張一丹綜述，張興虎審校

·綜 述·

老年人肌少癥風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估及管理研究進(jìn)展

張一丹綜述，張興虎審校

肌少癥是目前臨床上一種潛在、頻發(fā)的老年綜合癥，具有老齡化所引起的骨骼肌肌肉減少和肌肉力量下降并伴隨身體功能減退的臨床特點(diǎn)，是導(dǎo)致老年人日常生活活動(dòng)受限、摔倒、殘障、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的重要因素。目前，臨床工作者越來(lái)越關(guān)注老年肌少癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)的防治干預(yù)手段，以期減少并發(fā)癥，提高老年患者的生活質(zhì)量。文章對(duì)老年肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)因素、診治以及干預(yù)手段等方面進(jìn)行綜述。

肌少癥；風(fēng)險(xiǎn)因素；綜合評(píng)估；管理

年齡增長(zhǎng)引起的肌少癥是以骨骼肌質(zhì)量損失和肌肉力量下降為臨床特征的一種漸進(jìn)性綜合癥，這類病癥在老年人中較為常見(jiàn)。據(jù)報(bào)道，>60歲的中國(guó)社區(qū)老年人的肌少癥發(fā)病率達(dá)10.4%[1]。肌少癥往往會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生不良健康后果的機(jī)率增加，其中包括衰弱、殘疾、住院以及死亡等。在老年科病房、干休所或老年護(hù)理中心的醫(yī)療護(hù)理人員，常遇到患有肌少癥的老年人，因此，了解老年肌少癥的概念、風(fēng)險(xiǎn)隱患以及相應(yīng)的干預(yù)措施手段，有助于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)識(shí)別處于發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的患者并提供相應(yīng)的防護(hù)管理策略，并就現(xiàn)有的管理策略提出建設(shè)性的反饋建議，提高老年患者的安全管理質(zhì)量，協(xié)助醫(yī)療診斷和后續(xù)長(zhǎng)期照顧管理。

1 肌少癥的定義

肌少癥一詞，源自于希臘語(yǔ)的“poverty of flesh ”(肌肉貧乏)，最早于1989年被提出，指的是肌肉質(zhì)量減少以及功能退化的一種現(xiàn)象[2-3]。這種現(xiàn)象是人體衰老的重要表現(xiàn)。但最初的描述只是將重點(diǎn)放在肌肉質(zhì)量的流失上，并未注意到肌肉力量下降或身體功能受損也是疾病發(fā)生發(fā)展的一部分。隨著研究發(fā)展，發(fā)現(xiàn)肌肉力量是支撐行走的關(guān)鍵因素，其減弱會(huì)造成老年人發(fā)生摔倒。另有研究證實(shí)，老化相關(guān)的肌肉力量減退，與身體物理功能喪失、殘疾，以及死亡均有重要聯(lián)系[4]。歐洲老年人肌少癥工作組(European Working Group on Sarcopenia in Older People, EWG-SOP)開始意識(shí)到肌肉力量的下降也應(yīng)成為肌少癥的重要臨床特征。因此，該工作組將肌少癥定義為是一種骨骼肌肌肉質(zhì)量和強(qiáng)度進(jìn)行性、廣泛性地?fù)p失，并兼顧著發(fā)生身體功能減退、殘障、生活質(zhì)量下降以及死亡等不良健康后果的高風(fēng)險(xiǎn)率的綜合征[5-6]。目前，臨床工作中已普遍將骨骼肌肉質(zhì)量和強(qiáng)度來(lái)作為評(píng)估該病癥的標(biāo)準(zhǔn)。此外，隨著老年人在人群中的比例持續(xù)上升，肌少癥的發(fā)病及其相關(guān)并發(fā)癥為臨床工作者帶來(lái)較大的負(fù)擔(dān)。早期識(shí)別老年人肌少癥并關(guān)注其相關(guān)危險(xiǎn)致病因素，能夠使得臨床醫(yī)療護(hù)理人員盡早開展相關(guān)措施，對(duì)于減少后續(xù)不良事件的發(fā)生，幫助老年人獲得較好的生活質(zhì)量十分有利。

2 肌少癥相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素

2.1運(yùn)動(dòng)量下降 運(yùn)動(dòng)量降低被普遍認(rèn)為是肌少癥非常重要的危險(xiǎn)因素。Faulkner等[7]研究指出，肌纖維數(shù)量在50歲左右時(shí)開始逐漸下降，并一直會(huì)持續(xù)到80歲左右；而久坐不動(dòng)的患者與身體機(jī)能較為活躍的患者相比，其肌纖維數(shù)量和強(qiáng)度往往下降得更為明顯。此外，運(yùn)動(dòng)量減少也會(huì)間接地造成老年人身體功能喪失，并出現(xiàn)衰弱癥。另一方面，Drummond等[8]研究還指出，積極的運(yùn)動(dòng)鍛煉配合上充分的必須氨基酸營(yíng)養(yǎng)給予，能夠有助于改善所有年齡層患者的肌肉狀態(tài)。這進(jìn)一步說(shuō)明了，運(yùn)動(dòng)量的維持可以降低老年人發(fā)生肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2營(yíng)養(yǎng)不良和蛋白質(zhì)攝入及合成障礙 老年人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化也是值得引起重視的危險(xiǎn)因素之一。2017年，一項(xiàng)最新的有關(guān)中國(guó)社區(qū)老年人(>65歲)的研究證實(shí)了老年人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與肌少癥的發(fā)病有著密切關(guān)系[9]。這提示我們，營(yíng)養(yǎng)不良有可能是導(dǎo)致老年人發(fā)生肌少癥的重要因素。目前，人們也越來(lái)越關(guān)注飲食結(jié)構(gòu)的分析，希望可幫助改善老年人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。但是，老年人的機(jī)體合成肌肉蛋白能力會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而不斷下降，再加上卡路里或蛋白質(zhì)攝入量的不足，會(huì)難以維持肌肉質(zhì)量的穩(wěn)定平衡，從而導(dǎo)致了肌少癥的發(fā)生發(fā)展。此外，骨骼肌中的氧化蛋白質(zhì)隨著老齡化開始增多，會(huì)導(dǎo)致脂褐素和交聯(lián)蛋白的沉積，這類蛋白難以被蛋白水解系統(tǒng)完全去除。因此，骨骼肌中具有無(wú)效收縮功能的蛋白質(zhì)的異常累積，會(huì)加重肌肉強(qiáng)度的下降，從而引發(fā)身體功能障礙[10]。

2.3激素和生長(zhǎng)因子水平失衡 骨骼肌肌肉正常質(zhì)量水平的維持是由很多激素或生長(zhǎng)因子釋放來(lái)參與調(diào)控的。其中，促進(jìn)肌肉質(zhì)量增長(zhǎng)的調(diào)控機(jī)制包含了胰島素、睪丸激素等的釋放，以及胰島素樣生長(zhǎng)因子-1、維生素D等生長(zhǎng)因子的分泌[11]。但是，隨著年齡增長(zhǎng)，這些激素和因子水平會(huì)不斷下降，進(jìn)而導(dǎo)致了肌肉質(zhì)量和強(qiáng)度的損傷。此外，重度的肌肉丟失通常是由激素合成代謝信號(hào)的減少和分解代謝信號(hào)的增強(qiáng)共同作用所導(dǎo)致的。其中，TNF-α、IL-6等促炎因子有可能參與了分解代謝信號(hào)的激活過(guò)程[12]。

2.4其他風(fēng)險(xiǎn)因素 另外，還有一些危險(xiǎn)因素也被認(rèn)為是與肌少癥發(fā)病有關(guān)。如負(fù)責(zé)傳遞來(lái)自大腦的啟動(dòng)信號(hào)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元細(xì)胞，其數(shù)量會(huì)隨著老齡化而減少，研究者認(rèn)為這一過(guò)程可能參與了肌少癥的發(fā)病[13]。此外，早期的生存環(huán)境因素對(duì)機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育造成的利弊，有可能會(huì)對(duì)人類長(zhǎng)遠(yuǎn)的健康結(jié)果有重要影響。一項(xiàng)流行病學(xué)研究證實(shí)了這一點(diǎn)，研究指出，低出生體重和兒童期的發(fā)育不良可能也與成年人的肌肉質(zhì)量減少和強(qiáng)度下降存在著一定聯(lián)系[14]。

3 繼發(fā)性肌少癥的發(fā)病因素

肌少癥的發(fā)病通常會(huì)與臨床上的其他疾病存在一定聯(lián)系，這不僅是潛在的發(fā)病因素，也有可能為病因診斷和后續(xù)治療手段提供了有用的見(jiàn)解，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高對(duì)該疾病多方面、多聯(lián)系的認(rèn)知和感悟。

3.1衰弱綜合癥 衰弱綜合癥是一種與年齡相關(guān)、多個(gè)生理系統(tǒng)功能下降而導(dǎo)致身體功能受損和耐受力變差的一種老年綜合癥[15]。該病會(huì)導(dǎo)致多種不良事件的發(fā)生，如跌倒、失能及各種嚴(yán)重并發(fā)癥甚至是死亡[16]。其診斷是基于存在以下3個(gè)或更多的臨床特征：體重下降，疲乏，無(wú)力，步態(tài)速度減慢以及活動(dòng)量減少。這與老年肌少癥的特征有明顯的重疊，且大多數(shù)衰弱老年人均患有肌少癥，這也進(jìn)一步說(shuō)明老年人衰弱可能是其重要致病機(jī)制。另外，衰弱綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)因素還包含了心理和社會(huì)環(huán)境因素，這是與肌少癥差異所在。

3.2惡病質(zhì) 惡病質(zhì)是一種以肌肉消瘦，伴或不伴脂肪丟失為臨床特點(diǎn)，伴有全身性疾病如癌癥，心肌病或終末期腎臟疾病等的代謝綜合征[17]。絕大多數(shù)惡病質(zhì)個(gè)體是肌少的，但肌少癥患者并不被認(rèn)為是惡病質(zhì)患者。惡病質(zhì)通常會(huì)有炎癥、胰島素抵抗、厭食、體重下降以及肌肉蛋白代謝增加[18]，而肌少癥會(huì)出現(xiàn)的是蛋白代謝下降，并不多見(jiàn)體重下降、厭食等癥狀。因此，臨床上需要謹(jǐn)慎進(jìn)行評(píng)估。為區(qū)分惡病質(zhì)和其他與肌少癥相關(guān)的病癥，歐洲臨床醫(yī)生營(yíng)養(yǎng)與代謝協(xié)會(huì)制定了一項(xiàng)共識(shí)，認(rèn)為惡病質(zhì)是一種在癌癥、心力衰竭、阻塞性肺疾病、腎功能衰竭等很多慢性疾病晚期的自然發(fā)展、無(wú)法避免的不良并發(fā)癥[19]。這需要我們?cè)谂R床工作中加以識(shí)別和認(rèn)知，從而有助于對(duì)肌少癥進(jìn)行較全面的評(píng)估。

3.3肌少型肥胖癥(sarcopenic obesity, SO) SO是一種在低肌肉量與高脂肪量并存的肌少癥，會(huì)造成功能障礙、失能、代謝并發(fā)癥以及高死亡率等不良后果[20]。這種狀態(tài)有可能是老化過(guò)程的一種特征。但是，這對(duì)老年肌少癥的診斷帶來(lái)了不便，因?yàn)樵摖顟B(tài)下去的有關(guān)體重指數(shù)與肌肉質(zhì)量和強(qiáng)度無(wú)任何關(guān)系。長(zhǎng)期以來(lái)，人們一直認(rèn)為年齡相關(guān)的體重減輕伴隨著肌肉量的喪失是老年肌少癥的主要原因[21]。但是，對(duì)SO患者的研究顯示，肌肉組成的變化同樣也是致病因素，因?yàn)橹緷B入肌肉會(huì)影響肌肉的質(zhì)量和功能[22]。研究表明，隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體脂肪發(fā)生再分配，會(huì)造成肌肉之間、內(nèi)臟中的分布增加，而皮下則有所減少，這種改變有可能導(dǎo)致了SO的發(fā)生發(fā)展。

4 肌少癥的診斷

4.1診斷方法 肌少癥的診斷是以肌肉質(zhì)量減少和強(qiáng)度下降伴隨功能低下為基礎(chǔ)的，因此，臨床上主要是以檢測(cè)肌肉質(zhì)量、強(qiáng)度以及功能三個(gè)方面來(lái)進(jìn)行評(píng)估的。首先，骨骼肌質(zhì)量可用以下多種方法測(cè)量，包括雙能X線吸收法(DXA)，磁共振方法(MRI)、計(jì)算機(jī)體層攝影方法(CT)等[23]。目前，使用較多的是DXA法，已逐漸代替MRI和CT法。該方法測(cè)出骨骼肌質(zhì)量后，再除以身高平方，得到的比值即骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(SMI)，然后再進(jìn)行進(jìn)一步比對(duì)。此外，生物電阻抗方法也是一種可用來(lái)測(cè)定肌肉質(zhì)量的方法，但其結(jié)果并不精確，臨床應(yīng)用還有待進(jìn)一步驗(yàn)證[24]。其次，肌肉強(qiáng)度可通過(guò)測(cè)量伸膝力量強(qiáng)度或握力大小的方法來(lái)進(jìn)行評(píng)估。但目前臨床研究中普遍采用握力測(cè)量法來(lái)評(píng)估老年患者肌肉力量的變化。并且，EWG-SOP還將其推薦為在臨床環(huán)境中一種簡(jiǎn)易方便的測(cè)量手段[6]。其他研究也證實(shí)，握力測(cè)量法非常適用于入住康復(fù)中心或是老年專科病房的患者們。最后，肌肉功能的測(cè)量主要是通過(guò)計(jì)算患者在規(guī)定時(shí)間或路程內(nèi)日常步行速度的變化來(lái)進(jìn)行評(píng)估的。這種方式簡(jiǎn)便易行，適用于各種臨床環(huán)境，包括專科病房走廊、護(hù)理院等。

4.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 早期有關(guān)肌少癥定義，是由ESPEN針對(duì)老年人營(yíng)養(yǎng)和慢性消耗性疾病所提出的[19]。他們提出了以下共識(shí)：①肌肉質(zhì)量低于同性別和種族背景年輕人2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；②步態(tài)速度較低(<0.8 m/s)。之后EWGSOP針對(duì)肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)提出具體以下幾點(diǎn)共識(shí)：①低肌量， SMI<8.90 kg/m2(男性)和SMI<6.37 kg/m2(女性)；②低肌力，握力<30 kg(男性)，握力<20 kg(女性)；③低肌肉功能，步速≤0.8 m/s[6]。如果符合上述的低肌量加上低肌力或(和)低肌肉功能的情況，則被診斷為肌少癥。該項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)目前已在國(guó)際上得到普遍認(rèn)可，但用于亞洲老年人研究中，其結(jié)果往往會(huì)出現(xiàn)發(fā)病率較高。因此，考慮到種族、生活方式、背景有所不同，一個(gè)亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia, AWGS)成立并提出了包含了上述內(nèi)容又有一定差別的診斷切點(diǎn)：肌肉質(zhì)量為男性7.0 kg/m2，女性5.4 kg/m2(雙能X線)；男性7.0 kg/m2，女性為5.7 kg/m2(生物阻抗分析)；握力大小(男性<26 kg，女性<18 kg)；日常步態(tài)速度(<0.8 m/s)[25]。2016年的一項(xiàng)有關(guān)AWGS的研究指出，盡管這項(xiàng)診斷準(zhǔn)則被廣泛接受，但仍可能需要進(jìn)一步修訂，從而更好地推進(jìn)亞洲地區(qū)肌少癥的研究進(jìn)展[26]。

目前，隨著有關(guān)老年肌少癥的研究大量發(fā)展，研究者們依然在尚未完全解決的標(biāo)準(zhǔn)化以及種族差異性問(wèn)題上繼續(xù)努力探索，希望能夠積極推動(dòng)肌少癥的早期診斷，從而更有利于后續(xù)展開相關(guān)干預(yù)措施。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該認(rèn)真掌握多樣肌少癥的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)，并積極用于臨床實(shí)踐，關(guān)注不同評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的差別，有助于全面分析老年肌少癥的發(fā)病過(guò)程，從而更好地進(jìn)行相關(guān)干預(yù)手段。

5 肌少癥的干預(yù)

肌少癥往往與老年人摔倒、骨折、死亡等不良事件的高發(fā)生率有著密不可分的聯(lián)系。早期對(duì)老年肌少癥的干預(yù)是十分有必要的[27]。如果醫(yī)護(hù)人員能夠充分調(diào)動(dòng)自己的主觀能動(dòng)性，利用自己的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、技能以及臨床判斷，積極進(jìn)行有效地防御性預(yù)防，患者會(huì)盡早恢復(fù)健康，獲得高質(zhì)量的生活水平。5.1完善運(yùn)動(dòng)方案 身體活動(dòng)量會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而減少，老年人的久坐生活方式會(huì)加重肌肉的損失。因此，運(yùn)動(dòng)方案被認(rèn)為是治療老年肌少癥的干預(yù)基礎(chǔ)手段。目前，有研究證實(shí)，階段式抵抗訓(xùn)練是有助于提高老年人肌肉強(qiáng)度、耐力以及行走速度重要干預(yù)手段[28]。階段式抵抗訓(xùn)練是一種需要參與者通過(guò)抵御某種阻力來(lái)鍛煉肌肉的運(yùn)動(dòng)，隨著肌肉力量的提高，鍛煉強(qiáng)度也可隨之加大。這種運(yùn)動(dòng)可依靠器械、彈力帶以及自由力量項(xiàng)目(杠鈴、啞鈴、實(shí)心球、沙袋等)等來(lái)完成。有研究報(bào)道，中度至高度強(qiáng)度的階段式抵抗訓(xùn)練每周進(jìn)行2～3次，持續(xù)堅(jiān)持10～12周，能夠一定程度地幫助改善老年人的身體功能和肌肉力量[29]。此外，肌肉的抵抗訓(xùn)練對(duì)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)產(chǎn)生積極影響，能夠提高激素水平，增加蛋白質(zhì)合成率，這對(duì)改善老年人肌肉功能是有益的。因此，護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年患者的活動(dòng)方式，隨時(shí)評(píng)估和優(yōu)化相關(guān)的運(yùn)動(dòng)方案，并及時(shí)反饋老年人的身體功能變化和治療效果。

5.2提高營(yíng)養(yǎng)水平 研究者認(rèn)為，年輕人對(duì)蛋白質(zhì)的高消耗量會(huì)激發(fā)骨骼肌肌肉的生長(zhǎng)發(fā)育，但這種反應(yīng)會(huì)隨著老齡化而減弱，加上老年人較低的膳食蛋白質(zhì)攝入量，因而造成了一定量的肌肉損失[30]。提高老年人蛋白質(zhì)攝入水平可能是有助于預(yù)防年齡相關(guān)的肌少癥，以及肌肉喪失所造成的衰弱、殘障、或事失去自主能力。有研究表明，攝入量達(dá)1.2～1.6g/(kg·d)之間的高質(zhì)量蛋白質(zhì)可一定程度上防止肌少癥的發(fā)病[31]。另外，有研究證實(shí)，維生素D缺乏的老年患者往往會(huì)發(fā)生衰弱綜合癥，補(bǔ)充維生素D可降低老年人發(fā)生摔倒的風(fēng)險(xiǎn)[32]。盡管維生素D補(bǔ)充劑對(duì)改善肌肉水平并無(wú)影響，但對(duì)于減少肌少癥有關(guān)的并發(fā)癥是有一定幫助的。還有一些含有抗氧化成份的膳食或魚油被認(rèn)為與改善肌肉功能有一定聯(lián)系，但還存在一定爭(zhēng)議，未得到明確證實(shí)[33]。

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該盡早對(duì)老年患者的飲食習(xí)慣進(jìn)行了解和評(píng)估，不斷優(yōu)化和完善飲食結(jié)構(gòu)，制定個(gè)人化的營(yíng)養(yǎng)方案，盡可能地開展早期干預(yù)手段，從而有效地預(yù)防老年肌少生的發(fā)生并促進(jìn)身體健康。

5.3藥物治療 目前，尚未存在針對(duì)肌少癥的有效治療藥物。生長(zhǎng)激素被認(rèn)為在增加肌肉質(zhì)量方面是有一定效果的，但其并未改善肌肉功能[34]；雄激素會(huì)存在一定的心血管不良反應(yīng)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，更常用于高血壓的治療，目前已在臨床試驗(yàn)中被證實(shí)與肌少癥患者肌肉功能的改善有一定關(guān)系，但還需要更進(jìn)一步的研究[35]。另外，一些經(jīng)常使用的藥物可能存在著對(duì)肌肉強(qiáng)度不利的影響。研究證實(shí)，鈣通道阻滯劑或是呋塞米有可能會(huì)降低老年男性和女性的肌肉強(qiáng)度[36]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡全面地了解患者的用藥情況，并注意患者身體、心理等各方面的狀態(tài)，及時(shí)評(píng)估患者的綜合表現(xiàn)，提供更完善的服務(wù)[37]。

5.4重視預(yù)防和健康管理 隨著我國(guó)人口老齡化程度的不斷加劇，高齡人口的不斷增加，老年相關(guān)疾病的研究更受到關(guān)注。 肌少癥目前被認(rèn)為是高齡老年人，特別是入住老年?？苹颊叩囊环N頻發(fā)、難以治愈的綜合癥。如果得不到良好的重視和防治，會(huì)造成老年患者后續(xù)一系列不良事件的發(fā)生，包括并發(fā)癥、反復(fù)住院甚至死亡等。因此，醫(yī)護(hù)人員尤其是全科醫(yī)師、老年?？谱o(hù)士等，應(yīng)重視老年肌少癥等老年疾病的深入研究，掌握相關(guān)理論知識(shí)、技能，掌握全面評(píng)估、醫(yī)療護(hù)理干預(yù)和健康教育方法，并靈活運(yùn)動(dòng)到臨床實(shí)踐中，提高住院老年患者的安全性及生活質(zhì)量，降低醫(yī)院、護(hù)理機(jī)構(gòu)、家庭護(hù)理中的不良事件發(fā)生率。

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2017-06-07)

(本文編輯：劉玉巧)

210002 南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院干部病房一科

張興虎,E-mail: zhangxh197002@163.com

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