王艾　張福秋　謝麗詩(shī)

[摘要]目的 探討小劑量潑尼松遞增療法治療眼肌型重癥肌無(wú)力老年患者的臨床效果。方法 選取2006年10月～2015年1月我院收治的179例眼肌型重癥肌無(wú)力老年患者，將其隨機(jī)分為觀察組90例和對(duì)照組89例。觀察組采用小劑量遞增給藥的方式給藥，對(duì)照組采用常規(guī)口服給藥方式，所有患者均隨訪>1年。結(jié)果 觀察組總有效率為92.2%，對(duì)照組為77.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組復(fù)發(fā)率為27.8%，對(duì)照組為68.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 使用從小劑量開(kāi)始的遞增給藥方法可以提高眼肌型重癥肌無(wú)力老年患者的治療效果，縮短激素的使用時(shí)間和劑量，還可以有效減少藥物的不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞]眼肌型重癥肌無(wú)力；老年；潑尼松

[中圖分類號(hào)] R593 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）01（a）-0043-03

重癥肌無(wú)力（myasthenia gravis，MG）是一種獲得性自身免疫性疾病，學(xué)者們過(guò)去一直認(rèn)為MG是由神經(jīng)肌肉突觸后膜的乙酰膽堿受體（AchR）病變所致[1]。眼肌型重癥肌無(wú)力是局限性重癥肌無(wú)力中的一種，其臨床表現(xiàn)出的癥狀大多集中于眼外肌上，但對(duì)其他部位的肌肉卻無(wú)累及情況[2]。雖然眼肌型重癥肌無(wú)力的臨床癥狀相對(duì)較輕，但對(duì)其采用的治療方法一致存在很大的爭(zhēng)議[3]。盡管缺乏皮質(zhì)激素治療重癥肌無(wú)力的大宗病例對(duì)照研究，但皮質(zhì)激素是最常用的有效的免疫抑制劑[4]。以往對(duì)該種疾病的治療大多采用大劑量的類固醇類激素方法進(jìn)行治療，其治療雖取得了一定的臨床效果，但其存在諸如并發(fā)癥多、副作用大以及病情容易復(fù)發(fā)等缺陷，因此也成為臨床治療的一個(gè)較為棘手的問(wèn)題。老人尤其由于骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、心功能減弱等特殊狀況，其藥物使用后的不良反應(yīng)較多。近幾年來(lái)，筆者通過(guò)改變?cè)镜拇髣┝拷o藥的治療方式，通過(guò)從小劑量開(kāi)始以遞增的方式加大使用劑量，對(duì)此類老年患者進(jìn)行治療獲得了良好的效果，潑尼松的用量能更好地控制，副作用減少，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2006年10月～2015年1月我院收治的179例眼肌型重癥肌無(wú)力老年患者，將其隨機(jī)分為觀察組90例和對(duì)照組89例。觀察組中，女性40例，男性50例；年齡60～82歲，平均（73.42±13.51）歲；病程6～11個(gè)月，平均（7.51±4.32）個(gè)月；臨床發(fā)病狀況：?jiǎn)窝郯l(fā)病53例，雙眼發(fā)病37例；單純性上眼瞼下垂44例，右眼瞳孔括約肌12例，伴有復(fù)視癥狀25例，視力模糊9例。對(duì)照組中，女性43例，男性46例；年齡62～85歲，平均（74.11±12.31）歲；病程5～11個(gè)月，平均（7.41±3.16）個(gè)月；發(fā)病情況：?jiǎn)窝郯l(fā)病46例，雙眼發(fā)病43例；單純性上眼瞼下垂40例，右眼瞳孔括約肌發(fā)生異常15例，伴有復(fù)視癥狀28例，其余6例均視物模糊。兩組患者在年齡、性別、發(fā)病情況、病程等臨床資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合以下標(biāo)準(zhǔn)的診斷為眼肌型重癥肌無(wú)力：①出現(xiàn)上瞼下垂并且伴有復(fù)視臨床癥狀，此種癥狀呈現(xiàn)出朝輕暮重的情況；②MRI或CT檢查確診多數(shù)患者伴有胸腺瘤或胸腺增生情況；③對(duì)患者進(jìn)行疲勞試驗(yàn)檢測(cè)，囑咐患者保持上視或在進(jìn)行持續(xù)眨眼后即出現(xiàn)上瞼下垂，但在休息片刻后即恢復(fù)者評(píng)定為陽(yáng)性[2]；④新斯的明試驗(yàn)檢查，使用劑量為0.5～1.0 mg的新斯的明進(jìn)行肌內(nèi)注射，若患者20～120 min內(nèi)癥狀減輕則評(píng)定為陽(yáng)性[2]。

1.3治療方法

13.1對(duì)照組 口服潑尼松（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，規(guī)格5 mg×100片/瓶，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020636），劑量為60 mg/次，1次/d，癥狀基本消失后逐漸減量至5～15 mg維持觀察1年，如癥狀反復(fù)可維持?jǐn)?shù)年；溴吡斯的明（上海中西三維藥業(yè)有限公司，60 mg×60片/瓶，國(guó)藥準(zhǔn)字H3102086），60～120 mg，逐漸減量至停用。

1.3.2觀察組 隔日每晨頓服潑尼松20 mg，每周遞增10 mg，直至隔日每頓服60 mg，待癥狀穩(wěn)定后漸減量至隔日5～15 mg，維持1年，如癥狀反復(fù)可維持?jǐn)?shù)年；溴吡斯的明60～120 mg，逐漸減量至停用。

1.4效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治療效果評(píng)斷標(biāo)準(zhǔn)參照最新版指南制定[5]。臨床體征和癥狀全部消失，可以恢復(fù)正常的生活并且在3個(gè)月內(nèi)不再發(fā)者被認(rèn)為痊愈；臨床體征和癥狀中的大部分有所改善，可以恢復(fù)部分的家務(wù)，被認(rèn)為顯效；臨床特征和癥狀有一定的改善，一般的日常生活可以自理，但不能進(jìn)行家務(wù)工作者，被認(rèn)為有效；臨床癥狀和體征均無(wú)明顯改善者，被認(rèn)為無(wú)效?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床治療效果的比較

觀察組總有效率為92.2%（83/90），對(duì)照組為77.5%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組隨訪復(fù)發(fā)結(jié)果的比較

觀察組復(fù)發(fā)率為27.8%，對(duì)照組為68.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

眼肌型重癥肌無(wú)力是局部性重癥肌無(wú)力的一種，其是一種較為常見(jiàn)且發(fā)生最早的自身免疫性疾病，其臨床癥狀多集中于眼睛的外部肌肉，而不累及其他部位。眼肌型重癥肌無(wú)力在臨床上多表現(xiàn)為在肌肉和神經(jīng)的連接點(diǎn)上發(fā)生神經(jīng)傳遞障礙，從而發(fā)生的一種自身免疫性疾病，其特征主要有以下幾條：對(duì)橫紋肌產(chǎn)生過(guò)度疲勞，使上眼瞼下垂；導(dǎo)致眼外肌發(fā)生麻痹，從而使患者發(fā)生視物雙影或視物不清、眼球活動(dòng)以及偏斜活動(dòng)受到限制，這些癥狀具有在晚上較為嚴(yán)重，清晨時(shí)稍輕的特點(diǎn)[6-7]。其發(fā)病機(jī)制是由于機(jī)體內(nèi)所產(chǎn)生的AchR抗體，在補(bǔ)體參與的作用下與位于突觸后膜的AchR發(fā)生免疫應(yīng)答，從而使大量的AchR被破壞，使終板電位達(dá)不到傳導(dǎo)所需的最低閾值，進(jìn)而導(dǎo)致突觸后膜的信號(hào)傳遞發(fā)生障礙，最終導(dǎo)致肌無(wú)力的發(fā)生。

潑尼松是一種具有較強(qiáng)的免疫抑制和抗炎作用的糖皮質(zhì)激素類藥物。糖皮質(zhì)激素治療GM的主要作用機(jī)制是通過(guò)抑制淋巴細(xì)胞活化和增殖、降低細(xì)胞表達(dá)，抑制AchR-Ab生成，增加突觸前膜Ach的釋放，促使運(yùn)動(dòng)終板再生和修復(fù)，增加突觸后膜的Ach數(shù)量[8]。因此潑尼松已經(jīng)成為目前治療眼肌型重癥肌無(wú)力的主要藥物之一。然而大劑量長(zhǎng)時(shí)間的使用松潑尼會(huì)給患者帶來(lái)很多諸如庫(kù)欣綜合征、血糖升高等不良反應(yīng)，故尋求治療效果更佳且不良反應(yīng)相對(duì)較少的潑尼松治療方案具有非常重要的臨床意義。

自20世紀(jì)60年代，美國(guó)學(xué)者Drachman等[9]提出使用小劑量遞增的方法對(duì)患者進(jìn)行治療，可減少患者在用藥初期出現(xiàn)病情加重的現(xiàn)象。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，大劑量潑尼松沖擊療法對(duì)眼肌型重癥肌無(wú)力患者會(huì)造成血糖升高過(guò)快以及發(fā)生庫(kù)欣綜合征等不良反應(yīng)。本次研究發(fā)現(xiàn)，使用小劑量潑尼松遞增療法治療眼肌型重癥肌無(wú)力老年患者，其癥狀改善速度較快，并且預(yù)后的不良反應(yīng)較少。此結(jié)果與相關(guān)研究[10-14]存在一定的分歧，造成此種分歧的可能原因是由于本次研究對(duì)象為老年患者，其機(jī)體功能已經(jīng)逐步衰退，對(duì)藥物的敏感性相對(duì)較弱，故此大劑量沖擊療法的效果不太明顯，而由于大劑量的使用使老年患者體內(nèi)藥物發(fā)生大量蓄積，從而導(dǎo)致不良反應(yīng)較為嚴(yán)重。

綜上所述，臨床上治療眼肌型重癥肌無(wú)力老年患者時(shí)，小劑量潑尼松遞增療法相對(duì)較為安全有效。本研究針對(duì)老年患者，對(duì)其他年齡段的患者的效果未能涉及，這是本研究的不足。下一步的研究設(shè)想是應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合是否能使強(qiáng)的松的劑量進(jìn)一步減少，療程進(jìn)一步縮短，是否也可達(dá)到同樣的效果。

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（收稿日期：2016-11-02 本文編輯：方菊花）