李海燕

摘要：實施全面預算管理是新醫(yī)改中公立醫(yī)院管理改革的重要工作，三級公立醫(yī)院在公立醫(yī)院中占有重要地位。本文以三級公立醫(yī)院為研究對象，從醫(yī)院全面預算的發(fā)展開始，總結了我國三級公立醫(yī)院實施全面預算管理的意義及全面預算管理的現狀，提出了三級公立醫(yī)院實施全面預算管理的建議，以期探討三級公立醫(yī)院全面預算管理改革。

關鍵詞：新醫(yī)改；全面預算管理；預算編制；預算調整；預算考核

一、醫(yī)院全面預算的發(fā)展歷程

全面預算管理最初在西方國家的企業(yè)中應用，并為企業(yè)提高效益做出了巨大貢獻。歐美的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展較快，較早的意識到全面預算管理對醫(yī)院管理的重要性并逐步應用于醫(yī)院管理，取得了較好的效果并得到重視[1]。

我國醫(yī)院預算管理起步較晚。最初在計劃經濟體制下，公立醫(yī)院預算主要是為了財政撥款，預算只有醫(yī)院總預算且編制簡單。80年代后期，國家對公立醫(yī)院實施“全額管理，差額補助，超支不補，結余留用”的預算管理模式，開始實施全額預算管理，但此時醫(yī)院預算管理并未得到重視。90年代末期，國家頒布了新的醫(yī)院財務制度，對醫(yī)院采取“核定收支、定額補助、超支不補、結余留用”的預算管理辦法，預算管理開始受到重視。近年來國家的醫(yī)改意見中多次提到對公立醫(yī)院實施全面預算管理的要求，目前全面預算管理已成為醫(yī)改及公立醫(yī)院治理結構改革的重要方面[2]。

二、三級公立醫(yī)院實施全面預算管理的意義

全面預算是根據醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃、經營目標對醫(yī)院現有資源進行合理配置、規(guī)劃醫(yī)院經營活動的計劃，是醫(yī)院內部管理的核心。三級公立醫(yī)院實施全面預算管理在明確醫(yī)院經營目標、協(xié)調科室關系、評價科室業(yè)績、提高醫(yī)院的管理水平及競爭力等方面具有重要意義。

（一）全面預算管理是對醫(yī)院經營目標和戰(zhàn)略規(guī)劃的分解、細化

通過年度、半年度、季度、月度等一定時期的醫(yī)院預算管理，將醫(yī)院長期目標分解，再通過將預算目標分解到科室，使醫(yī)院各部門的行動方向一致，最終使醫(yī)院達成目標。

（二）全面預算管理可以提高資源配置及使用效率

全面預算的編制過程就是對醫(yī)院經營活動的資源需求以及現有資源的使用計劃過程。全面預算是醫(yī)院資源配置及規(guī)劃的第一步，根據醫(yī)院面臨的經營環(huán)境及戰(zhàn)略規(guī)劃，科學合理編制預算，能夠使醫(yī)院資源得到合理利用，避免浪費，提高資源使用效率。

（三）全面預算管理能夠提高醫(yī)院的經營管理水平

全面預算管理通過預算執(zhí)行、評價、分析、考核獎懲等一系列過程，使科室權責明確，調動全體員工積極參與醫(yī)院經營管理，提高醫(yī)院管理水平。此外，全面預算管理要求各科室相互協(xié)調、合作才能完成醫(yī)院的總體目標，在這個過程中，醫(yī)院各部門能夠相互合作，提高工作效率。

三、三級公立醫(yī)院全面預算管理現狀

（一）新的醫(yī)改及醫(yī)院財務制度要求公立醫(yī)院實施全面預算管理

近年來，國家出臺了一系列意見、通知，要求公立醫(yī)院實施全面預算管理。2006年6月，衛(wèi)生部關于印發(fā)《醫(yī)療機構財務會計內部控制規(guī)定（試行）》的通知中提到，縣級以上政府辦醫(yī)療機構要實施預算控制，建立健全預算編制、審批、執(zhí)行、調整、分析、考核等管理制度。單位一切收入、支出必須全部納入預算管理[3]。此后國家陸續(xù)出臺了多項醫(yī)改政策、措施，均要求公立醫(yī)院實施全面預算管理。

（二）三級公立醫(yī)院面臨經營管理變革

1.國家改革公立醫(yī)院補償機制及醫(yī)保支付制度。逐步將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成、財政補助改為服務收費和財政補助。具體為取消藥品加成，耗材加成，提高醫(yī)護人員勞務性收入，降低政府補助比例，其余由醫(yī)院通過合理降低經營成本補償，醫(yī)院只有通過實施全面預算管理，合理控制醫(yī)療成本，才能實現收支平衡，經營穩(wěn)定。

2.國家加強基層醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生建設。新醫(yī)改中出臺了一系列措施使衛(wèi)生資源逐步向基層傾斜，對三級公立醫(yī)院尤其是大型醫(yī)院較為不利，大型醫(yī)院在早期發(fā)展階段不斷投入醫(yī)療設備、人力資源及相應的配套設施，以滿足急劇增長的患者需求，當病患向基層流動后，醫(yī)療收入對成本投入的補償能力逐步減少。實施全面預算，提高資源使用效益，對三級醫(yī)院尤為重要。

3.國家鼓勵民營醫(yī)院發(fā)展。提供優(yōu)惠政策，鼓勵民營醫(yī)院設立，逐步形成多元辦醫(yī)格局。民營醫(yī)院參與國家醫(yī)療衛(wèi)生改革并逐步擴大，對公立醫(yī)院尤其是大型三級公立醫(yī)院的經營業(yè)務影響較大。

（三）三級公立醫(yī)院全面預算管理實施不盡如人意

雖然新醫(yī)改要求公立醫(yī)院加強全面預算管理，但目前三級公立醫(yī)院的全面預算管理實施卻不盡如人意。主要是由于幾下幾點原因：

1.全面預算管理理念還未深入醫(yī)院。目前醫(yī)院較為重視業(yè)務量的發(fā)展，醫(yī)護、行政人員均將業(yè)務發(fā)展視為醫(yī)院績效最核心的方面，大多數公立醫(yī)院不太重視成本控制，對全面預算在醫(yī)院管理的重要作用認識不足，醫(yī)院全面預算大多流于形式。

2.三級公立醫(yī)院缺乏全面預算管理方面的人才。公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，醫(yī)院本身對全面預算管理方面人才的引入及培養(yǎng)不太重視，雖然新醫(yī)改要求公立醫(yī)院實施全面預算管理，提高醫(yī)院經營效益，但大多數公立醫(yī)院短期內全面預算管理人才還是比較缺乏。

3.三級公立醫(yī)院全面預算管理信息化程度較低。由于市場需求長期缺乏，加之公立醫(yī)院本身實施全面預算管理還不太成熟，很少有比較成熟完善的醫(yī)院全面預算管理系統(tǒng)，即使有一些企業(yè)針對醫(yī)院開發(fā)了相應的預算管理系統(tǒng)，也多是不完整的，比如有一些醫(yī)院購買材料預算管理系統(tǒng)，其實算不上真正的預算系統(tǒng)，還有一些醫(yī)院購買的預算系統(tǒng)只有預算編制系統(tǒng)，沒有預算執(zhí)行、反饋、分析、考核、評價等模塊，算不上完整的預算管理系統(tǒng)。

四、三級公立醫(yī)院實施全面預算管理建議

（一）設立全面預算管理組織

醫(yī)院全面預算管理是一個系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)院經營的方方面面[4]，因此要設立預算組織，統(tǒng)籌醫(yī)院的全面預算管理工作。一般應設立醫(yī)院預算管理委員會統(tǒng)管醫(yī)院的預算工作，院長擔任主任，可以提高預算管理的權威性，預算管理委員會還應包括財務、審計、采購、后勤、人事及各個臨床、醫(yī)技科室負責人，可以及時解決預算管理過程中遇到的問題。

（二）制定全面預算管理制度

醫(yī)院全面預算管理制度規(guī)定了醫(yī)院預算編制、審批、執(zhí)行、調整、分析、考核等具體規(guī)則，使全面預算管理有章可循。制定全面預算管理制度要根據醫(yī)院的實際情況，遵守國家相關法律法規(guī)，并且要根據醫(yī)院內外環(huán)境的變化隨時修訂，確保預算管理制度能夠切實可行并保障醫(yī)院全面預算管理工作順利實施。

（三）全員參與

全面預算管理貫穿了醫(yī)院經營活動的全過程，涉及到醫(yī)院各個部門，因此需要全員參與到預算管理工作中，各負其責，通過各部門、科室、項目的有機結合，減少各部門之間信息不對稱造成的負面影響，使醫(yī)院整體效益達到最佳。

（四）合理的預算編制程序及方法

醫(yī)院全面預算管理工作要求整合醫(yī)院資源，要有科學合理的編制程序及方法，提高預算編制效率和預算編制準確性、可行性。三級公立醫(yī)院應根據自身業(yè)務特點，堅持以收定支、收支平衡的原則，采取固定預算、彈性預算、零基預算、增量預算、滾動預算等方法相結合編制預算。編制預算除了要遵循一定的程序和方法，同時也要結合醫(yī)院、科室經營環(huán)境的變化。

（五）有效的監(jiān)控及考核措施

預算監(jiān)控要全面、及時，可以采取科室、歸口部門、財務部門、預算管理委員會等多層次控制，以便根據預算執(zhí)行情況調整預算，也可以積累經驗，提高下次預算的準確度。預算控制還可以采取事前、事中、事后控制相結合，對醫(yī)院各項經營活動進行有效控制。除了有效的監(jiān)控，三級公立醫(yī)院還應加強對預算執(zhí)行結果的分析考核，將考核結果納入科室績效[5]。通過績效考核，確保預算管理的順利實施。預算績效考核要堅持以預算目標為基準，要根據各責任主體的不同權限進行考核，及時將考核結果反饋給責任主體，以保證全年預算目標的實現，此外，針對預算管理中出現的例外事項要具體分析，不能一概而論納入責任主體的考核范圍。

（六）有條件的開展預算信息化

三級公立醫(yī)院業(yè)務量大，科室、項目多，醫(yī)院全面預算所涉及經營活動數據量大，加之不同的業(yè)務預算需要采取不同的程序方法，依靠財務部門手工編制預算顯得較為吃力。因此三級公立醫(yī)院應加強全面預算管理的信息化程度，通過信息化，可以提高全面預算編制效率，提高預算信息共享，并能實時監(jiān)控全面預算執(zhí)行情況，從而強化預算控制力度。但實施全面預算管理信息系統(tǒng)需要根據醫(yī)院的具體情況。首先醫(yī)院要對內部現有預算流程進行梳理，只有當醫(yī)院實施全面預算管理并有一定的經驗之后實施預算管理信息化才較為可行。比較忌諱的是照搬其他醫(yī)院的信息系統(tǒng)，因為每個醫(yī)院都有自己的經營特點，套用其他醫(yī)院的預算系統(tǒng)，可能會對醫(yī)院預算管理工作造成負面影響。

醫(yī)院全面預算管理是提高三級公立醫(yī)院經營管理的重點工作，新醫(yī)改中的多項文件也要求公立醫(yī)院要開展全面預算管理工作，提高醫(yī)院收支平衡、控制成本，但由于目前三級公立醫(yī)院的全面預算管理工作都處在摸索階段，有些醫(yī)院還沒有對全面預算管理對醫(yī)院經營的重要意義深入了解普及，因此我國公立醫(yī)院尤其是三級公立醫(yī)院的全面預算管理工作還處在摸索階段，各醫(yī)院都在探索適合醫(yī)院管理的預算管理模式，三級公立醫(yī)院的全面預算管理工作任重而道遠。

參考文獻：

[1]徐元元，田立啟，侯常敏，等.醫(yī)院全面預算管理[M].企業(yè)管理出版社，2014.

[2]衛(wèi)生部財務規(guī)劃司.醫(yī)院財務與會計實務[M].企業(yè)管理出版社，2012.

[3]徐元元，田立啟，侯常敏，等.醫(yī)院全面預算管理[M].企業(yè)管理出版社，2014.

[4]陳世強.淺議醫(yī)院全面預算管理體系構建[J].中國總會計師，2010，80（3）： 118-119.

[5]劉家鄉(xiāng)，武子雨，由寶劍.醫(yī)院全面預算管理績效評價指標體系設計[J].會計之友，2012（10）：54-57.

（作者單位：中山市小欖人民醫(yī)院 財務科）