趙德麗（南通市第三人民醫(yī)院，江蘇南通226006）

肝癌介入栓塞術(shù)后并發(fā)肝膿腫的臨床護(hù)理干預(yù)

趙德麗
（南通市第三人民醫(yī)院，江蘇南通226006）

目的探討肝癌介入術(shù)后并發(fā)肝膿腫的臨床觀察與護(hù)理要點(diǎn)。方法分析6例行經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療栓塞術(shù)術(shù)后并發(fā)肝膿腫的患者的臨床觀察結(jié)果，總結(jié)肝膿腫患者的臨床特點(diǎn)及其護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果5例患者1-2周內(nèi)癥狀明顯改善或消失；1例混合感染的患者病情遷延不愈，經(jīng)再次更換引流管及多次血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇泰能積極治療后，病情得到有效控制。結(jié)論根據(jù)肝膿腫的臨床特點(diǎn)及患者的個(gè)體差異有針對性地對患者進(jìn)行觀察和護(hù)理，有助于提高治療效果和改善預(yù)后。

肝癌介入栓塞術(shù)；肝膿腫；臨床護(hù)理

近年來，經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療栓塞術(shù)已成為不能切除的肝癌非手術(shù)治療的首選方法，但介入治療引起的并發(fā)癥是影響其療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。肝膿腫是肝癌患者行經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療栓塞術(shù)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，肝膿腫分為2類，即細(xì)菌性和阿米巴性，但多以細(xì)菌性為主，其發(fā)生機(jī)理是吸收性明膠海綿或碘油栓塞后引起肝梗死，然后進(jìn)一步形成無細(xì)菌性膿腫，在此基礎(chǔ)上，若繼發(fā)細(xì)菌感染，細(xì)菌會經(jīng)由膽管、肝動脈、門靜脈途徑或淋巴系統(tǒng)、臨近器官、組織感染，直接播散到肝［1］。另外，機(jī)體免疫力低下或手術(shù)時(shí)污染也可引發(fā)肝膿腫。臨床上此并發(fā)癥并不多見，但因其發(fā)病隱匿、來勢兇險(xiǎn)、治療困難、病程長，常給患者帶來極大痛苦?，F(xiàn)將本科室2012年1月至2015年12月6例行經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療栓塞術(shù)術(shù)后并發(fā)肝膿腫患者的治療與護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料6例患者均為男性，年齡，55～86歲，平均68歲。其中原發(fā)性肝癌2例，繼發(fā)性肝癌4例，有膽道支架植入術(shù)史者2例，有膽囊炎膽結(jié)石病史者1例，有食道癌手術(shù)史者1例。確診手段：CT掃描。

1.2 臨床表現(xiàn)本組患者均出現(xiàn)持續(xù)性的弛張熱（＞39℃）、寒戰(zhàn)，并伴有肝區(qū)疼痛、食欲缺乏、乏力等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查中6例患者均有不同程度的白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞升高，且谷丙轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶均增高。CT提示：單個(gè)膿腫4例，多個(gè)膿腫2例，血培養(yǎng)結(jié)果顯示2例為肺炎克雷伯菌，2例為金黃色葡萄球菌，1例為黏質(zhì)沙雷菌，1例為耐萬古霉素腸球菌及肺炎克雷伯菌。

1.3 治療方法和結(jié)果6例患者均在介入手術(shù)室DSA機(jī)X線透視下行經(jīng)皮肝穿刺外引流術(shù)，術(shù)中經(jīng)皮將外引流管置入膿腔，其導(dǎo)管外端3～5 cm處連接三通和肝素帽，穿刺部位用紗布及3M透明敷貼粘貼固定，術(shù)后開放引流，根據(jù)膿液培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素低壓緩慢沖洗，一般用甲硝唑、慶大霉素。應(yīng)用抗生素種類為：頭孢哌酮/舒孢坦鈉、哌拉西林他唑巴坦、亞安培南西司他丁。其中5例患者1～2周內(nèi)臨床癥狀均有明顯改善或消失，復(fù)查CT示膿腔均縮小，2～4周拔除引流管。1例混合感染的患者由于多重耐藥菌的感染及機(jī)體抵抗力極度低下，經(jīng)再次更換引流管及多次血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇泰能積極治療后，病情得到控制。

2 并發(fā)肝膿腫原因分析

2.1 肝經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療栓塞術(shù)后大量腫瘤組織壞死，而經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療栓塞術(shù)后造成的肝缺血、乏氧狀態(tài)為細(xì)菌提供了良好的生長環(huán)境。

2.2 膽道黏膜受損、肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽汁滯留由于肝內(nèi)膽管黏膜受到不同程度的刺激，黏膜完整性受損，抗病能力下降，從而使腸道內(nèi)細(xì)菌經(jīng)膽道逆行進(jìn)入肝臟，最終導(dǎo)致肝膿腫形成。此外，膽道殘余結(jié)石可使膽管遠(yuǎn)端擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管繼發(fā)細(xì)菌感染是參與肝膿腫形成的重要原因。

2.3 十二指腸液返流可能對肝經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療栓塞術(shù)后肝膿腫的形成起到較為重要的作用。肝經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療栓塞術(shù)后，肝內(nèi)膽管抗感染能力下降，腸液內(nèi)細(xì)菌隨返流液同樣可沿膽管、毛細(xì)膽管壁逆行播散并繁殖，從而導(dǎo)致肝膿腫形成。

3 護(hù)理

3.1 病情觀察密切觀察患者神志和生命體征的變化，進(jìn)行必要的監(jiān)測；觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)和程度，疼痛可影響患者的食欲，體息，活動，睡眠和情緒等，應(yīng)及時(shí)評估疼痛情況。如為輕度疼痛，給予心理治療，如疼痛劇烈，應(yīng)做好判斷，排除肝膿腫破裂，合理應(yīng)用止痛藥物，及時(shí)評估止痛效果。

3.2 寒戰(zhàn)與高熱護(hù)理肝膿腫患者發(fā)病時(shí)由于細(xì)菌間斷入血，造成菌血癥，使患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等一系列中毒反應(yīng)，需給予保暖、退熱、物理降溫和抗炎對癥治療［2］。要密切觀察患者反應(yīng)，并做好血培養(yǎng)標(biāo)本的采集，降溫過程中鼓勵患者多飲水，防止患者大量出汗，丟失體液過多，導(dǎo)致血容量不足，血壓下降，出現(xiàn)虛脫，降溫后要加強(qiáng)皮膚護(hù)理，及時(shí)擦干汗液，保持皮膚清潔，更換被服，保持床單位清潔、干爽，使患者舒適；定時(shí)通風(fēng)，保持病房的空氣流通；每4h測量體溫1次，及時(shí)記錄體溫和降溫效果。

3.3 多重耐藥菌感染預(yù)防護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行上報(bào)制度，嚴(yán)格實(shí)施隔離措施，患者置單人房，同類感染病例可在同一病室隔離，并有醒目的隔離標(biāo)志。所有物品專用，嚴(yán)格按要求及時(shí)消毒滅菌，盡可能使用一次性醫(yī)療用品；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的管理，嚴(yán)格執(zhí)行六步洗手法，充分發(fā)揮速干手消毒劑的作用，如進(jìn)行有可能發(fā)生血液、體液飛濺的診療、護(hù)理操作，應(yīng)在操作前做好有效防護(hù)；切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程；加強(qiáng)多重耐藥菌感染知識的宣傳，強(qiáng)化各級人員對多重耐藥菌感染的認(rèn)識。

3.4 抗生素治療的護(hù)理患者感染較重，治療過程中給予聯(lián)合、足量、長期使用抗生素，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，保證及時(shí)、準(zhǔn)確、嚴(yán)格按醫(yī)囑時(shí)間給藥，現(xiàn)用現(xiàn)配，同時(shí)注意抗生素的毒副作用。監(jiān)測血常規(guī)變化，防止二重感染。注意觀察黏膜及舌苔變化，及早發(fā)現(xiàn)口腔黏膜白斑，并做好口腔和會陰部護(hù)理，保持清潔衛(wèi)生，防止霉菌感染。

3.5 并發(fā)癥護(hù)理肝膿腫出現(xiàn)并發(fā)癥常使病情加重，且混淆臨床癥狀，容易導(dǎo)致誤診，常見并發(fā)癥為肝膿腫破裂，向鄰近臟器如胸腔、腹腔穿破，有時(shí)還可穿入胃、十二指腸、結(jié)腸、腎、胰腺等器官，因肝膿腫本身就有右上腹肝區(qū)叩擊痛，因此在治療過程中，要注意患者的生命體征和全身反應(yīng)。囑患者發(fā)病期注意臥床體息，不可劇烈活動，避免增加腹壓，保持大便通暢，保護(hù)好肝區(qū)，避免碰撞，防止膿腫破潰，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。

3.6 支持治療由于肝膿腫病程長和高熱消耗等因素，多數(shù)患者會出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂而影響膿腔的愈合。臨床上的支持療法是膿腔愈合的重要因素，因此必須加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，同時(shí)可靜滴白蛋白、復(fù)方氨基酸、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)等，以維持水電解質(zhì)平衡、提高機(jī)體免疫力。

4 討論

肝經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療栓塞術(shù)后并發(fā)肝膿腫的原因主要來自于術(shù)中造成的細(xì)菌感染和腫瘤壞死，其次為靜脈血流和膽腸炎癥等，肝經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療栓塞術(shù)過程中由于手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致肝動脈血流減慢、減少，促使局部出現(xiàn)缺血缺氧現(xiàn)象，造成了利于膿腫形成的細(xì)菌生長環(huán)境。另外梗阻性黃疸、膽道內(nèi)積氣、膽道損傷等引起的膽道感染、膽汁淤積也會造成肝膿腫［3］。術(shù)中未嚴(yán)格無菌操作，導(dǎo)管室的凈化不全也是引起肝膿腫發(fā)生的原因之一。肝癌化療栓塞后，多數(shù)患者會出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心嘔吐等癥狀，統(tǒng)稱為“栓塞后綜合征”。肝臟介入術(shù)后的發(fā)熱一般不超過38.5℃，持續(xù)1周左右，熱型為稽留熱。若體溫超過39℃，呈弛張熱，持續(xù)3d以上并伴有寒戰(zhàn)，此時(shí)應(yīng)高度警惕肝膿腫的發(fā)生。分析本組6例肝膿腫患者，2例有膽道支架植入術(shù)史，1例有膽囊炎、膽結(jié)石病史。有報(bào)道認(rèn)為有胃腸道或膽道疾病手術(shù)史的繼發(fā)性肝癌是肝經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療栓塞術(shù)后肝膿腫的高發(fā)人群。由于肝內(nèi)膽管黏膜完整性受損，抗菌能力下降，從而使腸道內(nèi)細(xì)菌經(jīng)膽道進(jìn)入肝臟，最終導(dǎo)致肝膿腫形成。另外，肝經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療栓塞術(shù)后大量腫瘤組織壞死，肝缺血、乏氧狀態(tài)為細(xì)菌提供了良好的生長環(huán)境，而敗血癥和感染性休克是導(dǎo)致肝膿腫患者死亡的主要原因。因此醫(yī)護(hù)人員必須具備豐富的專業(yè)知識和細(xì)致、敏銳的臨床觀察能力，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，贏得最佳的治療時(shí)機(jī)，改善預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］石淑英.直腸癌動脈灌注化療及栓塞的臨床護(hù)理［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（12）：114-117.

［2］周波.肝癌介入治療后發(fā)生肝膿腫的危險(xiǎn)因素分析［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)2010，17（1）：51-53.

［3］張應(yīng)戰(zhàn).原發(fā)性肝癌介入術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（12）：1904.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.04.090

2095—9559（2017）04—3311—02

2016-06-14