□李亞青

[廣東財經(jīng)大學 廣州 510320]

· 公共管理 ·

人口老齡化是否決定了醫(yī)療衛(wèi)生支出增長？
——理論爭鳴和中國啟示

□李亞青

[廣東財經(jīng)大學 廣州 510320]

人口老齡化是否決定了醫(yī)療衛(wèi)生支出增長？這一問題的回答直接關系到養(yǎng)老、醫(yī)療等相關公共政策走向。盡管國外學術界對這一問題的爭論已長達十余年，但至今未能達成共識。文章以“紅鯡魚”假說和“陡升曲線”假說兩大代表性理論為線索，將現(xiàn)有文獻歸納為“年齡對醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響”和“預期壽命延長對醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響”兩大理論主題進行了全面梳理和分析。研究發(fā)現(xiàn)，盡管理論分歧很大，但人口老齡化對醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響不可小覷。我國的特殊國情決定了老齡化很可能導致醫(yī)療衛(wèi)生支出持續(xù)不斷地增長，需要決策者們未雨綢繆，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、老年護理服務體系和長期護理保險制度等公共政策領域提前作出戰(zhàn)略安排。

老齡化；醫(yī)療衛(wèi)生支出；長期護理費用；公共政策

進入21世紀以來，因為出生率的下降和人口預期壽命的延長，人口老齡化問題日益成為世界各國關注的焦點。與此同時，各國醫(yī)療衛(wèi)生支出（Health Care Expenditures, 以下簡稱“HCE”）也在不斷增長①。如果HCE的增長主要是由人口老齡化造成的，那么一方面是HCE的快速增長，另一方面是未來納稅者規(guī)?？s減帶來的收入增長乏力，人口老齡化將從收支兩個方面給各國現(xiàn)有的財政政策及醫(yī)療衛(wèi)生籌資體系形成巨大的壓力。然而遺憾的是，盡管從上世紀末開始學界的爭論就綿延不絕，但是迄今為止，人口老齡化和HCE之間的關系仍然是一個“黑箱”[1]。

我國作為發(fā)展中大國，人口老齡化形勢顯得格外嚴峻，未富先老、快速老齡化以及龐大的老齡人口基數(shù)，使得政府和學界對這一問題的關注到了前所未有的高度。人口老齡化本身是否是HCE增長的主要趨動因素？延長的壽命是否必然意味著額外的醫(yī)療支出負擔？這些問題的回答，將直接影響到未來公共籌資政策和社會保障體系的改革走向，對于未雨綢繆、及時采取有效措施應對人口老齡化有著重要意義。本文將現(xiàn)有文獻歸納為“年齡對HCE的影響”和“預期壽命延長對HCE的影響”兩大理論主題，對錯綜復雜的國外文獻進行了全面梳理，通過分析爭論存在的原因和人口老齡化對HCE的影響機理，試圖探討這一“廣為人知之謎”[2]，以期為我國在老齡化背景下的公共政策選擇和改革提供啟示。

一、年齡對HCE的影響

根據(jù)聯(lián)合國的定義，如果一個國家或地區(qū)60歲以上的人口占比達到10%，或65歲以上人口占比達到7%，即可認定進入老齡化社會。當老年人口越來越多，是否意味著HCE增長越來越快呢？換言之，年齡對人均HCE增長是否具有影響效應？對于這一問題，兩個觀點對立的理論經(jīng)常在文獻中被提及：“紅鯡魚” 假說（R e d H e r r i n g Hypothesis）和“陡升曲線”假說（Steepening）。

（一）年齡與HCE不相關：“紅鯡魚”假說

1. “紅鯡魚”假說的提出

Zweifel et al.對瑞士1983～1992年間已死亡個體的HCE進行了研究，發(fā)現(xiàn)在超過65歲死亡的人當中，一旦將“臨近死亡”前的高額支出納入解釋變量，年齡對HCE的影響在統(tǒng)計上不顯著。他們得出結論：未能考慮臨終前的高額支出，導致過度強調(diào)了人口變老對HCE增長的作用。老年人口占比增加只會使總的HCE轉移到更高的年齡發(fā)生，而人均HCE保持不變。因此，老齡化本質(zhì)上不會對未來HCE有顯著影響。老齡化是醫(yī)療衛(wèi)生支出的“紅鯡魚”，轉移了人們的注意力，使應該采取的措施被延誤[3]?！凹t鯡魚”假說由此產(chǎn)生②。

“紅鯡魚”假說顛覆了傳統(tǒng)的觀念，描述了比前人預測更為樂觀的前景，即人口老齡化對未來HCE增長比預想的要低得多。但Zweifel et al.研究的主要問題在于，分析對象只包括65歲以上的死亡者，未能將生存者包括在內(nèi)；分析時期僅限于生命最后8個季度，未能分析發(fā)生在其他時期的HCE。特別是，在計量經(jīng)濟學方法上存在的缺陷引發(fā)了一些學者對其結論穩(wěn)健性的質(zhì)疑[4～5]：一是回歸中逆米爾斯比率（Inverse Mill’s Ratio）通常會與其他解釋變量高度相關，導致解釋變量之間的多重共線；二是“臨近死亡”因素可能受到當前和過去的HCE的影響，這種內(nèi)生性問題容易導致OLS估計產(chǎn)生有偏和非一致的結果[4]。

2. 對“紅鯡魚”假說的檢驗

隨后的十余年，“紅鯡魚”假說受到了學界的廣泛關注。針對Zweifel et al.研究的局限性，眾多學者運用不同的數(shù)據(jù)和改進的方法對“紅鯡魚”假說進行了檢驗。關于這一問題的文獻可以分為醫(yī)院治療服務和長期護理兩個領域。

（1）對普通醫(yī)療費用支出的檢驗

在普通醫(yī)療費用支出方面，絕大多數(shù)的研究都得出了肯定的結論[6～8]。Zweifel et al.為應對質(zhì)疑，運用瑞士疾病基金的一個更大的數(shù)據(jù)集進行了當時最為綜合性的研究改進[9]。他們將研究對象擴展到生存者，將年齡范圍擴展到30歲以上。在研究方法上，采用兩部分模型（Two-part Model）和“準工具變量”估計，并用連續(xù)變量“距離死亡時間”（Time to Death，以下簡稱“TTD”）代替“距離死亡季度數(shù)”（Quarter Before Death）。結果支持了他們早期的研究。Felder et al.重點考慮了內(nèi)生性問題，通過引入瑞士兩個州1997～1999年間的數(shù)據(jù)，對“紅鯡魚”假說進行了再研究[10]。研究結果依然表明是TTD而不是年齡對HCE增長起決定作用。

另有一些文獻對HCE各組成部分是否符合“紅鯡魚”假說進行了檢驗，并得出了近乎一致的結論。Werblow et al.基于瑞士大規(guī)模數(shù)據(jù)，將HCE分為7個部分，研究發(fā)現(xiàn)無論是生者還是死者，無論在總體水平上還是在HCE內(nèi)部的各組成部分，年齡對個人HCE的影響是可忽略的，從而提出：實際上存在一系列“紅鯡魚”效應[11]。類似的，Kkinen et al.基于芬蘭數(shù)據(jù)研究表明，TTD對HCE內(nèi)部各項醫(yī)療支出的影響都要大于年齡[12]。Wong et al.運用荷蘭數(shù)據(jù)檢驗“紅鯡魚”在特定疾病的醫(yī)院費用支出中是否成立，發(fā)現(xiàn)在大多數(shù)疾病中，年齡盡管與HCE相關，但與TTD相比，這種相關性要小得多[13]。

（2）對長期護理支出的檢驗

長期護理領域完全是不同的情形。大量針對長期護理支出的研究表明，年齡顯著影響長期護理支出，而TTD對長期護理支出的影響并不如“紅鯡魚”假說所強調(diào)的那么重要。例如：Forma et al.研究了芬蘭1998～2001年間70歲以上的老年人在生命最后兩年的醫(yī)院治療和長期護理等各項費用支出情況，發(fā)現(xiàn)年齡是各項服務使用的主要決定因素，公共長期護理需求在死亡前兩年急劇增長[14]。Larsson et al.對比研究了年齡和TTD對公共老年護理及醫(yī)院護理的影響效應，發(fā)現(xiàn)TTD對機構護理服務使用的影響效應是年齡的2倍。家庭護理主要受年齡的影響，而機構護理和醫(yī)院治療則主要受生命末期的患病率的影響[15]。de Meijer et al.運用荷蘭數(shù)據(jù)研究了年齡和TTD在預測長期護理費用當中相關性程度，發(fā)現(xiàn)當控制患病和失能因素之后，年齡效應顯著，而TTD不再是長期護理支出的顯著決定因素。本質(zhì)上長期護理費用的主要趨動因素是生命末期的患病率而非臨近死亡[16]。Karlsson & Klohn基于瑞典官方數(shù)據(jù)，運用“瀕死可能性”（Probability of Dying）衡量TTD并采用固定效應估計，研究了特定年齡和性別群體的TTD對總體、機構和家庭長期護理的使用效應，結果顯示，盡管TTD是很相關的預測變量，但年齡仍然是長期護理支出的主要趨動因素[17]。

（二）年齡與HCE正相關：“陡升曲線”假說

1. “陡升曲線”假說的提出

上世紀末以來，發(fā)達國家人均HCE的持續(xù)增長的原因一直被歸結于人口老齡化[18～21]；例如，Meerding et al.基于荷蘭數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)，成年之后醫(yī)療費用逐步增長，從50歲開始老齡化和身體失能使醫(yī)療費用出現(xiàn)指數(shù)化增長[18]。Seshamani & Gray研究了OECD國家老年人的HCE隨時間變化的趨勢，發(fā)現(xiàn)老年群體的HCE比更年輕群體增長得更快[20]；Yang et al.研究認為，因為患病率隨著年齡增長，且越接近死亡HCE增長越快，美國老年人每月的HCE隨著年齡顯著增長[21]。

2006年，Buchner & Wasem提出了“陡升曲線”假說③。他們認為，因為老年人人均HCE比年輕人增長更快，人均HCE相對于年齡變化的曲線將隨著時間流逝而變得更加陡峭，表現(xiàn)出急劇上升的特征。他們隨之運用德國私人醫(yī)療保險部門18年（1979～1996年）的數(shù)據(jù)對這一假說進行了檢驗，發(fā)現(xiàn)在幾乎所有保險計劃中都可以驗證“陡升曲線”的存在[22]。Buchner & Wasem指出，老年群體慢性病患病率的增長使老年人醫(yī)療服務需求不斷增長，是導致老年人口的HCE大幅度增長的首要原因。因為人類健康規(guī)律決定了患病率隨著年齡增長，特別是當老年人同時患多種疾病成為一種普遍事實，老年人的HCE比年輕人增長得更快這一現(xiàn)象就有了醫(yī)學上的解釋基礎。另一個不可忽視的可能解釋是醫(yī)學技術進步對老年人和年輕人作用不同。這一說法得到了前人研究文獻的支持。例如，Polder et al.針對荷蘭的研究表明，技術進步降低了年輕人的普通醫(yī)療成本，但增加了老年人的醫(yī)療服務利用和提高了他們的人均費用[19]。Dormont et al.也指出，醫(yī)學領域的技術進步增加了治療途徑，但技術進步可能更傾向于針對老年人而不是年輕人[23]。

“陡升曲線”假說顯然與“紅鯡魚”假說所描述的樂觀前景相矛盾。如果這一假說為真，人口老齡化將使HCE以加速度增長，那么信守“紅鯡魚”假說的“年齡中性”觀念將是非常危險的。

2. “陡升曲線”假說的檢驗

Felder & Werblow首先運用瑞士1997～2006年25個州的數(shù)據(jù)對“陡升曲線”進行了檢驗，他們將總HCE分成流動護理、處方藥品、醫(yī)院住院、醫(yī)院門診、家庭護理、養(yǎng)老院護理等7個部分，分析了相應的HCE曲線，發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老院護理、流動護理、醫(yī)院門診和處方藥品部分的老年人費用增長比年輕人更快，但上述結論被認為不具穩(wěn)健性[24]。但Felder & Werblow同時指出，壽命延長帶來的“維護”成本上升，或者因為醫(yī)療技術進步因素的影響，可能導致產(chǎn)生“陡升曲線”現(xiàn)象。Felder et al.也提出，未來HCE增長更可能由醫(yī)療技術進步趨動而非老齡化。這些技術進步，如果更多地用來應對老齡人口的醫(yī)療服務需求，也可能產(chǎn)生所謂的“陡升曲線”效應，即HCE隨著年齡增加而不斷增長[10]。

最近的研究進一步支持了“陡升曲線”假說。Gregersen基于挪威1998～2009年的大規(guī)模住院病人數(shù)據(jù)，運用改進的模型和方法對“陡升曲線”假說進行了檢驗，結果顯示，除了0歲人口以外，所有年齡群體都沒有拒絕這一假說。人均HCE隨著年齡增長更偏向于年老的群體，甚至在控制了死亡率相關的費用支出之后，這一結論依然成立④[25]。另有一些文獻雖然沒有使用“陡升曲線”的術語，但得出了與Buchner & Wasem類似的結論。例如Meng & Yeo運用我國數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，年齡對醫(yī)療支出的影響絕對不是“紅鯡魚”效應。數(shù)據(jù)顯示：60歲群體的醫(yī)療支出平均比40歲群體多50%～100%，而80歲群體的醫(yī)療支出比40歲群體高100%～170%。總體上醫(yī)療支出隨著年齡增長而快速增長[26]。

與Buchner & Wasem“陡升曲線”假說相呼應，近年來出現(xiàn)一些文獻反對“紅鯡魚”假說，呼吁要重視老齡化本身對HCE的重要影響。如Westerhout指出，“紅鯡魚”總體上高估了TTD對HCE的影響，人口老齡化依然是趨動HCE增長的重要因素。特別是老齡化引致的需求增長將使醫(yī)療衛(wèi)生工作者的工資和醫(yī)療保健價格面臨上漲壓力，且勞動力減少進一步強化這種壓力，這就使老齡化的影響被低估[27]。Colombier &Weber指出，因為過去偏誤（The Past Bias）和期望偏誤（The Expectation Bias）的存在，“紅鯡魚”假說賴以的計量回歸可能過高衡量了臨近死亡因素的影響。臨近死亡因素并不重要，而老齡化及其帶來的患病率和死亡率變化才是醫(yī)療費用支出的重要趨動因素[28]。

二、人口預期壽命延長對HCE的影響

人口預期壽命的延長，既是老年人口占比增長的重要因素，也是人口老齡化的一個突出表現(xiàn)。但預期壽命延長是否一定會導致更高的HCE？這依然是一個開放的問題。在學界，也存在兩種截然不同的觀點。

（一）壽命延長不影響HCE增長

根據(jù)Zweifel et al.提出的“紅鯡魚”假說，如果年齡本質(zhì)上不影響HCE而是臨近死亡因素起作用，死亡風險向更高年齡轉移將不會影響終生的HCE，因為死亡對每個人只有一次。年齡和HCE之所以看起來正相關，是因為死亡率隨著年齡增長且一大部分HCE是臨近死亡前發(fā)生的。因此，人口預期壽命延長并不必然使人均HCE隨之增長。相反，壽命延長通過降低死亡率，甚至會減少人均HCE。而根據(jù)Lubitz et al.的研究，健康狀態(tài)好的老年人比健康差的老年人壽命更長，但直到死亡累積的HCE相似。因此，對于特定個體而言，壽命延長僅僅是推遲了醫(yī)療費用支出高峰發(fā)生的時間，但不必然使一生中的總醫(yī)療費用大幅增長[29]。

L u b i t z e t a l.運用美國社會醫(yī)療保險（Medicare）的數(shù)據(jù)對不同年齡死亡者的醫(yī)療費用支出差異進行了比較，延長的壽命對醫(yī)療費用支出的影響因為兩個方面的原因而減弱：一是死亡年齡越大，臨終支出越?。欢桥R終疾病發(fā)生之前發(fā)生的醫(yī)療費用相對較低[30]。前者已經(jīng)得到了大量研究文獻的支持[31～33]。因此，老齡人口的人均HCE因更高齡群體死亡的延后而降低，壽命延長將減少與死亡相聯(lián)系的支出甚至將抑制HCE的增長[33]。最近，Shang & Goldman利用一個包括80000名社會醫(yī)療保險（Medicare）受益人的旋轉面板數(shù)據(jù)，對個體HCE進行了非線性最小二乘估計，發(fā)現(xiàn)當將健康狀態(tài)引入模型，預期壽命的系數(shù)顯著為負，壽命延長反而會抑制HCE的增長[34]。

（二）壽命延長促進HCE增長

更多的文獻認為，壽命延長對HCE增長的影響是正向的[26,36～39]。例如，Spillman & Lubitz發(fā)現(xiàn)美國從65歲到死亡的總醫(yī)療費用和生命最后2年的費用都隨著壽命延長而大幅增長。但普通醫(yī)療費用(主要是醫(yī)院和醫(yī)生的服務)隨著死亡年齡的增長以遞減的速度增長；長期護理支出隨著死亡年齡的增長以加速度增長[36]。Polder et al.基于荷蘭大規(guī)模醫(yī)療保險數(shù)據(jù)研究認為，不斷增長的壽命將導致更高的醫(yī)療支出。隨著壽命延長而略有降低的生命最后一年的支出對此僅有很小的影響[38]。Bech et al.利用歐盟十五國的面板數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，死亡率和65歲的剩余壽命對下一年的HCE有顯著的正影響。老齡化對醫(yī)療費用支出只有正的短期效應，而預期壽命成為更重要的趨動因素，盡管其短期效應接近于0，但長期效應顯著為正，因而得出了“預期壽命的延長使人均HCE呈指數(shù)化增長”的論斷[39]。

最近，Breyer et al.對壽命延長對HCE的直接效應和間接效應進行了研究。區(qū)別于已有文獻，他們引入“期望5年生存率”（Expected 5-Year Survival Rates）作為衡量剩余壽命的變量，運用德國疾病基金1997～2009年的數(shù)據(jù)進行了動態(tài)面板估計，發(fā)現(xiàn)特定年齡下降的死亡率是其HCE下降的直接效應，要小于特定年齡剩余壽命延長而使HCE上升的間接效應。二者的共同作用使壽命延長對HCE的凈效應顯著為正，即HCE將隨著預期壽命延長而增長[35]。Breyer et al.進一步指出，這一結論反映了醫(yī)療服務工作者對特定的老年病人采用昂貴和風險性治療的意愿。因為醫(yī)生在他們的病人當中分配稀缺資源時，會將年齡及是否屬于“正常壽命”當作首要的標準。醫(yī)生傾向于對那些他認為獲益更久（生存足夠久）的病人施加更多和更積極的治療。而獲益時間的長短，顯然又依賴于病人的預期壽命④。因為隨著預期壽命不斷延長，醫(yī)生眼中的“正常壽命”標準也會不斷向上調(diào)整。

三、爭論為何存在？

對于同一問題，研究者們?yōu)楹未嬖谌绱私厝徊煌慕Y論？且理論爭鳴長達十余年都未能達成一致？通過文獻梳理可以發(fā)現(xiàn)，爭論的焦點主要集中在于生命末期的HCE和長期護理領域。除此以外，非人口統(tǒng)計學影響因素的存在，可能也是一個重要原因。

（一）爭論的焦點問題

1. 生命末期的HCE

早在上世紀80年代，F(xiàn)uchs研究發(fā)現(xiàn)，臨死前產(chǎn)生的高額費用遠遠超過生命其他時期，對HCE有著非常重要的影響[40]。類似的，Lubitz & Riley和Hogan et al.發(fā)現(xiàn)美國社會醫(yī)療保險（Medicare）計劃覆蓋的老年人當中每一名死亡者身上花費的支出比那些幸存者高6～7倍[41～42]；Hoover et al.發(fā)現(xiàn)美國65歲及以上群體生命末年的平均年度醫(yī)療費用是其余時期的5.1倍[43]；Polder et al.發(fā)現(xiàn)荷蘭老年死亡者生命末年發(fā)生的醫(yī)療費用平均比生存者要高13.5倍[38]。

正是出于對生命末期的高額醫(yī)療費用的關注，Zweifel et al.提出“紅鯡魚”假說。根據(jù)這一假說，當“臨近死亡”因素納入解釋變量，年齡在統(tǒng)計上不顯著，說明年齡和人均HCE的正相關關系反應的是臨終前的高額費用和老年人口的高死亡率。而“陡升曲線”假說的擁護者們強調(diào)，老年群體患病率的增長是導致HCE隨著年齡不斷增長的首要因素。即便技術進步因素起到了更為重要的作用，也是因為醫(yī)學技術進步更大程度上是由老年患病群體推動的。由此看來，兩個假說對人的健康規(guī)律的強調(diào)是一致的。對此，Meng & Yeo明確指出，老齡化對醫(yī)療支出的影響主要通過其對健康條件（或接近死亡）的影響來實現(xiàn)的，包括直接和間接的老齡化對醫(yī)療支出的效應[26]。de Meijer et al.的研究進一步印證了Meng & Yeo的結論，他們發(fā)現(xiàn)，荷蘭絕大多數(shù)老年人在臨死前都會經(jīng)歷健康水平下降和身體急劇失能。如果在計量分析中控制了患病率和失能率，年齡效應顯著，而TTD不顯著[16]。據(jù)此，de Meijer et al.一針見血地指出，TTD并不是影響HCE的原因，其本身只是作為死亡率和失能率的一個簡單代理變量。

對于預期壽命延長是否會導致HCE增長，也與生命末期的HCE相關。實質(zhì)上，雙方爭論的焦點之一在于：壽命延長是否會導致臨終HCE產(chǎn)生變化。一些學者之所以認為壽命延長會抑制HCE增長，是基于這樣的邏輯：壽命延長使死亡時間延后，而臨終支出是死亡年齡的減函數(shù)，壽命延長將通過減少與死亡相聯(lián)系的支出而抑制HCE的增長。反對者們則強調(diào)，壽命延長將使HCE不可避免地增長。根據(jù)最新的研究成果，預期壽命延長將不斷上調(diào)醫(yī)生心目中的“正常壽命”標準，導致醫(yī)生對特定老年人群體施加更多和更積極的治療，壽命延長反而可能提高臨終支出[35]。

2. 長期護理支出

“紅鯡魚”假說的核心思想是，老年人并不會因年老而消耗更多的醫(yī)療費用，而是因為他們臨近死亡。這種“年齡中性”論盡管得到了許多文獻的支持，但正如前文所述，大量針對長期護理的研究表明“紅鯡魚”假說在長期護理領域不適用。

事實上，一些針對HCE內(nèi)部各組成部分的研究發(fā)現(xiàn)，老齡化對普通醫(yī)療支出和長期護理支出的影響存在明顯不同。Spillman & Lubitz發(fā)現(xiàn)美國老年群體在其生命后期的支出存在從普通醫(yī)療向長期護理的持續(xù)轉移，從而得出結論，老齡化是長期護理需求增長的主要趨動因素，但對普通醫(yī)療費用影響不大[36]。類似的，McGrail et al.發(fā)現(xiàn)英國老年人臨終產(chǎn)生的普通醫(yī)療費用與年齡成反比，產(chǎn)生的養(yǎng)老護理及社會費用則與年齡成正比，因而年齡是長期護理支出的重要決定因素[45]。Yang et al.研究了年齡和TTD對美國社會醫(yī)療保險（Medicare）老年受益人的HCE的相對貢獻，發(fā)現(xiàn)TTD是高額住院費用支出的主要影響因素，而老齡化是高額長期護理費用支出的主要影響因素[21]。

可見，爭論雙方可以唯一達成的共識在于：人口老齡化和預期壽命延長，將會通過長期護理需求的增長而帶動相關醫(yī)療費用的持續(xù)增長。正如Kkinen et al.所指出的，“年齡依舊對HCE具有影響效應是因為將長期護理使用者納入了分析[12]?！遍L期護理支出對年齡的強烈依賴在很大程度上解釋了兩種截然不同意見的存在。根據(jù)人體的健康規(guī)律，隨著年齡增長，失能率和患病率將不斷上升，發(fā)生長期護理支出的可能性就越大。而長期護理支出是HCE的重要組成部分，包括長期護理在內(nèi)的全部HCE分析，相應的曲線表現(xiàn)出“陡升”特征就是顯而易見的了。

（二）非人口統(tǒng)計學因素的存在

如果存在更為重要的、甚至起決定作用的HCE影響因素，而老齡化和預期壽命延長只是相對次要的影響因素，那么對于老齡化是否影響HCE增長這一問題存在不同的答案就是可能的了。

事實上，更多的文獻強調(diào)了非人口統(tǒng)計學因素對HCE可能造成的潛在影響。例如：Reinhardt認為除了老齡化以外，影響HCE增長的關鍵因素還包括：人均收入水平上升、最新醫(yī)療科技的采用、勞動力短缺催高了醫(yī)療保健的單位成本、醫(yī)療服務供需對方的信息不對稱所引發(fā)的道德風險等[2]。其中，醫(yī)療進步被視為供方的主要趨動因素之一[46]。Breyer & Felder針對德國的測算結果顯示，醫(yī)學技術進步對HCE的影響遠遠超過了人口結構變化因素和臨近死亡因素[47]；Kkinen et al.的研究盡管支持了“紅鯡魚”假說，但他們最后指出，未來長期護理的推廣和醫(yī)學技術的進步要比公眾廣泛討論的年齡和其他人口學因素更可能趨動HCE的增長[12]；Colombier &Weber通過對瑞士HCE的預測證明，相比醫(yī)學進步等非人口統(tǒng)計學因素對HCE的影響，臨近死亡因素并不重要。從成本效益分析的視角出發(fā)，在預測HCE時甚至應該忽視臨近死亡的支出[28]。

相比其他因素，老年人口占比對HCE的影響效應到底有多大？Dormont et al.運用法國數(shù)據(jù)研究了老齡化、患病率變化和實踐變化（Changes in Practices）對HCE的影響效應，發(fā)現(xiàn)實踐變化的影響效應比老齡化的影響效應大3.8倍，老齡化僅僅解釋了HCE增長的很小一部分[23]。

基于以上分析，爭論雙方的分歧并不意味著兩方觀點完全水火不容，而是存在著交叉和協(xié)調(diào)的可能。Gregersen甚至分析認為，“陡升曲線”和“紅鯡魚”假說兩個理論既不相互矛盾也不相互支持，實際上可能同時成立[25]。

四、結論及其對我國的啟示

（一）主要結論

通過梳理紛繁復雜的文獻脈絡，可以得出幾點結論：

第一，老齡化是長期護理需求增長的主要趨動因素，人口變老將不可避免地趨動長期護理支出增長。這是爭辯雙方目前達成的唯一共識。

第二，老年人口絕對數(shù)額的增加將使總的醫(yī)療費用不斷增長。如果“陡升曲線”假說成立，老齡化將使人均HCE以加速度增長，從而使總的醫(yī)療費用隨之增長。而盡管“紅鯡魚”假說基于對臨終前高額醫(yī)療費用的強調(diào)得出了老齡化不影響“人均HCE”的結論，但是依然不能否認老年人口占比增加對總醫(yī)療費用的影響。且值得注意的是，“紅鯡魚”假說源自對死者HCE的分析。其支持者們也并不否認，在幸存者當中，年齡依然對人均HCE存在顯著的影響效應[9]。

第三，盡管壽命延長可能對普通醫(yī)療費用增長的影響有限，但是預期壽命延長必將使HCE當中的長期護理支出持續(xù)增長。這一結論已經(jīng)得到大量研究與長期護理支出的“紅鯡魚”假說的相關文獻的支持。事實上，更多的文獻認為，不斷增長的壽命將導致更高的醫(yī)療支出，甚至作為一種長期的趨動因素，使人均HCE呈指數(shù)化增長。

第四，醫(yī)療技術進步等非人口統(tǒng)計學因素可能是趨動HCE增長的更為重要因素。爭辯雙方都強調(diào)了這一可能性。遺憾的是，技術進步很難衡量，造成實證檢驗的困難。但正如“陡升曲線”的擁護者們所強調(diào)的，即便技術進步因素起到了更為重要的作用，也是因為醫(yī)學技術進步更大程度上是由老年患病群體推動的。那么，未來HCE增長更可能由醫(yī)療技術進步趨動，實質(zhì)上歸根結底依然是由人口老齡化引起的。

綜上所述，盡管理論爭鳴分歧很大，人口老齡化對醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響依舊不可小覷，需要決策者們未雨綢繆，提前作出戰(zhàn)略安排。

（二）對我國公共政策的啟示

我國是全球第一人口大國。截止2015年底，我國60歲及以上老年人口達到2.22億人，占總人數(shù)比例已經(jīng)高達16.1%⑤。而早在2012年，我國慢性病老年人和空巢老年人口規(guī)模均已經(jīng)突破1億人大關，并且還在逐年增長；高齡老年人口達到0.23億人，且年均增長100萬人的態(tài)勢將持續(xù)到2025年⑥。而根據(jù)第四次全國衛(wèi)生服務調(diào)查，全國高血壓、胃腸炎、糖尿病等慢性病患病率呈現(xiàn)上升趨勢，且隨年齡的上升而增高。全國65歲及以上人口的慢性病患病率高達64.5%，其中城市地區(qū)老年人慢性病患病率高達85.2%⑦。慢性病療程長，醫(yī)療費用支出持續(xù)性強，必然對HCE形成持續(xù)不斷的推動力。因此，盡管“紅鯡魚”假說的支持者們非常眾多，但是我們更應該警惕“陡升曲線”效應的影響?？紤]到龐大的老年人口基數(shù)和不斷加劇的老齡化，我國未來總醫(yī)療費用和人均醫(yī)療費用的增長很可能是一種長期趨勢。這就啟示我們，需要提前在醫(yī)療、養(yǎng)老、財政、社會服務等相關領域作出戰(zhàn)略部署。

1. 現(xiàn)有“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療衛(wèi)生體制迫切需要改革

“紅鯡魚”假說的一大貢獻，是提示人們將關注焦點從老齡化轉移到非人口統(tǒng)計學因素方面，包括技術進步、社會醫(yī)療保險機制等。其中，壽命延長是否影響HCE增長，很大程度上取決于醫(yī)生對特定老年人群體的治療態(tài)度。如果醫(yī)療服務工作者傾向于對老年病人采用更積極和更昂貴的治療，那么老齡化無疑將對HCE起到重要的推動作用。我國現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制無疑將進一步強化老齡化對HCE的影響效應。醫(yī)患雙方的道德風險增加了醫(yī)療費用的不合理支出，加上醫(yī)保費用結算方式未能實現(xiàn)對醫(yī)療費用支出的有效控制，導致醫(yī)療費用過快增長成為一種普遍的現(xiàn)實。只有明確公立醫(yī)院的公共服務職能，深化醫(yī)藥生產(chǎn)流通體制改革，才能減少舊體制對醫(yī)療費用支出所造成的巨大的負面影響。

2. 加快構建多層次老年護理服務體系

因為長期實施計劃生育政策，我國將有越來越多的家庭形成一對夫婦供養(yǎng)四位老人(甚至更多)的倒金字塔結構。在人口老齡化、家庭小型化的發(fā)展趨勢下，傳統(tǒng)的家庭護理必將逐步向社區(qū)護理和機構護理轉變。另一方面，隨著人口老齡化程度的加劇，我國老年人慢性病的高發(fā)，長期護理剛性需求激增與社會長期護理服務供給不足的矛盾日益激烈。但是目前老年護理服務主要依靠市場提供，市場化服務費用太高，醫(yī)院護理占用了過多的醫(yī)療資源，不利于控制長期護理費用的增長。為應對人口老齡化，我國需要特別重視建立完善由政府、單位和個人合理分擔的多層次老年護理服務體系，包括積極創(chuàng)辦公辦護理機構，大力興辦社區(qū)護理機構，鼓勵發(fā)展民間護理服務業(yè)，培養(yǎng)專業(yè)化的護理隊伍等。

3. 推廣建立長期護理保險制度

因為長期護理費用增長強烈地依賴于人口老齡化程度，可以預見，未來幾十年長期護理費用很可能是我國HCE中增長最快的部分。在未富先老的現(xiàn)實國情下，個人或政府都難以獨立支撐日益增長的長期護理費用支出。建立針對老年人的長期護理保險制度，實現(xiàn)由個人或家庭籌資向國家、社會、個人等多元的保險籌資模式轉化，是解決未來長期護理費用增長問題的最佳途徑。因此，有必要加快長期護理保險的立法工作，考慮將長期護理保險明確納入社會保障體系，建立長期護理基本保險制度[48]。在此基礎上，建立多渠道的長期護理保險資金籌措機制，鼓勵保險機構開發(fā)商業(yè)性長期護理保險產(chǎn)品，研究制訂個人購買長期護理保險的稅收優(yōu)惠政策等。

4. 建立更加公平和可持續(xù)的社會保障財政補貼機制

社會保障體系是保障全體國民的養(yǎng)老、醫(yī)療等基本生活需要的社會安全網(wǎng)。人口老齡化帶來的HCE增長，將不可避免地對我國現(xiàn)有的社會保障體系（特別是社會醫(yī)療保險體系）帶來巨大壓力。當前，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險兩大社會醫(yī)療保險制度中，政府補貼是籌資的主要來源，各級財政對個人實行定額補貼。補貼水平通常每年進行調(diào)整，存在一定的隨意性和短期性，且各地差異較大，公平性問題突出。從長遠來看，需要在補貼模式選擇、補貼水平的確定與調(diào)整、中央和地方責任劃分等方面著手進行改革，形成財政投入的長效機制，最終建立更加公平和可持續(xù)的社會保障財政補貼機制，才能確保社會保障體系的可持續(xù)發(fā)展并有效應對老齡化帶來的挑戰(zhàn)。

注釋

① 根據(jù)國際上的現(xiàn)有標準，HCE主要包括兩部分，一是普通醫(yī)療服務（Acute Care）即普通醫(yī)生和醫(yī)院專業(yè)人士提供的服務，包括流動護理、醫(yī)院門診、醫(yī)院住院、處方藥品和其他服務；二是長期護理(Long-term Care)支出，包括養(yǎng)老院保健和家庭護理(Felder & Werblow,2008；Colombier &Weber,2011)，見參考文獻[24]、[29]。

② “紅鯡魚”即熏制的鯡魚，因其顏色為深紅色而得名。在現(xiàn)代美國俚語中，“紅鯡魚”的意思是為分散注意力而提出的不相干事實或論點。古代美洲和歐洲地區(qū)的人們在訓練獵犬時，把熏鯡魚放到有狐貍出沒的地方來測試獵犬的搜尋能力，看它能否排除熏鯡魚強烈氣味的干擾。后來，人們開始用“紅鯡魚”來表示為迷惑對手而提出的錯誤線索或偽造的事實。

③ Buchner & Wasem（2006）最早是用steeping來描述人均HCE隨著年齡遞增的趨勢，隨后的學者如Felder &Werblow（2008）。Gregersen（2013）采用的是steepening的措辭。見參考文獻[22]、[24]、[25]。

④ 因為醫(yī)生的這一行為特征最早由Eubie Blake提出，Breyer et al（2012）對于醫(yī)生的這一行為導致壽命延長促進了HCE的增長，稱為“尤比布萊克”效應(Eubie Blake effect)。

⑤ 民政部：《2015年社會服務發(fā)展統(tǒng)計公報》，http://www.mca.gov.cn/article/zwgk/mzyw/201607/201607000 01136.shtml，2017-07-11.

⑥ 我國社會科學院：《我國老齡事業(yè)發(fā)展報告(2013)》藍皮書，2013年02月27發(fā)布。

⑦ 衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心：《2008我國衛(wèi)生服務調(diào)查研究》，第31頁。

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Does Population Aging Determine the Growth of HCE?——Theoretical Debates and Its Enlightenment to China’s Public Policy

LI Ya-qing
(Guangdong University of Finance and Economics Guangzhou 510320 China)

Does population aging determine the growth of HCE? The answer for this question will influence the public policy directly. Even if the debates about it has spanned more than ten years, researchers haven’t reached a consensus so far. The paper takes two representative theories, the “red herring hypothesis” and “steepening”, as the clue, to make a comprehensive and systematic review on papers relating to this topic by centering on the two major subjects of age effect and longevity effect on HCE. The author concludes that the affection of population aging on HCE growth should not be underestimated and the Chinese HCE will continuously grow due to the aging problem under the country’s specific conditions. Consequently, the policy makers should make a beforehand strategic decisions on reform of the medical and public health systems, aging care service system, and long-term care insurance.

population aging; health care expenditures; long-term care; public policy

C913.7 [

] A [DOI] 10.14071/j.1008-8105(2017)01-0020-09

編 輯 劉 波

2016 – 10 – 20

廣東省自然科學

（2016A030313712）；教育部人文社會科學青年基金項目（15YJC630064）.

李亞青（1975– ）女，廣東財經(jīng)大學金融學院講師，中山大學經(jīng)濟學博士.