隋華杰　姜漫莉　萬詩飄　韓英

【摘 要】本文采用文獻檢索和查閱的方式對循證醫(yī)學與心理治療的研究做了一個概述，分別從循證醫(yī)學模式的界定、臨床心理治療與循證醫(yī)學模式的關系、循證醫(yī)學思維模式在臨床心理治療的實踐應用方面進行總結。同時針對循證醫(yī)學與心理治療的現狀與不足做出了總結，提出了展望。

【關鍵詞】循證醫(yī)學模式；臨床心理治療；最佳證據；展望

20世紀七、八十年代的循證醫(yī)學領域就在醫(yī)學界刮起了一場科學至上的潮流，當然具有醫(yī)學性質的臨床心理治療也被卷入這場潮流之中。在1952年艾森克發(fā)表的《心理治療的有效性：一個評估》書中，對8053例心理治療患者的24個研究報告進行了總結，卻得出了質疑心理治療有效性的結論，即接受心理治療越多反而治愈率越低。這使得心理治療在學術界受到強烈的質疑。1994年Lambert & Berlin在得出心理治療總體有效結論的同時，還得出慣常使用的各種心理治療法對于大部分患者以及他們的問題都具有大致相當的效果。2005年APA出版的《心理學中的循證實踐》標志著循證心理治療的產生。

1 循證醫(yī)學

循證醫(yī)學的最新定義為：“慎重、準確和明智地應用目前可獲取的最佳研究證據，同時結合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結合在一起，制定出具體的治療方案”。

1.1 循證醫(yī)學模式應用與心理治療的理念

循證醫(yī)學模式打破了傳統(tǒng)醫(yī)學模式，傳統(tǒng)臨床模式是以臨床醫(yī)生對患者的個人診療意見占據優(yōu)勢的模式，而在循證醫(yī)學模式指導下的醫(yī)生在對患者進行診斷時應該主要結合三點進行：（1）善于搜集研究有關疾病的最新科學研究結果并以此作為指導疾病治療的指南；（2）充分考慮患者利益貫徹以人為本思想在良好的醫(yī)患關系基礎上結合患者意愿；（3）充分結合醫(yī)生和專家的行醫(yī)經驗。三者結合以幫助醫(yī)生謹慎、科學、明智的為患者制定臨床診療方案。

那么在咨詢過程中從三大方面要求治療師要貫徹循證醫(yī)學思維模以提升對來訪者癥狀診斷、治療方案和治療效果的精確性、系統(tǒng)性、有效性。診斷過程中治療師對于來訪者案例分析及診斷也要注重證據，以便患者盡可能得到最合適的治療方法。

1.2 循證醫(yī)學模式應用于心理治療的步驟

我國學者楊文登在《循證心理治療》一書中循證醫(yī)學模式實踐的主要基本步驟包括：（1）提出正確、具體的臨床問題問題（Asking）；（2）獲取可能的最佳證據（Accessing）；（3）批判地評價檢索到的研究證據，以選擇最佳的并且可供使用的證據（Appraising）；（4）決定最佳證據是否能遷移到真實情境中；（5）根據證據進行治療；（6）治療完成后，進行即時的總結，為下一次相似的治療尋找更好的應對方式。

2 循證醫(yī)學思維模式在臨床心理治療的實踐應用

循證醫(yī)學模式應用于臨床心理診斷是一個過程，在初期偏向于實證研究證據的支持，1992年美國心理學會出版的《訓練與傳播實證有效的心理治療》認為心理治療是“實證支持的療法”（empirically supported treatments，EST）本文章提供了25個EST清單，這些清單都是經過嚴格驗證。后期才將循證心理治療替代EST.循證心理治療是指治療者在意識到病人的人格、文化與偏好的情況下，將最好的可供使用的研究證據與臨床的專業(yè)技能整合起來以指導心理學具體實踐。

2.1 循證醫(yī)學模式應用于臨床心理治療診斷

雖然對治療的基本階段的定義并不完全一致，但大體殊途同歸，心理咨詢與治療必要的步驟：對患者心理診斷階段、幫助和改變階段及結束階段。而心理診斷階段又可細分為信息的收集、心理診斷、信息反饋和治療目標的確立這樣幾個階段；幫助和改變階段又可細分為領悟及修通（workingthrough）2個階段。從所看文獻中大致可總結出循證醫(yī)學模式在指導心理治療中的應用主要包括三個方面：（1）治療者在臨床上的經驗是否豐富以及技能水平高低；（2）可有效使用的最佳研究證據；（3）病人的人格特點、文化水平與興趣愛好。

常用的國外心理治療方法有以下幾種：行為療法、森田療法、認知療法、認知療法、精神分析療法、支持性心理療法、催眠療法、認知行為療法、音樂治療等。以針對神經癥治療為例，臨床實踐和大量文獻查閱都表明，目前針對神經癥治療的比較廣泛且有效的兩大治療方法分別是行為療法和森田療法。

薈萃分析對治療神經癥的這兩種方法使用做出了指導。首先兩種療法在對神經癥治療方面都有局限性，行為療法是基于西方實證研究基礎上的一種療法，其中廣泛使用的比較成型的技術有系統(tǒng)脫敏療法，但是薈萃分析后總結的結果是此法對于由明顯環(huán)境因素引起的某些恐怖癥、強迫癥特別有效。但是，有些癥狀則是因為患者本身神經癥性格在特定的實際環(huán)境中所有的特定表現，脫敏療法中的消退與塑造的行為則也只是針對某一環(huán)境才表現的，這也就存在一個所謂治標不治本的局限。但是強迫癥在神經癥患者中占據較大比例，個案及群體觀察報道也不少，但究竟對于何種程度采取何種方法卻無系統(tǒng)評價結果給予回答。而森田療法理論思想是東方古老道家療法與禪宗思想，相比于前者從理論上是可以使所有神經癥患者痊愈的，但應用于實踐的情況確實復雜的，也有許多研究表明森田療法效果不盡人意。存在諸如患者癥狀過重病情易反復使得對于長期的治療失去信心；或者患者所處的文化背景不符合森田療法的文化以致產生偏見不能接受。

假如已有設計性對照研究結果及其系統(tǒng)評價證明這兩種療法各自的療效，以及兩者結合的療效評價。那么筆者認為通過循證以為患者找到有效長久的治療方法從而減少無效治療給患者家庭帶來的人力、物力、財力的浪費，有其必要性。

循證證明的有效治療方法也使得各指南對心理治療方法做出了推薦。如CBT在NICE指南中，除評估階段外，整個治療期間均推薦進行心理治療。但單獨心理治療只可用于輕、中度抑郁癥狀；重度的必須與藥物聯(lián)合治療，不能單獨使用心理治療。

2.2 循證醫(yī)學模式也為心理治療的副作用提供了證據

隨著對證據的總結累積，循證醫(yī)學模式認為心理治療也并像人們想象中那么安全其也存在一定的副作用。但關于這方面的資料也是有限的，因為副作用的產生可能并不只是心理治療這一個因素造成。有文獻報道過英格蘭及威爾士184個心理服務機構中接受心理治療的患者曾參加過一項心理治療國家調查（The National Auditof Psychological Therapies）主要是對成年的抑郁癥患者和焦慮癥患者在接受心理治療后的療效進行大規(guī)模調查。在近15000名受訪者中，結果顯示大約有5%的患者認為心理治療給他們帶來了持續(xù)存在的副作用。少數民族、非異性戀者、盲目進行心理治療者報告副作用的比例更高。那么對于是否選擇心理治療，心理治療方法的選擇進行評估確認都需要依靠循證證據作為指導。

2.3 對搜集到的證據進行批判評價

循證醫(yī)學模式將隨機對照試驗的系統(tǒng)評價和元分析納入為最高等級的證據。因為在收集到的多種多樣的證據中，并不是所有證據都能夠很好地推廣至患者的臨床治療中。那就要根據相應的標準對這些證據的權重進行評價。而循證醫(yī)學模式的實踐就為此提供了一個可供參考的評價標準。

2.3.1 最佳證據的搜集

實驗法是科學心理學的標志。所以證據來源之一就是嚴格實驗條件下的隨機對照實驗（Randomized Controlled Trial，RCT），主要是指在嚴格的實驗室情境下嚴格控制無關變量并將大樣本患者隨機分配為試驗組與對照組。前者進行治療，后者則不進行治療或者給予安慰劑。若試驗組經統(tǒng)計分析具有顯著改善，那么就能證明這個治療模式是成功的并施以推廣。當然研究者提供的證據也可以是應用研究者在真實情境中的得出的“臨床發(fā)現”。臨床觀察、質性研究、單一個案研究等都可以作為證據進行使用。

在心理治療中經常使用的測量量表，它作為一種測量工具和研究手段，它的標準化使得心理變量得到了間接測量。且它所得常模取樣必須是隨機取樣的具有代表性的大樣本，這樣常模才可成為臨床診斷的標準之一。不過常模也具有局限性，因為隨著社會變遷環(huán)境變遷，人的心理也會發(fā)生相應的變化。但在一定時間內是趨于穩(wěn)定的，這就意味著心理測驗有這類似于循證醫(yī)學的研究方法。

2.3.2 心理治療搜集最佳證據的局限

就像之前論述的那樣，心理治療有其自有的特點。以上述隨機對照試驗的方式進行實驗也是有局限性的。就像“安慰劑”的使用，因為有國外學者在利用元分析證明心理治療有效性時得出了一個各種心理治療方法對于患者來說都是有一定效果的。而這也就違背了隨機對照試驗中設立“安慰劑”的初衷。而且RCTs要求實驗組和控制組是要高度同質的，在心理治療的時候并不會強調這一方面。那么RCTs中的樣本本身就帶有偏倚。患者具有主動性，會主動選擇自己滿意的治療方法治療師，那也就是說隨機對照試驗的研究結果可能不能推廣至臨床實踐中。還有采取的“雙盲實驗設計”應用與心理治療也是有局限性的，不管是對患者還是治療師來說都是不可能實現的，他們都能在心理治療中知道自己做了什么。同時也有不少學者質疑RCTs中的金標準：即在不考慮治療師的培訓背景和人格特點，所有的治療師都用同樣的程序和技術來治療病人。這樣就相當于所有的病人都被認為是接受了同樣的治療。對于這種標準是備受質疑的，因為心理治療是建立在一種特殊的人際關系下的治療技術，很有可能存在移情和反移情。所有有學者提出了使用準實驗研究的方法。準實驗研究能夠保證心理治療的外部效度，但是在保證外部效度方面有所欠缺。所以可以將兩者更好地結合。

2.3.3 將時間因素納入證據系統(tǒng)

心理治療近年來愈來愈多地采用對照研究的方法，但是鑒于研究的難度和復雜程度，其數量仍然有限。那么，在系統(tǒng)評價的過程中，更應注意資料的全面和可靠性。對于某些病例可結合橫向研究與縱向研究，將隨著時間變遷納入到證據系統(tǒng)中。這也可以理解為對心理治療的研究過程予以研究和重視，研究心理治療是如何起作用的，缺乏過程研究的實驗設計就象沒有化學反應原理的的實驗。在實踐的整個過程中，治療師或研究者要時刻記錄實際環(huán)境下所要解決的問題，監(jiān)督控制實踐過程的進展，然后以實際情況對方案進行調整修改。治療過程或者研究過程完成后，要善于即時對自己的結果做出詳細清晰的總結。同時應反思此過程中所采取的方法步驟與應急措施，對自己治療的患者療效進行評估并總結經驗教訓，為下一次相似的案例制定出更合適高效的方案。若認為自己的案例或者研究結果值得分享到學術領域也可對其進行發(fā)表，這也可為其他人尋找最佳證據提供幫助。

3 評價與展望

遵循循證證據為進行心理治療提供了科學框架，自循證思維模式應用于臨床心理治療后，相關文獻量呈指數級上升，促進了相關的心理學實踐的原則、手冊、指南與標準的制定這數據說明心理治療學科逐漸成熟。

首先，循證醫(yī)學模式應用于臨床心理治療為研究提供了評價標準。它可作為連接實驗結果與應用于實踐的中介，研究者將會更加注重其研究課題在實際情境中的實踐效果貫徹“實踐是檢驗真理唯一標準”理性思維。其次高效調節(jié)研究資源的分配以幫助研究者積極關注并高效處理研究資源去處理實際面臨的問題以獲得更多的有效研究，為研究領域這顆大樹“施肥”以結出更多果實。最后，循證實踐思維與心理咨詢的聯(lián)結點是考慮患者或者服務對象的利益，患者在參與循證心理治療的過程中能夠獲得主動性，這為他們制定合理有效的診斷方案、選擇使用的治療方法、病情的轉歸、都是非常有幫助的。循證實踐模式就像一個“熔爐”將他將治療師、研究人員、線上資源管理系統(tǒng)、治療患者四方面整合起來實現了更好更快的溝通合作?！扒笳妗薄案咝А薄巴该鳌薄袄瘛笔枪P者認為此模式應用于科學研究領域的四大閃光點。循證醫(yī)學模式體現的正是現代科學精神，同時也為人文社會科學實踐領域開辟了一條更為光明的道路。

【參考文獻】

[1]曾文星.心理治療的系統(tǒng)訓練[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2011（03）.

[2]郭健，肖飛，趙海艦.循證醫(yī)學及其實踐[J].中華檢驗醫(yī)學雜志，2000（03）.

[3]楊文登，葉浩生.循證心理治療述評與展望[J].中國循證醫(yī)學雜，2008（11）.

[4]曾文星.文化與心理治療[M].北京大學出版社，2004：260.

[5]彭道泉，趙水平.循證醫(yī)學的辯證思維[J].醫(yī)學與哲學，1999，20（10）：1-4.

[6]馬惠霞.循證醫(yī)學與心理治療[J].醫(yī)學與哲學，2000（08）.

[7]StanleyBMesser.Evidence-based practice：beyond empirically supported treatments[J].Professional Psychology：Researchand Practice，2004.

[8]APA presidential task force on evidence based practice.Evidence based practice in psychology[J].American Psychologist，2006.

[責任編輯：朱麗娜]