謝樹紅綜述,黃惠娟審校

·綜 述·

影響早發(fā)性卵巢功能不全的免疫因素分析

謝樹紅綜述,黃惠娟審校

早發(fā)性卵巢功能不全(POI)是一種40歲之前由卵巢功能缺失導(dǎo)致的臨床綜合征。其病因復(fù)雜、機(jī)制不明，成為婦科內(nèi)分泌難治疾病。目前越來越多的研究表明，自身免疫失調(diào)是POI的一個(gè)重要病因。文章就免疫細(xì)胞、炎癥因子、HLA-DR抗原、抗卵巢抗體及相關(guān)基因異常表達(dá)等對(duì)POI的影響進(jìn)行綜述。

早發(fā)性卵巢功能不全；卵巢早衰；免疫異常

近年來受各種內(nèi)外因素的影響使早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)在育齡期婦女中呈現(xiàn)上升趨勢(shì)并逐步走向低齡化。該疾病嚴(yán)重影響婦女的妊娠率或直接導(dǎo)致不孕及產(chǎn)生圍絕經(jīng)期癥狀，成為影響女性健康及家庭和諧幸福不可忽略的因素。探究早發(fā)性卵巢功能不全的病因及尋找相應(yīng)的治療對(duì)策日益重要。

1 POI概念及特點(diǎn)

POI指女性40歲之前出現(xiàn)月經(jīng)紊亂(閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā))，伴有促性腺激素水平升高(follicle-stimulating hormone,FSH>25 IU/L)、雌激素水平降低等內(nèi)分泌異常及一系列圍絕經(jīng)期癥狀。國(guó)內(nèi)報(bào)道其患病率為1%～3.8%，國(guó)外為1%，不同種族可能有不同患病率。其中在原發(fā)性閉經(jīng)患者中患病率為10%～28%，繼發(fā)性閉經(jīng)患者中發(fā)病率為5%～10%[1]。POI的診斷需同時(shí)具備月經(jīng)異常和生化指標(biāo)異常：月經(jīng)稀發(fā)/閉經(jīng)至少4個(gè)月；兩次相隔4周FSH水平升高(>25 IU/L)。

2 POI病因及機(jī)制研究

POI的病因復(fù)雜，其真正病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,目前發(fā)現(xiàn)其病因與自身免疫異常、醫(yī)源性放化療或卵巢外科手術(shù)損傷、內(nèi)分泌代謝紊亂、遺傳、基因突變、染色體異常、先天性酶缺乏、病毒感染、環(huán)境、心理因素等均有一定關(guān)系。有研究表明卵泡顆粒細(xì)胞的過度凋亡是導(dǎo)致其發(fā)病的主要機(jī)制[2]，通過啟動(dòng)卵泡閉鎖使卵泡數(shù)量減少，激素水平降低，最終可導(dǎo)致POI的發(fā)生[3-4]。

3 免疫異常與POI

3.1免疫細(xì)胞 細(xì)胞免疫在POI中起著至關(guān)重要的作用。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，POI患者體內(nèi)可見卵泡周圍及卵泡膜細(xì)胞上均有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的浸潤(rùn)，并多伴有淋巴細(xì)胞亞群的變化: CD4+T細(xì)胞偏低, NK細(xì)胞偏低，CD8+T細(xì)胞偏高, CD4+/ CD8+T細(xì)胞明顯降低[5-8]。①隨著卵泡的成熟、增大，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的密度也增大，針對(duì)卵泡顆粒細(xì)胞表達(dá)的主要組織相容性抗原-Ⅱ(MHC-II)類分子，不斷浸潤(rùn)和破壞卵泡顆粒細(xì)胞，使顆粒細(xì)胞層逐漸減少。②漿細(xì)胞會(huì)分泌IgG、少量IgA和IgM,導(dǎo)致局部產(chǎn)生卵巢自身抗體,引起細(xì)胞凋亡。③當(dāng)免疫系統(tǒng)出現(xiàn)異常時(shí)，人體內(nèi)CD4+T細(xì)胞分泌的干擾素γ(IFN-γ)增加，IFN-γ通過激活一系列細(xì)胞因子，促進(jìn)B細(xì)胞增殖、分化和分泌抗原，并誘導(dǎo)CD8+等殺傷細(xì)胞的分化及發(fā)揮效能，誘發(fā)自身免疫應(yīng)答，使卵泡顆粒細(xì)胞過度凋亡，造成卵泡過度閉鎖，導(dǎo)致POI的發(fā)生。近來國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過環(huán)磷酰胺藥物誘導(dǎo)致POI的小鼠卵巢中，特洛細(xì)胞及其表達(dá)的標(biāo)志物CD34 CD34/PDGFRαCD34/PDGFRβ、CD34/波形蛋白相比正常小鼠卵巢組織中明顯減少[9]。特洛細(xì)胞是近幾年來生物醫(yī)學(xué)研究的新領(lǐng)域，有“干細(xì)胞輔助細(xì)胞”之稱，在維持卵巢微環(huán)境中起到重大作用，但具體作用機(jī)制尚未見有文獻(xiàn)報(bào)道。

3.2炎癥因子 有研究發(fā)現(xiàn)環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑引起的自身免疫是POI的重要誘因之一[10-11]，類固醇合成細(xì)胞是自身免疫攻擊的主要對(duì)象。

腫瘤壞死因子(TNF-α)是抑制卵巢功能的因子之一，能抑制卵泡發(fā)育、卵泡顆粒細(xì)胞與卵泡膜細(xì)胞增生及性激素生成、參與細(xì)胞凋亡、卵泡閉鎖和黃體溶解過程的調(diào)節(jié)[12]。①在卵巢內(nèi)，TNF-α通過抑制FSH而抑制卵泡顆粒細(xì)胞增生，同時(shí)通過劑量依賴性方式抑制孕酮和雄烯二酮的生成。②TNF-α通過神經(jīng)鞘氨醇及ICE/CED-3/半胱氨酸蛋白酶通路，誘導(dǎo)作為靶細(xì)胞的卵泡顆粒細(xì)胞及卵母細(xì)胞凋亡，也可與靶細(xì)胞膜上腫瘤壞死因子受體結(jié)合，使靶細(xì)胞溶解，實(shí)現(xiàn)其細(xì)胞毒性功能。③TNF-α通過改變炎癥細(xì)胞以及血管內(nèi)皮細(xì)胞成分及位置，與白細(xì)胞介素 1(IL-1)共同介導(dǎo)局部炎癥，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷[13-14]。TNF-α還能干擾凝血系統(tǒng)，使凝血酶原活性增加，纖溶活性減弱，促進(jìn)血管內(nèi)血栓形成。卵巢內(nèi)血管損傷影響各級(jí)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育和激素分泌，血運(yùn)障礙則使生長(zhǎng)中的卵泡停止發(fā)育而閉鎖。

Karagouni等[15]實(shí)驗(yàn)證實(shí)了IL-1?為卵巢源性，可阻斷卵泡顆粒細(xì)胞分泌孕酮(Progesterone,P)和形成促黃體生成素(luteotropichormone,LH)受體，并通過抑制雌激素、孕酮、雄激素和促黃體生成素受體的形成，阻止卵泡閉鎖。POI患者卵泡液中IL-1B水平較低，使卵泡的發(fā)育受限，卵泡閉鎖加速，造成排卵障礙，分泌雌、孕激素下降，加速POI的發(fā)病[16]。IL-8也與POI關(guān)系密切,是排卵后顆粒細(xì)胞中類固醇激素促使卵泡黃體化的調(diào)節(jié)因子；同時(shí)也與FSH和LH的質(zhì)量濃度有關(guān), FSH使IL-8抑制雌激素和芳香化酶P450的生成，LH則會(huì)使IL-8刺激黃體酮生成[17-18]。另外莊粵冰[19]在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)自身免疫性POI患者IL2明顯高于健康者，IL2主要由T細(xì)胞產(chǎn)生，特別是活化的CD4+T細(xì)胞能產(chǎn)生大量IL2,而IL2可促進(jìn)B細(xì)胞增殖、分化、分泌抗體，從而誘導(dǎo)卵泡顆粒細(xì)胞凋亡。

3.3卵巢HLA-DR抗原 POI與卵巢組織中HLA-DR異常表達(dá)有關(guān)。HLA-DR是人體內(nèi)主要組織相溶性抗原II(MHC-II)類中的一種，主要表達(dá)在B淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等，在機(jī)體免疫系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用。Hill等[20]研究發(fā)現(xiàn)，正常卵巢的顆粒細(xì)胞、卵泡膜細(xì)胞和卵母細(xì)胞通常不表達(dá)HLA-DR抗原，而自身免疫性卵巢炎的組織中卵泡顆粒細(xì)胞呈灶性表達(dá)HLA-DR抗原，黃體細(xì)胞微弱表達(dá)。秦姍等[21]通過觀察40例POI患者，發(fā)現(xiàn)HLA-DR抗原在POI卵巢組織中表達(dá)明顯增高，其中3例卵巢組織中生長(zhǎng)卵泡周圍顆粒細(xì)胞上HLA-DR呈灶性陽性表達(dá)，始基卵泡周圍單層顆粒細(xì)胞呈弱陽性表達(dá)，而正常卵巢組織中均呈陰性表達(dá)。因此，研究者猜測(cè)HLA-DR抗原可能通過卵泡顆粒細(xì)胞上的異常表達(dá)，參與了POI的致病過程，激活人體Th細(xì)胞識(shí)別自身抗原，導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)。

3.4抗卵巢抗體 健康育齡婦女正常情況下體內(nèi)存在一定量的非致病性抗卵巢抗體(antiovarian antibody,AOAB)，當(dāng)POI患者免疫細(xì)胞的功能發(fā)生異常時(shí)，會(huì)引起卵巢組織細(xì)胞損傷或卵細(xì)胞入血，導(dǎo)致某些AOAB產(chǎn)生量增多或產(chǎn)生新的異常AOAB，作用于相應(yīng)卵巢抗原的特異性靶細(xì)胞，引起過度的抗原抗體反應(yīng)，最終導(dǎo)致卵巢的病理性損傷，使卵泡加速或過度閉鎖，從而發(fā)生卵巢功能不全[22-23]。AOAB可通過以下方面影響卵巢功能：①包裹卵細(xì)胞，影響其排出或阻止精子穿入；②在補(bǔ)體協(xié)作下產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，破壞卵細(xì)胞，而且干擾受精卵孵化而妨礙正常著床；③影響卵巢內(nèi)分泌功能；④使T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)導(dǎo)致卵巢局部類促性腺樣物質(zhì)增多，引起下丘腦一垂體一卵巢性腺軸功能紊亂，間接影響卵泡發(fā)育[24]。

4 免疫異常與基因表達(dá)

目前對(duì)于自身免疫性POI Treg和Foxp3基因表達(dá)是研究的一大熱點(diǎn)。Treg在胸腺發(fā)育成熟后進(jìn)入外周淋巴組織，通過下調(diào)自身免疫應(yīng)答來誘導(dǎo)自身免疫耐受和抑制自身免疫疾病的發(fā)生。在轉(zhuǎn)基因動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，隨著Foxp3表達(dá)水平的降低，Treg的抑制功能喪失，最終導(dǎo)致自身免疫綜合征[25]。還有實(shí)驗(yàn)證明，T細(xì)胞表面過度表達(dá)Foxp3可使Treg轉(zhuǎn)變?yōu)門reg表型，并發(fā)揮其抑制免疫活性，持續(xù)表達(dá)Foxp3是維持Treg抑制活性的關(guān)鍵因素[26]。 因此通過調(diào)節(jié)Foxp3表達(dá)來影響Treg的功能是治療自身免疫性POI的方向之一。

研究表明縫隙連接蛋白43(eonnexin43，Cx43)與B細(xì)胞淋巴瘤-2(B-cell lymphoma-2，Bcl-2)通過控制線粒體膜通透性轉(zhuǎn)換孔(mPTP)開合，穩(wěn)定線粒體膜內(nèi)與膜外穩(wěn)定性，也可調(diào)控卵巢凋亡。任旭雯等[27}對(duì)免疫性POI的小鼠研究發(fā)現(xiàn)，卵巢Cx43和Bcl-2表達(dá)的明顯下調(diào)可使顆粒細(xì)胞凋亡，累及卵母細(xì)胞并促使其凋亡，因此Cx43和Bcl-2參與的細(xì)胞凋亡機(jī)制也可能是免疫性POI的發(fā)病機(jī)制之一。

5 治療進(jìn)展

對(duì)于POI的治療，常用的治療方法為：①激素替代治療，有生育要求的 POI患者可在雌孕激素人工周期替代治療的基礎(chǔ)上，配合卵子贈(zèng)送和胚胎移植；無生育要求的POI患者可單獨(dú)應(yīng)用雌孕激素人工周期替代治療直到絕經(jīng)年齡[28-29]。②激活休眠卵泡療法，有研究者提出一種新的治療方法，對(duì)有殘余卵泡的POI患者，可通過體外培養(yǎng)方法，激活休眠的原始卵泡，使POI患者用自己的卵子懷孕[30]。③免疫療法，針對(duì)相關(guān)抗體的免疫治療，如通過糖皮質(zhì)激素抑制免疫球蛋白水平降低POI 患者相關(guān)抗體水平，通過雄激素調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸抑制自身免疫系統(tǒng)作用[31]。④干細(xì)胞移植法，獲取途徑可通過骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、臍帶干細(xì)胞、羊水干細(xì)胞等。有研究發(fā)現(xiàn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞可修復(fù)損傷竇前卵泡的分泌功能，使卵母細(xì)胞核實(shí)現(xiàn)快速增殖，并發(fā)展為優(yōu)勢(shì)卵泡[32]。⑤心理治療，根據(jù)不同病情，對(duì)患者采取個(gè)性化的心理干預(yù)，心理疏導(dǎo)，以助藥力。⑥中醫(yī)藥治療，以益腎填精，調(diào)達(dá)肝氣，活血通經(jīng)為治療原則，選用中藥、針灸及中西醫(yī)結(jié)合治療，改善POI患者血清激素水平和主要臨床癥狀。⑦基因療法，目前所謂基因療法大部分僅是對(duì)高危人群進(jìn)行POI相關(guān)基因篩選，以達(dá)到預(yù)防性治療措施。研究還處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，但其潛在前景良好。

6 結(jié) 語

免疫功能的異常是POI最常見的原因，但當(dāng)前其發(fā)病機(jī)制尚不明確，缺乏針對(duì)性治療，給患者的身心帶來巨大痛苦。因此進(jìn)一步研究POI的發(fā)病機(jī)制，闡明POI的免疫學(xué)病理機(jī)制，找到防治卵巢功能衰退的明確指標(biāo)是具有社會(huì)價(jià)值的。

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2017-08-03)

(本文編輯：劉玉巧)

全軍醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金(14MS129)；福建省科技廳課題(2014Y5008)

350025 福州,南京軍區(qū)福州總醫(yī)院婦產(chǎn)科

黃惠娟，E-mail:hhj352@163.com

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