劉愛玲 陸亞平

(如皋市中醫(yī)醫(yī)院病理科,江蘇 南通 226500)

肛門直腸惡性黑色素瘤的臨床病理學(xué)特征分析和鑒別診斷體會

劉愛玲 陸亞平

(如皋市中醫(yī)醫(yī)院病理科,江蘇 南通 226500)

目的探討肛門直腸惡性黑色素瘤(ARMM)的病理學(xué)特征和鑒別診斷體會。方法對我院病理科診治的4例ARMM的臨床表現(xiàn)、巨檢、鏡檢、免疫組化等進(jìn)分析，總結(jié)鑒別診斷體會。結(jié)果ARMM病理組織學(xué)特點呈上皮樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞和未分化小細(xì)胞等多種類型，瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)為色素顆粒；免疫組化Vimentin、S-100、HMB-45均為陽性；應(yīng)與一穴肛源癌、Paget病、鱗狀細(xì)胞癌、惡性淋巴瘤和平滑肌肉瘤等相鑒別。結(jié)論ARMM的病理組織學(xué)類型呈多形性，惡性程度較高，早期容易誤診；應(yīng)結(jié)合病理學(xué)特征和免疫組化提高早期確診率。

肛門直腸惡性黑色素瘤；病理特征；免疫組化；鑒別診斷

肛門直腸惡性黑色素瘤(ARMM)是一高度侵襲性、致命性的惡性腫瘤，是消化道惡性黑色素瘤最常見的發(fā)病部位，占全身黑色素瘤的0.2%～2.5%[1]。隨著人們生活方式、飲食習(xí)慣和世界觀的改變，該病的發(fā)病率逐年上升，且呈年輕化發(fā)展的趨勢。ARMM早期無明顯特異性，誤診率較高，嚴(yán)重危害著患者的生命安全和身心健康?，F(xiàn)對我院近年來收治的4例ARMM的病理組織學(xué)特征進(jìn)行分析，并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院病理科2010年1月至2016年6月診治的4例肛門直腸惡性黑色素瘤，3例住院，1例門診。其中男性3例，女性1例；年齡45～76y，平均56.4±6.3y；病程為1個月～4年，平均1.2±0.3年。臨床表現(xiàn)為肛門內(nèi)墜脹疼痛、便血、大便變細(xì)、里急后重感、排便習(xí)慣改變等。直腸鏡檢查：位于肛管1例，齒狀線處1例，齒狀線上方1例。

1.2 檢查方法 標(biāo)本先進(jìn)行肉眼巨檢；經(jīng)4%的中性甲醛液固定后，用萊卡切片機(jī)切片和石蠟包埋，制成4um切片，HE染色后用顯微鏡觀察。再使用Maixin-Bio公司的單克隆抗體，采用Maxvision一步法，進(jìn)行CD34、CD45、CD117，S-100、HMB-45、廣譜細(xì)胞角蛋白(CKpan)、CGA、SMA、Vimentin等免疫組化檢查。

2 結(jié)果

2.1 巨檢結(jié)果 標(biāo)本直徑為1.0～2.4cm，平均1.5±0.3cm；1.0～1.5cm者6例，1.6～2.8cm者4例，大于2.0cm者2例。表面結(jié)節(jié)狀5例，菜花狀3例，帶蒂息肉狀2例，潰瘍性腫塊2例。外觀灰褐色4例、灰白色4例、黑色3例,暗紅色2例。結(jié)節(jié)狀和帶蒂息肉狀質(zhì)地較軟,菜花狀和潰瘍性質(zhì)地較硬。切面呈灰白色和暗紅色,5例內(nèi)部伴有出血壞死灶。

2.2 鏡檢結(jié)果 腫瘤細(xì)胞類似于皮膚的雀斑樣痣型，體積較大，形態(tài)多樣，呈明顯異型性；核大畸形，胞漿以嗜酸性為主，呈現(xiàn)印戒樣、泡沫狀、橫紋肌樣或完全透明呈空泡狀；核仁明顯，核病理性核分裂像易見；3例胞質(zhì)內(nèi)含有數(shù)量不等的黑色素顆粒。2例上皮樣細(xì)胞體積較大，瘤細(xì)胞呈巢狀、實體片狀排列；核仁較大，為嗜酸性，呈圓形或卵圓形；胞質(zhì)界限清楚,呈淡嗜酸或嗜雙色性，部分胞質(zhì)透明。1例梭形瘤細(xì)胞呈縱橫交錯的編織狀、卷云狀；可見核仁,呈梭形或卵圓形，核分裂易見；胞質(zhì)界限不清，呈嗜酸性。1例未分化小細(xì)胞分化差，細(xì)胞較小，呈條索狀；核仁偏位,呈漿細(xì)胞樣或淋巴細(xì)胞樣，核分裂易見；胞質(zhì)豐富、呈嗜酸性，核漿比增大。

2.3 免疫組化 Vimentin、S-100和HMB-45均呈陽性表達(dá)；CD34、CD45、CD117，CKpan、CGA、SMA等呈陰性表達(dá)。

3 討論

3.1 臨床基礎(chǔ) 肛管直腸惡性黑色素瘤是起源于該處的黑色素細(xì)胞，由于長期物理化學(xué)刺激、激素內(nèi)分泌失調(diào)和高能輻射損傷等因素的影響，黑色素細(xì)胞過度增生或發(fā)生惡性變。肛管直腸惡性黑色素瘤在全身的發(fā)病率僅次于皮膚和眼睛，約占肛管直腸原發(fā)性惡性腫瘤的0.2%～1.2%，大多數(shù)發(fā)生于齒線肛管處；以老年人居多，近年來有年輕化發(fā)展的趨勢。肛管直腸惡性黑色素瘤起病較隱匿，具有很強(qiáng)的侵襲性和轉(zhuǎn)移性，惡性程度較高；早期診斷率低，誤診率可達(dá)80%[2]；治療一般以手術(shù)為主，輔以放化療，但各種治療效果很不理想，預(yù)后較差。早期確診和及時給予有效的治療措施，顯得很重要。

3.2 病理學(xué)特征 肛管直腸交界的齒狀線及其附近組織屬于復(fù)層鱗狀上皮，常聚集著較多黑色素細(xì)胞，為胚胎發(fā)育過程中的來源于外胚層的神經(jīng)嵴細(xì)胞遷移而來。在某些致病因素的長期影響下，發(fā)生惡性變，這是該病的病理組織學(xué)基礎(chǔ)。腫瘤細(xì)胞類似于痣細(xì)胞，瘤組織呈巢狀、條索狀、腺泡狀排列；細(xì)胞體積較大，形態(tài)明顯呈多樣異型性，表現(xiàn)為上皮樣、梭形、圓形、橢圓形、多邊形、多角形、空泡狀等。胞核較大，多為畸形，呈空泡狀，核仁明顯，易見分裂象和核偏位，部分腫瘤細(xì)胞可見小核仁。胞漿一般偏少，以嗜酸、嗜堿、泡沫狀、印戒樣、橫紋肌樣或完全透明多見，核漿比相對增大。絕大多數(shù)腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含有數(shù)量不等的圓形、無折光、黑色或黃褐色的黑色素顆粒，為可靠的診斷依據(jù)；免疫組化的Vimentin、S-100和HMB-45均呈陽性表達(dá)，更加明確了診斷[3]。即使少數(shù)不含黑色素顆粒，免疫組化S-100和HMB-45亦為陽性表達(dá)；CD117、CKpan、CGA、SMA等免疫組化一般呈陰性表達(dá)。腫瘤細(xì)胞向周圍組織浸潤性生長和連接，使鄰近黏膜組織顯示雀斑狀表現(xiàn)即典型的“交界性”改變，更能確診為原發(fā)性腫瘤，而發(fā)他處轉(zhuǎn)移性。

3.3 臨床鑒別診斷 肛管直腸惡性黑色素瘤在病理組織學(xué)方面，應(yīng)與以下幾種基本相鑒別(1)一穴肛源癌：細(xì)胞形態(tài)為基底細(xì)胞癌，有鱗癌分化，瘤細(xì)胞內(nèi)黑色素小體和黑色素前體，非黑色素顆粒；免疫組化S-100和HMB-45一般為陰性表達(dá)。(2)Paget病[4]：腫瘤細(xì)胞主要位于表皮內(nèi)，細(xì)胞體積較大，胞質(zhì)豐富透亮呈氣球狀，核大，核仁明顯，少數(shù)可見黑色素顆粒；免疫組化Vimentin、S-100和HMB-45一般為陰性表達(dá)。(3)鱗狀細(xì)胞癌：上皮樣細(xì)胞型應(yīng)與之相鑒別，增生的上皮突破基膜向深層浸潤形成不規(guī)則條索形癌巢，具有明顯角化的胞漿和致密深染的核；免疫組化34βE12、CEA呈高表達(dá)，S-100陰性表達(dá)。(4)惡性淋巴瘤：小細(xì)胞型和未分化型與之相鑒別，鏡下R-S細(xì)胞及其變異型細(xì)胞，免疫組化CD15、CD19、CD30、EMA呈陽性表達(dá)。(5)平滑肌肉瘤：梭形細(xì)胞型與之鑒別，鏡下為梭形，呈條索狀排列；細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，呈“香腸樣”，細(xì)胞漿空亮；核分裂明顯；免疫組化Actin及Desmin強(qiáng)表達(dá)，S-100陰性表達(dá)。

綜上所述，肛門直腸惡性黑色素瘤具有明顯的隱匿性、侵襲性和轉(zhuǎn)移性惡性程度較高；病理組織學(xué)特點呈多形性，多為上皮樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞和未分化小細(xì)胞等多種類型；胞質(zhì)內(nèi)的圓形、無折光、黑褐色顆粒為可靠的診斷依據(jù)，免疫組化Vimentin、S-100、HMB-45均為陽性；應(yīng)與一穴肛源癌、Paget病、鱗狀細(xì)胞癌、惡性淋巴瘤和平滑肌肉瘤等相鑒別。應(yīng)結(jié)合病理學(xué)特征和免疫組化提高早期確診率，為臨床診治提供有力的依據(jù)。

[1] 王博，李壯，劉別影，等.直腸惡性黑色素瘤的診治分析[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2012,35(4)：110.

[2]李旭東.老年肛管直腸惡性黑色素瘤與腺癌的復(fù)合癌1例[J].中國老年學(xué)雜志，2011,31(2)：4717-4718.

[3]蘇加慶，段明松.肛管直腸惡性黑色素瘤三例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床誤診誤治，2013,26(7)：22-24.

[4]黃蓉飛，宋黎，劉衛(wèi)華.28例原發(fā)性惡性黑色素瘤臨床病理分析[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015,10(2)：225-228.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.06.073

2095—9559(2017)06—3577—02

2016-12-14