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        單病種輸血在臨床輸血中的應(yīng)用

        2017-03-13 20:47:40薛麗萍
        大醫(yī)生 2017年8期
        關(guān)鍵詞:病種我院血液

        薛麗萍

        (臨滄市人民醫(yī)院輸血科,云南臨滄 677000)

        隨著近年來(lái)臨床用血的規(guī)范化、成熟化,以及輸血行業(yè)的不斷發(fā)展,血液緊缺問(wèn)題也越來(lái)越凸顯,如何能將寶貴的血液資源利用到最大化變得十分重要。本院?jiǎn)尾》N患者臨床用血通常占據(jù)85%以上,為節(jié)約用血量,同時(shí)提高患者的用血水平的合理性,本文采用相關(guān)實(shí)例方法分析近年來(lái)本院?jiǎn)尾》N臨床用血量及各成分變化特征,為提升單病種臨床用血及手術(shù)水平提供依據(jù)。

        1 輸血管理的規(guī)范化

        近年來(lái)臨床圍繞輸血安全進(jìn)行了大量的規(guī)范性工作,但目前看來(lái)仍有諸多缺陷:首先,輸血會(huì)造成部分患者免疫抑制,輸血實(shí)際上屬于同種異體的移植過(guò)程,現(xiàn)階段除了部分專業(yè)醫(yī)務(wù)人員外,大多臨床工作者對(duì)于輸血并不是特別了解,其中涉及輸血的相關(guān)病種可達(dá)到20余種,還包括一些新發(fā)現(xiàn)的疾病。但對(duì)于該方面的知識(shí),臨床宣傳力度不夠,醫(yī)生的觀念依然陳舊。其次,各地臨床輸血的信息公開(kāi)管理與路徑管理水平各不相同,目前均處于一個(gè)探索與嘗試的階段,對(duì)于臨床輸血路徑的信息化管理的報(bào)道和研究更是鳳毛麟角。如何通過(guò)有效的信息化管理,提高臨床輸血工作的質(zhì)量安全,降低輸血過(guò)程中的差錯(cuò)率,提高臨床合理用血率,已經(jīng)成為了醫(yī)務(wù)工作者關(guān)心的一項(xiàng)重點(diǎn)。世界衛(wèi)生組織對(duì)于輸血安全曾經(jīng)提出了四大戰(zhàn)略以供醫(yī)務(wù)工作者學(xué)習(xí)與借鑒。首先,所有涉及輸血的地區(qū)與單位都應(yīng)該建立與組織具有質(zhì)量管理體系的輸血服務(wù)機(jī)構(gòu)。其次,對(duì)于無(wú)償獻(xiàn)血的供血者,應(yīng)當(dāng)選擇低危人群,從源頭上降低輸血帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。再次,對(duì)于捐贈(zèng)的血液應(yīng)當(dāng)給予層層篩查,讓供應(yīng)的血液符合GMP規(guī)范。最后,降低不必要的輸血,真正的做到只給需要輸血的患者進(jìn)行血液成分的輸送。

        我們?cè)谂R床輸血過(guò)程中,不僅要關(guān)注輸血的療效,同時(shí)也要注意輸血的安全性,由于輸血的目的是對(duì)患者進(jìn)行治療,所以如果忽略了治療的影響因素,輸血也就失去了意義。對(duì)于臨床應(yīng)用方面,現(xiàn)階段的情況相對(duì)混亂,各部門(mén)以及臨床專家還未對(duì)輸血的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行梳理,所以建議盡早對(duì)輸血的制度以及原則進(jìn)行制定,特別是對(duì)于單病種輸血的指導(dǎo)提出建議與要求。

        2 單病種臨床用血量及各成分變化特征分析

        近年來(lái)我院做手術(shù)的所有患者進(jìn)行輸血的人次、成分、劑量以及人均用量進(jìn)行統(tǒng)計(jì),排除心、肝、腎、肺等嚴(yán)重功能不全患者,排出腦疾病患者,排除精神類(lèi)藥物服用史患者。根據(jù)患者出院時(shí)的診斷作為病種分類(lèi),并結(jié)合患者的相關(guān)治療情況以及輸血情況,不同病種患者的紅細(xì)胞血漿申請(qǐng)量和輸注量。

        舉例一:近年來(lái)隨著二胎政策的放開(kāi),高齡產(chǎn)婦及二胎產(chǎn)婦,特別是疤痕子宮的病人越來(lái)越多,造成了手術(shù)難度及出血量的增加,從而輸血率逐年增加;部分醫(yī)生在低血容量病人早期就選擇輸血,而不是選擇其他擴(kuò)容方式,對(duì)輸血指征沒(méi)有嚴(yán)格把控。其實(shí)在低血容量病人的早期擴(kuò)容階段,不應(yīng)該選擇輸血,而要選擇無(wú)細(xì)胞的復(fù)蘇液-晶體或膠體液;控制出血可以降低輸血率。最關(guān)鍵的是迅速查明病因,針對(duì)病因采取相應(yīng)的止血方法;如藥物止血可以減少出血從而降低輸血率。

        舉例二:上消化道出血是消化內(nèi)科常見(jiàn)急危重癥,大致分為非靜脈曲張性出血和食管胃底靜脈曲張性出血,前者出血量較后者明顯少,輸血率及輸血量也明顯低;大部分病人就診時(shí)已經(jīng)是出了大量的血了;內(nèi)鏡止血沒(méi)有廣泛開(kāi)展,大部分病人只能靠藥物止血。在急性非大量上消化道出血患者中,應(yīng)用限制輸血策略患者預(yù)后明顯好于積極輸血策略組。選擇限制輸血策略可以降低死亡率和再出血風(fēng)險(xiǎn),不是所有的上消化道出血都必須采用輸血治療;內(nèi)鏡止血的開(kāi)展可以減少出血量,從而降低輸血率及輸血量。嚴(yán)格把握輸血指征,及時(shí)、準(zhǔn)備判斷是否進(jìn)行手術(shù),做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備,減少手術(shù)時(shí)間(包括對(duì)手術(shù)入路、解剖的熟悉,先進(jìn)器械的應(yīng)用,微創(chuàng)理念、方法的引進(jìn)),對(duì)疾病治療的充分認(rèn)識(shí)包括治療方法的開(kāi)展、相關(guān)知識(shí)的科普(指導(dǎo)病人及時(shí)就醫(yī)),可以降低輸血率及輸血量。

        根據(jù)衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范中手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南》[1]作為依據(jù),對(duì)患者合理輸血的指標(biāo)進(jìn)行判斷:(1)紅細(xì)胞懸液和利輸注標(biāo)準(zhǔn),用于提高血液攜氧的能力,血容量基本正常或低血量已經(jīng)被糾正的患者,低血容量患者可以配膠體液或是晶體液聯(lián)合應(yīng)用,若血紅蛋白超過(guò)100 g/L,則無(wú)需輸注;若血紅蛋白小于70 g/L,則考慮輸注;血紅蛋白在70~100 g/L,可以根據(jù)患者的年齡、貧血程度、心肺功能異常、代謝率升高等因素共同決定[2]。(2)血漿制品合理輸注標(biāo)準(zhǔn),用于凝血因子缺乏的患者,PT或APTT超過(guò)正常的1.5倍時(shí);患者急性大出血輸入大量庫(kù)存濃縮紅細(xì)胞或全血后;既往史或臨床史有表現(xiàn)出先天性或獲得性凝血功能障礙的患者;緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用。(3)自身輸血標(biāo)準(zhǔn),我院采用的自身輸血方式為回收式自身輸血,其中的禁忌癥包括:①血液流出血管外超過(guò)6 h,②懷疑血液被羊水、糞便、細(xì)菌、毒液污染,③懷疑血液中帶有癌細(xì)胞,④流出的血液已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重溶血。

        3 單病種輸血在臨床用血中的應(yīng)用分析

        單病種質(zhì)量管理是以單病種為單位進(jìn)行全程的醫(yī)療質(zhì)量管理的一種新方法。本研究是近年來(lái)我院?jiǎn)尾》N患者進(jìn)行了相關(guān)舉例子方法分析,旨在為單病種患者臨床用血過(guò)程中的安全性與規(guī)范性進(jìn)行指導(dǎo)。從既往研究的結(jié)果中發(fā)現(xiàn),單病種患者近年來(lái)的用血量逐漸下降,分析原因如下,隨著近年來(lái)手術(shù)技術(shù)的不斷增高,手術(shù)時(shí)間的縮短,讓臨床過(guò)程中患者用血的數(shù)量明顯下降。此外,術(shù)中對(duì)患者的節(jié)血技術(shù)應(yīng)用,能有效起到止血的效果。近年來(lái)單病種患者手術(shù)臺(tái)次呈逐漸遞減的狀態(tài),同時(shí)患者每年的實(shí)際手術(shù)用血量略微增加,懸浮紅細(xì)胞和血漿的平均用量則逐年遞減,分析因素包括手術(shù)方法的不斷改進(jìn),術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行了全面評(píng)估,減少了術(shù)中輸血的幾率,此外就是大力開(kāi)展血液保護(hù)技術(shù),提倡患者進(jìn)行自體輸血,再次是嚴(yán)格把控輸血指征,科學(xué)輸血。由于我院部分患者因?yàn)槭艿侥挲g、妊娠、傳染性疾病等其他情況影響,無(wú)法選擇貯存式自體輸血。貯存式自體輸血需要術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行蛙跳式的采血,明顯延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間,違背了臨床路徑節(jié)約醫(yī)療資源的原則,所以這種輸血方式的開(kāi)展,仍然具備相應(yīng)的難度。通過(guò)近年來(lái)我院對(duì)單病種患者輸血的認(rèn)識(shí),我們發(fā)現(xiàn),臨床對(duì)于紅細(xì)胞輸血的指征把控相對(duì)合理,但對(duì)于血漿的把控者用量稍高,合理性欠缺。

        4 總結(jié)

        綜上分析得知,對(duì)醫(yī)院?jiǎn)尾》N患者用血的分析以及研究,不僅能更好地開(kāi)展單病種患者手術(shù)用血提供科學(xué)的依據(jù),同時(shí)為更好推廣單病種患者臨床用血管理開(kāi)辟新的路徑提供科學(xué)依據(jù)。單病種患者用血管理對(duì)規(guī)范術(shù)前的評(píng)估、提高術(shù)中用血水平,保證手術(shù)操作的安全性、精細(xì)性、成功性提供了有效依據(jù),為完善術(shù)后效果的評(píng)價(jià),達(dá)到科學(xué)用血合理用血,安全用血提供了保障。

        [1] 梁靜,文軍,劉雯,等.骨科手術(shù)單病種臨床用血淺析[J].臨床輸血與檢驗(yàn),2016,18(4):350-353.

        [2] 劉威,曹磊,李建林,等.臨床用血管理與評(píng)價(jià)信息系統(tǒng)全程閉環(huán)智能路徑構(gòu)建[J].中國(guó)輸血雜志,2017,30(1):1-4.

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