陳穗靖+伍康平+王天+羅振陽

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)血腫碎吸引流術(shù)聯(lián)合尼莫地平對高血壓性腦出血患者的療效。 方法 將2012年9月～2016年2月在我院神經(jīng)內(nèi)科治療的60例高血壓性腦出血患者隨機分為兩組，對照組采用微創(chuàng)血腫碎吸引流術(shù)加常規(guī)治療方法，觀察組在此基礎(chǔ)上使用尼莫地平治療，比較兩組患者的治療效果、神經(jīng)功能、血腫及水腫情況及神經(jīng)元特異性指標變化。 結(jié)果 觀察組治療有效率為93.33%，顯著高于對照組的83.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組治療后NIHSS及SSS評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組治療后血腫及水腫量明顯較對照組減小，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組治療后神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和鐵蛋白（SF）與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 微創(chuàng)血腫碎吸引流術(shù)聯(lián)合尼莫地平對高血壓性腦出血療效確切，能有效減少腦血腫及水腫，改善局部腦組織周圍血功能，促進神經(jīng)功能的恢復，具有積極的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 高血壓性腦出血；微創(chuàng)血腫碎吸引流術(shù)；尼莫地平；療效觀察

[中圖分類號] R651.12 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2016）20-163-04

Curative effect of minimally invasive hematoma suction flow combined with nimodipine to hypertensive cerebral hemorrhage patients

CHEN Suijing1 WU Kangping1 WANG Tian2 LUO Zhenyang1

1.Department of Neurosurgery，Liwan Hospital of Guangzhou Medical College， Guangzhou 510145，China；2.Department of Critical Care Medicine，Liwan Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou 510145，China

[Abstract] Objective To explore the curative effect of minimally invasive hematoma suction flow combined with nimodipine to hypertensive cerebral hemorrhage patients. Methods 60 cases of hypertensive cerebral hemorrhage patients cured in department of neurosurgery of our hospital from Septembr 2012 to February 2016 were randomly divided into two groups. Patients in control group were treated with minimally invasive hematoma suction flow combined with conventional therapy method， and patients in observation group were treated with nimodipine therapy meth on the basis of control group. Treatment effect， nerve function， hematoma and edema， and the changes of neuron specific index of the two groups were compared. Results The effective rate of observation group was 93.33%， which was significantly higher than that of the control group with 83.33%， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The SSS and NIHSS scores of observation group after treatment were significantly better than those of control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The amount of hematoma and edema after treatment of observation group was significantly lower than those of control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were significant differences in the neuron specific （NSE） and ferritin （SF） after treatmentbetween observation group and control group （P<0.05）. Conclusion Curative effect of minimally invasive hematoma suction flow combined with nimodipine in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage is definite. It can effectively reduce the cerebral hematoma and edema， improve local blood function around the brain tissue， and promote the recovery of neurological function. It has a positive clinical significance.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage；Minimally invasive hematoma suction flow；Nimodipine；Curative effect observation

高血壓性腦出血是高血壓的嚴重并發(fā)癥，起病急驟，進展迅速，致殘及致死率較高。其致病機理為局部腦血管破裂出血引起周圍腦組織繼發(fā)水腫，形成局部半暗帶。及時的治療，消除腦部血腫及水腫，減少腦組織損傷，恢復局部正常血供是治療的關(guān)鍵[1]。手術(shù)是直接消除病灶的有效手段，微創(chuàng)血腫碎吸引流術(shù)采用頭顱微創(chuàng)切口，吸出血腫，能夠最大限度減少血腫水腫對周圍腦組織的壓迫[2]。但手術(shù)無法治療腦出血帶來的神經(jīng)功能缺損，術(shù)后用藥繼續(xù)治療至關(guān)重要。本研究采用微創(chuàng)血腫碎吸引流術(shù)聯(lián)合尼莫地平治療高血壓性腦出血，獲得較為可靠臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年9月～2016年2月在我院神經(jīng)內(nèi)科治療的60例高血壓性腦出血患者隨機分為兩組，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。觀察組30例，男18例，女12例，年齡49～85歲，平均（66.2±5.1）歲，病程1～12h；對照組30例，男16例，女14例，年齡47～82歲，平均（64.7±5.3）歲，病程1～18h；所有患者均為首次發(fā)病，腦出血量在30～60mL平均出血量（40.0±15.0）mL為輕至中度腦出血，意識障礙程度較輕；按損傷程度分類，Ⅰ級11例、Ⅱ級23例、Ⅲ級26例；所有患者手術(shù)于發(fā)病24h內(nèi)完成，符合微創(chuàng)血腫碎吸引流術(shù)適應(yīng)征；患者及家屬均簽署知情同意書，自愿進行微創(chuàng)血腫碎吸引流術(shù)；排除腦出血破入腦室、繼發(fā)性腦出血、有嚴重心肺基礎(chǔ)疾病者；比較兩組患者的性別、年齡、病情嚴重程度、手術(shù)方法等無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

所有患者均符合1997 年中華神經(jīng)學會制定《腦血管疾病分類及診斷》中腦出血的診斷標準[3]，患者有高血壓病史，發(fā)作時血壓升高，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識障礙等，頭顱CT檢查可見基底節(jié)區(qū)或大腦各葉有出血，生命體征較為平穩(wěn)。

1.3 方法

所有患者均行微創(chuàng)血腫碎吸引流術(shù)，行顱腦CT確定血腫部位，在相應(yīng)頭顱部位測量OM線，確定穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾，采用常規(guī)局麻，使用2%利多卡因局部浸潤麻醉。切開頭皮，用顱骨手鉆鉆透顱骨，清除骨削，植入入鎖孔器，使用YL-1穿刺針將頭皮、顱骨及硬腦膜緩慢錐開，取下定位器及電鉆，插好鈍頭針芯，將針芯緩慢推入血腫邊緣，針刺管連接硅膠管，抽出針芯，擰緊針體后蓋帽，緩慢抽出血腫，并逐步將穿刺針推入血腫中心，將血腫部位融蝕成空洞，將針形血腫粉碎器插入空洞中，緩慢推注以肝素和生理鹽水配制的沖洗液4mL，沖碎血腫，直至流出的液體呈清亮，然后注入尿激酶、肝素、透明質(zhì)酸的混合液3mL，保留4h后開放引流，引流器應(yīng)置于高于患者頭部0～10cm的位置。術(shù)后1、2、5、7d復查CT，顯示血腫基本清除后拔除引流管[4-5]。對照組術(shù)后給予脫水、降顱壓、控制血壓、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療。觀察組在此基礎(chǔ)上給予尼莫地平注射液（上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，20057745）以0.5～1mg/h持續(xù)靜脈泵入，連續(xù)治療2周，然后改為口服尼莫地平片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，20003010）30mg/次，3次/d[6-7]。

1.4 療效判斷標準

治愈：癥狀及體征完全消失，腦血腫完全清除，腦損傷程度為0級；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征明顯改善，血腫基本清除，腦損傷程度減輕一個等級；無效：癥狀及體征無明顯改善，腦血腫部分清除，腦損傷無改善；惡化：癥狀及體征加重，腦損傷程度加重[8]。

1.5 觀察指標[9]

采用神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）及斯堪的納維亞卒中表（SSS）評價神經(jīng)功能恢復情況，NIHSS評分總分45分，0～15分為輕度，16～30分為中度，31～45分為重度；SSS評分總分56分，得分越高表示腦損傷越輕；復查CT記錄血腫及水腫清除情況；治療后檢測血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和鐵蛋白（SF）水平。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

兩組患者治療效果比較，觀察組治療有效率為93.33%，顯著高于對照組的83.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療后神經(jīng)功能比較

兩組患者治療后神經(jīng)功能比較，觀察組治療后NIHSS及SSS評分分別為（8.12±1.74）分和（36.24±8.43）分明顯優(yōu)于對照組（1.64±3.95）分和（6.65±8.86）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者腦血腫及水腫改善情況比較

兩組患者腦血腫及水腫改善情況比較，觀察組治療后血腫及水腫量分別為（3.12±1.25）mL和（4.14±1.56）mL明顯較對照組（6.78±2.33）mL和（7.42±1.75）mL減小，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 患者治療后神經(jīng)元特異性指標比較

兩組患者治療后神經(jīng)元特異性指標比較，見表4。觀察組治療后神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）為（5.3±1.5），鐵蛋白（SF）為與對照組（299.4±31.2）和（376.5±36.1）相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

高血壓腦出血為臨床的危急重癥，其發(fā)病機制尚不清楚，研究認為腦出血后直接壓迫周圍腦組織，造成其損傷，隨后發(fā)生壞死及水腫，加重對周圍腦組織的損害，發(fā)生嚴重缺血缺氧，惡性循環(huán)，使得腦部損傷進展迅速，若不及時治療很快會危及患者生命。因此，在最短的時間內(nèi)解除血腫及水腫對周圍腦組織的壓迫，恢復腦局部供血供氧，再輔以藥物支持，改善神經(jīng)功能及血液循環(huán)，是治療的重點內(nèi)容[10]。臨床常規(guī)采用保守藥物治療的方法，使用甘露醇降低顱內(nèi)壓、控制血壓、營養(yǎng)神經(jīng)、防治并發(fā)癥等，從對癥支持治療入手，效果不甚理想，不能從根本上解決腦組織血腫及水腫問題[11]。

傳統(tǒng)的開顱手術(shù)操作復雜，需要采用特殊麻醉，手術(shù)時間長，對患者的創(chuàng)傷大，不利于術(shù)后恢復，且普通的基層醫(yī)院不具備開顱條件，因此臨床應(yīng)用并不廣泛。微創(chuàng)血腫碎吸引流術(shù)是近年發(fā)展起來的一種新型微創(chuàng)療法[12]。其利用CT準確定位，在頭顱作微小切口，將穿刺針一次性進入到血腫區(qū)域，不易發(fā)生偏差，最大限度減少了對周圍腦組織的損傷，采用液流正壓粉碎血腫技術(shù)，清除血腫率高，可達到全方位、無盲區(qū)碎吸；治療過程中損傷小，避免了二次損傷及再次出血的風險。術(shù)后復查CT，可確定血腫清除情況，待基本清除后才拔除引流管，減少了因清除不完全而再次開顱手術(shù)的幾率[13]。因此，微創(chuàng)血腫碎吸引流術(shù)具有操作簡單，不受設(shè)備限制，只需有CT機的醫(yī)院即可開展；且正常腦組織損傷小、安全性高，采用特殊硅膠管道，避免了置管過程中對血管神經(jīng)損傷，利于危重腦出血患者的救治；穿刺中采用的沖洗液中增加了血腫液化劑，能有效促進血腫溶解[14]。

本術(shù)式的操作最好在發(fā)病6～12h以內(nèi)，過早則出血未止，容易發(fā)生術(shù)后再出血，過晚則血腫壓迫下的腦組織已發(fā)生缺血壞死，出現(xiàn)腦損傷。血腫的抽吸量根據(jù)發(fā)病時間來確定，6h以內(nèi)的抽吸量不超過1/3，發(fā)病在7～48h抽吸量可達2/3左右，超過48h的應(yīng)盡量抽吸[15]。注意控制抽吸量，一次抽吸過多可導致血腫腔壓力變小發(fā)生再出血，或顱內(nèi)壓下降過快中線結(jié)構(gòu)擺動造成腦干繼發(fā)性損害。若術(shù)后發(fā)生再出血，應(yīng)第一時間開放引流，通常情況下即可止血，若出血仍未停止，存在出血量大、引流困難的情況，應(yīng)視具體情況再次行開顱術(shù)消除血腫[16]。

臨床研究顯示，腦出血患者血腫周圍腦組織血供減少，局部的缺血缺氧引起無氧酵解增加，導致局部乳酸堆積，細胞外鈣離子順濃度差進入細胞內(nèi)，產(chǎn)生細胞內(nèi)病理性鈣超載現(xiàn)象。同時，鈣超載可引發(fā)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，產(chǎn)生大量自由基，加速腦組織的死亡；而細胞內(nèi)鈣離子濃度的升高又會引起血小板聚集，增加血液粘稠度，導致小動脈缺血痙攣。而清除血腫后，解除對周圍腦組織的壓迫，可在一定程度上緩解對腦神經(jīng)功能的損害，但是腦組織的繼發(fā)性缺血缺氧仍然存在，仍需后續(xù)藥物治療[17]。尼莫地平為新一代二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，可直接擴張腦血管，特別是微小血管和阻力較高的血管，增加腦局部血流量，改善繼發(fā)性腦缺血損害；并且增加局部腦循環(huán)，促進血腫的溶解吸收，減輕對周圍腦組織的機械性壓迫；同時，調(diào)節(jié)細胞內(nèi)鈣流量，保護神經(jīng)元線粒體等細胞器的完整性，提高細胞耐缺氧能力。此外，尼莫地平還可增強超氧化物歧化酶的活性，促進自由基的快速清除，減輕腦組織損傷[18]。因此，本研究中采用微創(chuàng)血腫碎吸引流術(shù)聯(lián)合尼莫地平治療高血壓腦出血，可快速清除血腫，解除對腦組織的壓迫，加速水腫的清除，促進周圍腦組織恢復正常血液循環(huán)，提高細胞耐缺氧能力，營養(yǎng)神經(jīng)細胞，加速神經(jīng)功能的早期恢復。

NSE和SF為腦神經(jīng)功能的特異標志物。高血壓性腦出血發(fā)病后可引起SF過度表達及釋放，血液濃度明顯升高，被認為是是神經(jīng)膠質(zhì)受損的標記蛋白，可反映高血壓性腦出血引起的神經(jīng)膠質(zhì)受損的嚴重程度[19]。NSE是一種種糖酵解烯醇化酶，主要存在于少突膠質(zhì)細胞及神經(jīng)內(nèi)分泌細胞中，一旦發(fā)生高血壓性腦出血，其可通過被破壞的腦細胞膜及血腦屏障釋放到血液中，引起濃度升高，因此可作為神經(jīng)系統(tǒng)損傷的生化標記物之一[20]。在本次研究中，觀察組治療后NIHSS及SSS評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組治療后血腫及水腫體積明顯較對照組減小，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組治療后神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和鐵蛋白（SF）與對照組相比有明顯差異（P<0.05）。證明了治療的有效性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療有效率為93.33%，顯著高于對照組的83.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；充分說明微創(chuàng)血腫碎吸引流術(shù)聯(lián)合尼莫地平對高血壓性腦出血效果顯著，有利于改善預(yù)后，減少致殘及致死率，值得在臨床推廣使用。

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