經(jīng)常多種、多規(guī)擺放一起，不利于識(shí)別管理，容易導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤等。在病區(qū)藥品儲(chǔ)存的檢查中，常發(fā)現(xiàn)剩余藥品退藥不及時(shí)導(dǎo)致過(guò)期的情況，一方面造成了使用過(guò)期藥品的隱患，另一方面也造成了不必要的浪費(fèi)。目前，病區(qū)靜脈用藥僅儲(chǔ)備急救用藥，這種管理不合理現(xiàn)象已大幅減少。

3.4優(yōu)化人力資源

實(shí)行集中調(diào)配之前，病區(qū)護(hù)士每天需要把約一半的工作時(shí)間放在配置靜脈輸液上，還要做護(hù)理登記、醫(yī)囑核對(duì)等工作，從而導(dǎo)致患者護(hù)理的時(shí)間嚴(yán)重不足，影響護(hù)理質(zhì)量。在實(shí)行集中配置后，普通病區(qū)只需要1 h，有化療藥物的病區(qū)需要約1.5 h進(jìn)行輸液的準(zhǔn)備工作，讓護(hù)士有了更多的時(shí)間投入到整體護(hù)理中，充分發(fā)揮護(hù)理專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)[12]，真正落實(shí)環(huán)節(jié)質(zhì)控，提高護(hù)理質(zhì)量。

3.5加強(qiáng)了職業(yè)防護(hù)和環(huán)境保護(hù)

本院乳腺外科、血液內(nèi)科和腫瘤放療科均有配置細(xì)胞毒藥物的需求，PIVAS每天調(diào)配細(xì)胞毒藥物達(dá)40袋以上。由于這類(lèi)藥物極易進(jìn)入配置人員體內(nèi)且對(duì)人體危害極大，故在配置前、配置中、配置后都必須嚴(yán)格做好各項(xiàng)防護(hù)措施[13]。在實(shí)行靜脈藥物集中配置前，該科室的護(hù)士均在病區(qū)治療室沖配細(xì)胞毒藥物，操作臺(tái)是帶有抽風(fēng)機(jī)的配制箱，護(hù)士也沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的防護(hù)服和護(hù)目鏡，這對(duì)配藥護(hù)士的身體有潛在損傷風(fēng)險(xiǎn)；細(xì)胞毒藥物集中配置后，配制區(qū)是有負(fù)壓設(shè)計(jì)的潔凈區(qū)，操作臺(tái)為100級(jí)的生物安全柜，這樣不僅使配置人員的安全防護(hù)有了保障，而且對(duì)環(huán)境保護(hù)方面有極大的改善。

可見(jiàn)，靜脈藥物的集中配置，最大限度地避免了輸液反應(yīng)及由不溶性微粒污染所帶來(lái)的潛在危害，提高了臨床靜脈輸液的質(zhì)量；由于多重審核配置藥品，將用藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)降至最低，促進(jìn)了臨床合理用藥；標(biāo)準(zhǔn)的配置環(huán)境和規(guī)范的操作降低了細(xì)胞毒藥物給環(huán)境造成的污染及對(duì)醫(yī)務(wù)人員造成的危害；靜脈藥物集中配置還能優(yōu)化人力資源配置，落實(shí)了“把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者”的以人為本的護(hù)理理念[14]。靜脈藥物集中配置是一種先進(jìn)的工作模式，臨床藥師參與PIVAS靜脈用藥的儲(chǔ)存、配置過(guò)程，并對(duì)靜脈藥物臨床使用進(jìn)行監(jiān)控，改變了以往藥品使用上各環(huán)節(jié)脫節(jié)的問(wèn)題，提升了輸液治療的安全性；臨床藥師參與PIVAS的醫(yī)囑審核，提高了病區(qū)合理用藥的水平，保證了患者的用藥安全，同時(shí)，作為臨床藥學(xué)新的切入點(diǎn)，有利于臨床藥師積累經(jīng)驗(yàn)，并逐步深入臨床，推廣合理用藥[15]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Hecq JD.Centralized intravenous additive services （CIVAS）：the state of the art in 2010[J].Ann Pharm Fr，2011，69（1）：30-37.

[2]劉欣，周琦.醫(yī)院靜脈藥物配置中心的管理創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（9）：162-163.

[3]陳新謙，金有豫，湯光，等.新編藥物學(xué)[M].17版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：17.

[4]沈建平，宗希乙.432種靜脈注射劑配伍指南[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：12.

[5] 楊麗蕓，趙建新.常用中成藥配伍宜忌[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：6.

[6]吳永佩，焦雅輝.臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：5.

[7]劉昄陽(yáng)，孫艷.臨床用藥集中調(diào)配技術(shù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：4.

[8]張麗萍.我院靜脈藥物配置中心的建立及工作探討[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（8）：170-171.

[9]孫賀軍.我院靜脈藥物配置中心運(yùn)行中常見(jiàn)不合理處方分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（9）：164-166.

[10]蔡昭和，許江濤.靜脈藥物配置中心不合理醫(yī)囑干預(yù)成效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（29）：149-152.

[11]莫玉芳，徐青青，宋億文.優(yōu)化靜脈藥物配置中心流程對(duì)藥學(xué)服務(wù)工作的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（2）：306 -307.

[12]夏英華，郁紅星，毛燕君.靜脈藥物配置中心臨時(shí)用藥配送模式的實(shí)踐[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2014，21（24）：20-22.

[13]肖瓊，曾颯.靜脈藥物配置中心細(xì)胞毒性藥物配置的防護(hù)對(duì)策[J]海峽藥學(xué)，2015，27（11）：289.

[14]石玉嵐，洪文君.我院靜脈藥物配置中心的構(gòu)建和應(yīng)用[J].武警醫(yī)學(xué)，2013，11（11）：1005-1006.

[15]趙雷麗，鄭詠池.臨床藥師參與靜脈藥物配置中心合理用藥的作用分析[J].中國(guó)藥師，2013，16（9）：1397-1398.

（收稿日期：2016-10-27 本文編輯：祁海文）