毛懷全

[摘要] 目的 探討防旋股骨近端髓內(nèi)釘在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2014年7月～2015年6月筆者所在單位60例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者手術(shù)方法不同，將其分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組行PFNA內(nèi)固定治療，對照組行動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定（DHS）治療。觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，并術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月對患者髖關(guān)節(jié)功能評估。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別為（46.8±6.45）min、（110.8±10.5）mL，明顯少于對照組（138.4±17.8）min、（442.3±24.1）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t時(shí)間=8.173，P<0.05；t出血量= 4.841，P<0.05）。觀察組與對照組的平均下床活動(dòng)時(shí)間分別為（15.94±8.87）d、（40.03±10.69）d，觀察組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.942，P<0.05）。兩組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評分均隨著隨訪時(shí)間的延長而均較前一時(shí)間點(diǎn)明顯提高，且觀察組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分在同一時(shí)間點(diǎn)也明顯高于對照組。所有患者的骨折均一期愈合。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.624，P<0.05）。 結(jié)論 防旋股骨近端髓內(nèi)釘在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，具有手術(shù)損傷小，出血少，術(shù)后功能恢復(fù)快等特點(diǎn)，是一種有效的治療方法，值得推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 股骨近端髓內(nèi)釘；老年患者；股骨轉(zhuǎn)子；骨折

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號] 2095-0616（2016）20-194-03

Application of Proximal Femoral Nail Antirotation in the treatment of elderly patients with instability fractures intertrochanteric

MAO Haiquan

Department of orthopedics， Linkou People's Hospital，Linkou 157600，China

[Abstract] Objective to investigate the value of Proximal Femoral Nail Antirotation in the treatment of elderly patients with instability fractures intertrochanteric. Methods 60 patients with intertrochanteric fractures were selected and analyzed retrospectively from July 2014 to June 2015. According to different surgical methods， patients were divided into observation group and control group， 30 cases in each group. The observation group was given PFNA internal fixation， while the control group was given action hip screw fixation （DHS）. The operative time， intraoperative blood loss and postoperative ambulation time of two groups were observed， and the hip function was assessed after operation for 3 months， after operation for 6 months and after surgery for 12 months. Results the operative time and bleeding volume of the observe group were（46.8±6.45） min and（110.8±10.5）ml， significantly less than that of the control group （138.4±17.8）min， （442.3±24.1）， significant difference was statistically significant （t1=8.173，P<0.05；t2=4.841，P<0.05）. The average ambulation time of the observation group and the control group was （15.94±8.87）d，（40.03±10.69） d， the observation group was significantly less than the control group， with statistical difference （t=3.942，P<0.05）. Harris score of two groups were compared with the previous point in time as the follow-up time extend significantly improved， and the observe group of hip function Harris score was significantly higher than the control group at the same point in time. The incidence of postoperative complications in the observation group was significantly lower than that in the control group， with statistical difference（χ2=5.624，P<0.05）. Conclusion Proximal Femoral Nail Antirotation in the treatment of elderly patients with instability fractures intertrochanteric has the advantages of less operation injury， less bleeding and faster postoperative recovery. It is an effective treatment method， which is worthy of popularization.

[Key words] Proximal Femoral Nail Antirotation；Elderly patients；Femoral trochanteric；Fracture

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是骨科的常見病、多發(fā)病，平均發(fā)病年齡在70歲左右[1]，隨著社會(huì)老齡化和日常交往活動(dòng)的增多，發(fā)病率也逐漸增加。高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和多種內(nèi)科疾患，因此如何根據(jù)老年人病理、生理特點(diǎn)，重建股骨近端的穩(wěn)定性及髖關(guān)節(jié)功能，制定出減少并發(fā)癥、使患者短期內(nèi)下床活動(dòng)，改善生活質(zhì)量的最佳治療方案，意義重大。本研究回顧性分析60例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者臨床資料，旨在探討防旋股骨近端髓內(nèi)釘在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月～2015年6月筆者所在單位60例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男26例，女34例，年齡61～ 84歲，平均（68.1±12.4）歲；均為閉合性骨折，左側(cè)21例，右側(cè)39例；致傷原因：自行車碰傷16例，跌倒摔傷38例，其他傷6例。骨折按Evans分型[2]：Ⅱ型16例，Ⅲ型30例，Ⅳ型14例。所有患者均存在程度不等的骨質(zhì)疏松癥，且合并內(nèi)科疾病56例：高血壓21例、糖尿病15例，慢性呼吸系統(tǒng)疾病9例，冠心病8，腦血栓后遺癥3，對有合并癥患者術(shù)前均妥善處理。根據(jù)患者手術(shù)方法不同，將其分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組行PFNA內(nèi)固定治療，其中男18例，女12例，平均年齡（69.0±12.6）歲，Ⅱ型7例，Ⅲ型16例，Ⅳ型7例；左側(cè)11例，右側(cè)19例。對照組行動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定（DHS）治療，其中男16例，女14例，平均年齡（67.4±14.3）歲，Ⅱ型9例，Ⅲ型14例，Ⅳ型7例；左側(cè)10例，右側(cè)20例。兩組患者在性別、年齡分布、骨折類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對照組行動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定（DHS）：采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，顯露股骨轉(zhuǎn)子，在股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)向針擴(kuò)髓，調(diào)整好DHS三聯(lián)擴(kuò)孔器絞刀的長度，將絞刀順導(dǎo)針鉆孔，絲錐攻絲后順導(dǎo)針，擰入拉力螺釘，安放鋼板及螺釘固定。

觀察組行PFNA內(nèi)固定治療。在C型臂X線透視下行骨折復(fù)位，糾正旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)前傾角、頸干角和患肢長度，選取合適直徑的主釘，于股骨大轉(zhuǎn)子水平線與髂前上棘垂線交點(diǎn)后方1～2cm處縱向切長約3～5cm切口，分離臂中肌，觸及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，C臂X線透視下自大轉(zhuǎn)子頂端將導(dǎo)針插入髓腔，確保導(dǎo)針位置正確無彎曲，擴(kuò)髓，在導(dǎo)針引導(dǎo)下完成主釘安置，利用主釘進(jìn)一步行骨折端的髓內(nèi)復(fù)位，位置滿意后，X線透視下測量旋轉(zhuǎn)刀片的長度，調(diào)整導(dǎo)針的位置和深度，將防旋刀片由股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔打入，旋入遠(yuǎn)端交鎖螺釘并鎖定尾帽，逐層關(guān)閉切口，完成手術(shù)。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間，并術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月對患者髖關(guān)節(jié)功能評估。按Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行評價(jià)，總分100分，其中關(guān)節(jié)功能47分，疼痛44分，關(guān)節(jié)畸形4分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度5分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較（表1）

2.2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較

兩組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評分均隨著隨訪時(shí)間的延長而均較前一時(shí)間點(diǎn)明顯提高（P<0.05），且觀察組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分在同一時(shí)間點(diǎn)也明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

所有患者的骨折均一期愈合。觀察組患者出現(xiàn)圍術(shù)期內(nèi)科并發(fā)癥2例，包括肺炎1例，尿路感染1例，隨訪期間髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無畸形愈合，隨訪期內(nèi)無內(nèi)固定松動(dòng)、骨不連、脫出或再骨折等并發(fā)癥發(fā)生。對照組患者出現(xiàn)圍術(shù)期內(nèi)科并發(fā)癥8例（包括肺炎1例，尿路感染2例，術(shù)后貧血、低蛋白血癥5例），隨訪期內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)2例，髖內(nèi)

翻畸形3例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=5.624，P<0.05）。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床最常見的髖部骨折之一，也是老年人常見損傷。老年人因生理、病理的特殊性，一旦發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折后，會(huì)因臥床引起一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致原患疾病的惡化，預(yù)后差，病死率高。據(jù)報(bào)道，高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折病死率為15%～20%[4]。所以高齡患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的主要目的是盡快恢復(fù)患者的負(fù)重功能，盡早離床活動(dòng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]。早年骨科醫(yī)生多選擇動(dòng)力髖螺釘（DHS）進(jìn)行髓外固定，眾所周知，股骨轉(zhuǎn)子間骨折DHS內(nèi)固定治療時(shí)髖螺釘最理想的位置應(yīng)處于股骨頸中央偏下，靠近股骨距處[6]。股骨頸位置深在，在不同平面上存在著頸干角與前傾角，使得定位導(dǎo)針的正確置入存在一定的困難。另一方面，由于動(dòng)力髖螺釘固定用于骨質(zhì)疏松程度較輕的、穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果較好，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，尤其是不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間的高齡骨折患者，無法避免股骨頸螺釘?shù)那懈瞵F(xiàn)象，內(nèi)固定的失敗率可高達(dá)24%～56%[7]，相關(guān)研究結(jié)果顯示DHS手術(shù)創(chuàng)傷較大，對于耐受性差的高齡患者不適用，較PFNA有其局限性[8]。有學(xué)者應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的手術(shù)器械[9-10]輔助治療，有學(xué)者應(yīng)用小切口技術(shù)進(jìn)行治療 [11]，甚至有學(xué)者在計(jì)算機(jī)導(dǎo)航設(shè)備輔助下進(jìn)行治療[12]，以上方法均取得了一定的效果。股骨近端髓內(nèi)釘作為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定物，更符合人體力學(xué)結(jié)構(gòu)，其在股骨頸內(nèi)打入2枚螺釘，具有彈性固定特點(diǎn)，可減少股骨干骨折等并發(fā)癥的發(fā)生[13]。但是，由于螺釘可傳遞部分載荷，引起加壓螺釘退出及切割等并發(fā)癥出現(xiàn)，使患者不能盡早下床進(jìn)行功能鍛煉，尤其高齡骨質(zhì)疏松的患者容易出現(xiàn)，本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別為（46.8±6.45）min，（110.8±10.5）mL，明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組與對照組的平均下床活動(dòng)時(shí)間分別為（15.94±8.87）d、（40.03±10.69）d，觀察組明顯少于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。兩組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評分均隨著隨訪時(shí)間的延長而均較前一時(shí)間點(diǎn)明顯提高，且觀察組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分在同一時(shí)間點(diǎn)也明顯高于對照組。所有患者的骨折均一期愈合。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=5.624，P<0.05）。研究表明[14-15]不穩(wěn)定的股骨近端骨折閉合復(fù)位時(shí)選用防旋型股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定，具有固定可靠、侵害性小的優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，防旋股骨近端髓內(nèi)釘在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，具有手術(shù)時(shí)間段、損傷小，出血少，術(shù)后并發(fā)癥少，功能恢復(fù)快等特點(diǎn)。

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