王 寧，高 晶

(1、曲靖市第二人民醫(yī)院檢驗科，云南曲靖655000；2、曲靖市第二人民醫(yī)院輸血科，云南曲靖655000)

輸血病歷質(zhì)量持續(xù)改進與醫(yī)療糾紛防范

王 寧1，高 晶2

(1、曲靖市第二人民醫(yī)院檢驗科，云南曲靖655000；2、曲靖市第二人民醫(yī)院輸血科，云南曲靖655000)

目的分析輸血病歷中存在的問題，加強輸血病歷質(zhì)量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，避免醫(yī)療糾紛。方法隨機抽查我院2012年至2014年輸血歸檔病歷，每月20份，共720份。檢查輸血申請單、病歷首頁、輸血治療知情同意書、輸血前檢測、輸血適應(yīng)癥、輸血病程記錄、輸血護理記錄、輸血醫(yī)囑、輸血不良反應(yīng)、輸血前評估及療效評價10個項目，計算缺陷率和合格率。針對存在的問題醫(yī)院進行了質(zhì)量管理干預(yù)，持續(xù)改進輸血質(zhì)量。2012年為改進前，2013年為改進中，2014年為改進后。結(jié)果2012年115份輸血病歷存在不同缺陷，比率為47.9%，2013年78份輸血病歷缺陷率為32.5%，2014年32份輸血病歷缺陷率為13.3%。結(jié)論定期開展輸血病歷質(zhì)量檢查并進行管理干預(yù)，能有效提高輸血病歷質(zhì)量，提高醫(yī)、護輸血質(zhì)量，加強醫(yī)務(wù)人員對安全輸血相關(guān)法律法規(guī)的認識，確保輸血安全，避免醫(yī)療糾紛。

輸血病歷；質(zhì)量分析；持續(xù)改進

隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，輸血醫(yī)學作為一門重要的獨立學科，得到迅速的發(fā)展，它在醫(yī)學救治中起到不可替代的作用[1]輸血治療是臨床搶救生命的一種特殊手段，隨著社會的不斷不進步，人們的法律意識普遍增強，包括因輸血引起的醫(yī)療糾紛也越來越多[2]。輸血病歷是判斷臨床用血是否安全、合理、科學的依據(jù)，也是發(fā)生醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)[3]，因此通過隨機抽查我院2012年至2014年輸血歸檔病歷，每月20份，共720份，分析輸血病歷中質(zhì)量管理中存在的問題，探討通過加強質(zhì)量管理，促進輸血管理規(guī)范化，提高臨床輸血安全，避免醫(yī)療糾紛，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機抽取2012年至2014年輸血歸檔病歷每月20份，共720份。

1.2 方法依據(jù)《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》[4]、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

[5]、《病歷書寫規(guī)范》、《云南省三級綜合醫(yī)院評價標準》等輸血相關(guān)政策性文件，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定《輸血病歷檢查考核表》對輸血申請單、病歷首頁、輸血治療知情同意書、輸血前檢測、輸血適應(yīng)癥、輸血病程記錄、輸血護理記錄、輸血醫(yī)囑、輸血不良反應(yīng)、輸血前評估及療效評價10個項目進行檢查分析，并進行管理干預(yù)。

1.2.1 檢查內(nèi)容⑴病歷首頁：血型填寫、輸血記錄是否完善。⑵用血醫(yī)囑：醫(yī)囑時間、血液制品、數(shù)量、醫(yī)囑執(zhí)行情況。⑶病程記錄：輸血指征、輸血品種、數(shù)量、輸注過程觀察、有無輸血不良反應(yīng)、輸血方式、輸血評價、輸血量與發(fā)血量是否一致。⑷護理記錄：是否記錄輸血起止時間、滴數(shù)、輸血不良反應(yīng)情況、輸血執(zhí)行是否雙簽名。⑸輸血治療知情同意書：書寫項目是否完整，患者基本信息是否正確，醫(yī)患雙方簽字是否規(guī)范，檢驗結(jié)果是否與報告單一致。⑹輸血（配血）報告單內(nèi)容是否完整，配血、復(fù)核、發(fā)血、取血、核對、執(zhí)行者簽名是否符合規(guī)范，輸血開始、結(jié)束時間是否符合要求。⑺輸血前檢測項目包括：血常規(guī)、乙肝兩對半、ALT、梅毒、艾滋病、丙肝抗體等項目檢查是否完善，檢測或采樣時間是否在輸血前。⑻術(shù)中輸血記錄出血量、輸入量、輸血血液品種、時間記錄是否完善。⑼輸血申請單：是否執(zhí)行輸血申請的分級管理制度及審核，大量用血審批情況。⑽輸血不良反應(yīng)回報及處理記錄情況。

1.2.2 持續(xù)改進措施⑴醫(yī)務(wù)部、護理部、輸血科依據(jù)相關(guān)輸血法律法規(guī)及輸血技術(shù)規(guī)范制定了本院《輸血技術(shù)規(guī)范及標準操作規(guī)程》，規(guī)范了醫(yī)、護臨床用血，使醫(yī)院臨床用血工作有據(jù)可依，全院執(zhí)行統(tǒng)一的標準操作規(guī)程，并對全院醫(yī)護人員進行培訓及考核。2012年為改進前。⑵2013年醫(yī)院創(chuàng)建三級甲等綜合醫(yī)院，醫(yī)務(wù)部、護理部、輸血科加強對臨床用血監(jiān)管，每月抽查20份輸血病歷，對不合格病歷進行全院公示，制定獎懲規(guī)定，并于年底對輸血病歷質(zhì)量指標達標并10份以上的醫(yī)生及護理團隊進行表彰。⑶輸血管理委員會充分發(fā)揮監(jiān)管作用，每年召開2次會議，在會議中對臨床用血進行分析、總結(jié)、討論，制定改進措施，持續(xù)改進輸血質(zhì)量。⑷針對輸血治療知情同意書填寫項目不規(guī)范，輸血管理委員會進行了討論，規(guī)定取血時護士攜帶知情同意書，輸血科審核合格后再發(fā)血。⑸輸血科接受輸血申請單時進行審核：包括：填寫項目是否齊全、輸血前檢測項目是否完善，檢測或采血時間是否在輸血前，是否執(zhí)行輸血申請分級管理制度及審核制度。⑹針對醫(yī)院尚未啟用術(shù)中手麻系統(tǒng)，術(shù)中輸血記錄不規(guī)范，醫(yī)院制定了術(shù)中用血記錄表，規(guī)范術(shù)中輸血記錄。⑺制定了輸血科、臨床科室、麻醉科的溝通制度，及時協(xié)調(diào)臨床用血。輸血科負責日常工作的協(xié)調(diào)、溝通及監(jiān)管，定期對用血工作進行分析總結(jié)。

1.3 1.3統(tǒng)計學分析運用SPSS 20.0軟件處理所得數(shù)據(jù)，計算資料采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗，計量資料以均值±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

720份輸血歸檔病歷，從12個項目進行分析，其中2012年缺陷病歷115份（47.92%），2013年缺陷病歷78份（32.5%），2014年缺陷病歷28份（11.67%），主要缺陷原因見表1。從表1、表2可看出醫(yī)院輸血病歷質(zhì)量合格率明顯提高，2012年改進前、2013年改進中、2014年改進后比較，輸血輸血病歷質(zhì)量明顯改進，效果明顯，特別是輸血后評價、術(shù)中輸血記錄、輸血申請單。用血量較大的科室輸血病歷質(zhì)量高于用血量少的科室，見表3。從表4可見護理缺陷少于醫(yī)療缺陷。

表1 2012-2014年輸血病歷不合格情況

表2 輸血病歷持續(xù)改進前后的合格率對比

表3 2014年用血量排名前三科室與用血量排名11-13的科室輸血病歷合格率比較

表4 輸血病歷護理質(zhì)量缺陷與醫(yī)療質(zhì)量缺陷比較

3 討論

輸血是現(xiàn)代醫(yī)學的重要組成部分，是臨床治療疾病和搶救患者的一種不可替代治療手段，其重要性與風險并存[6]。病案是評價醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)之一[7]，病歷質(zhì)量直接反映了醫(yī)院醫(yī)療水平及管理水平[8]，輸血病歷是判斷臨床用血是否安全、合理、科學的依據(jù)，也是發(fā)生醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)[9]。輸血病歷標準化、規(guī)范化管理是確保輸血安全不可缺少的重要環(huán)節(jié)。從表1中可看出，我院輸血病歷質(zhì)量存在一些問題。2013年醫(yī)院創(chuàng)建三級甲等綜合醫(yī)院，為了改進輸血病歷質(zhì)量，規(guī)范管理臨床用血，醫(yī)務(wù)部、護理部、輸血科及輸血管理委員會制定了適用于醫(yī)院的《輸血技術(shù)規(guī)范及標準操作規(guī)程》，內(nèi)容涵蓋輸血管理制度，各級各類人員職責、血液儲存、運送、發(fā)放、輸注、輸血文書書寫等操作規(guī)程，并由輸血科對全院進行每年2次培訓和考核，輸血科每月隨機抽查20份輸血病歷，對檢查情況及時反饋給各臨床科室并在院周會上進行通報，醫(yī)務(wù)部、護理部對相應(yīng)人員進行處罰。輸血管理委員會每年召開2次會議，對醫(yī)院臨床用血情況進行分析總結(jié)，制定相應(yīng)對策，持續(xù)改進輸血質(zhì)量。從表1、表2可看出我院輸血病歷質(zhì)量合格率明顯提高，2012年改進前、2013年改進中、2014年改進后比較，輸血病歷質(zhì)量明顯改進，效果明顯，特別是輸血后評價、術(shù)中輸血記錄、輸血申請單。從表3中可以看出用血量較大的科室輸血病歷質(zhì)量高于用血量少的科室，這與科室重視、培訓、考核力度有關(guān)，通過多次培訓、考核及檢查、處罰，臨床醫(yī)生合理用血水平提高，輸血過程規(guī)范，輸血文書書寫規(guī)范。

總之，制定輸血病歷書寫標準，規(guī)范書寫輸血病歷，不僅是保障臨床輸血安全、同時也是保護患者、醫(yī)療單位和醫(yī)護人員合法權(quán)益的需要[10]。定期開展輸血病歷質(zhì)量檢查，針對存在的問題制定相應(yīng)整改措施，持續(xù)改進輸血質(zhì)量，對安全用血，防范和避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生具有十分重要的現(xiàn)實意義。

[1]陳萍，姚健，劉紅，等.輸血科對臨床用血科室監(jiān)管模式的探討[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（24）：14-16.

[2]包建國，陳靖.淺析臨床輸血管理及規(guī)范輸血病歷書寫[J].臨床血液學雜志，2016，29（4）：330-331.

[3]王國云，王俊，雷小菊，等.臨床輸血病歷標準的建立與管理模式的探討[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2012，33（1）：121-123.

[4]中國輸血協(xié)會編，醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法實施手冊[M].人民衛(wèi)生出版社，2012：1-6.

[5]中華人民共和國衛(wèi)生部.臨床輸血技術(shù)規(guī)范[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2000）184，2000.

[6]金燕萍，朱敏華，江銘.輸血病歷質(zhì)量分析與醫(yī)療[J].診斷學理論與實踐，2014，13（4）：419-421.

[7]余彩菊，李躍程，邱景平，等.病歷書寫缺陷分析與對策[J].中國病案，2012，11（1）：19-20.

[8]張小磊.從醫(yī)療保險的需要談病案管理質(zhì)量控制的重點與對策[J].中國病案，2009，10（5）：14-15.

[9]王國云，王俊，雷小菊，等.臨床輸血病歷標準的建立與管理模式的探討[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2012，33（1）：121-123.

[10]林建成，沈雨青，馬東禮.臨床輸血病歷缺陷分析與防范對策[J].臨床血液學雜志，2014，27（8）：715-716.

R193.3，R457.1

A

1674-1129(2017)01-0128-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2017.01.045

2016-08-08；

2016-12-23)