梁大順， 廖歷興， 曹金良， 阮駱陽， 許曉夢， 文珠仁

(廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院麻醉科， 廣東 湛江 524002)

全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯減輕老年胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期心肌損傷的研究

梁大順， 廖歷興， 曹金良， 阮駱陽， 許曉夢， 文珠仁

(廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院麻醉科， 廣東 湛江 524002)

目的：探討全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯對老年胃癌根治術(shù)患者心肌損傷的影響。方法：選取68例行胃癌根治術(shù)老年患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法把患者分為A組(34例)和B組(34 例)。A組采用全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯麻醉，B組采用單純?nèi)槁樽?。統(tǒng)計麻醉前(T0)、氣管插管后(T1)、手術(shù)開始時(T2)和手術(shù)結(jié)束拔除氣管導(dǎo)管(T3)時的SBP、DBP、MAP和HR。檢測兩組在T1～T3的血漿肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)和肌鈣蛋白(cTnI)的濃度，采用t檢驗分析數(shù)據(jù)。結(jié)果：與B組比較，A組在T1、T2、T3的SBP、DBP、MAP和HR明顯下降(P＜0.05)。A組T1、T2、T3的CK-MB和cTnI濃度明顯低于B組(P＜0.05)。結(jié)論：全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯能減輕老年胃癌根治術(shù)患者圍術(shù)期心肌損傷。

全 麻； 胸段硬膜外阻滯； 老年患者； 胃癌根治術(shù)； 心肌損傷

老年患者由于生理功能和對麻醉藥物的敏感性下降，在圍術(shù)期容易發(fā)生不良的心腦血管事件。主要表現(xiàn)為每搏輸出量降低，應(yīng)激時調(diào)節(jié)最大心率的能力下降，心率變異性降低，心肌細胞的收縮力和氧耗均下降，冠脈血流儲備減少[1，2]。本研究擬比較在老年胃癌根治術(shù)患者中，運用全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯與單純?nèi)砺樽矸椒?，觀察兩者對患者心肌損傷的影響?，F(xiàn)匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年12月至2016年12月在我院行擇期胃癌根治術(shù)老年患者68例，所有患者ASA均為Ⅰ～Ⅱ級，年齡≥65歲，性別不限，術(shù)前心肺腎功能及凝血功能均在正常范圍，無嚴重貧血和電解質(zhì)紊亂，無缺血性心臟病史、無心率失常、高血壓和糖尿病史，同時所有患者無存在硬膜外麻醉的禁忌證。本研究獲廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬都了解本臨床研究的相關(guān)資料并簽取了知情同意書。

1.2 麻醉方法：入手術(shù)室后所有患者在局麻下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，A組患者取T8～10之間椎間隙行硬膜外間隙穿刺置管。麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定0.1mg/ kg，依托咪酯0.2mg/kg，芬太尼4μg/kg，阿曲庫銨0.6 ～0.8mg/kg依次靜注，氣管插管后行IPPV機械控制通氣，設(shè)定 VT8～10mL/Kg，RR12次/分，吸入含氧60%～80%的空氣氧氣混合氣體，維持 PETCO235～45mmHg。麻醉維持采用微泵輸注丙泊酚4～6mg/kg. h，阿曲庫銨0.6～0.8mg/kg.h，瑞芬太尼10～20μg/kg. h，麻醉誘導(dǎo)開始時，A組硬膜外給予0.25%羅哌卡因5～8mL/h。所有患者均行橈動脈穿刺連續(xù)測壓，監(jiān)測SBP、DBP、MAP，連續(xù)心電監(jiān)護HR。

1.3 觀察指標：記錄麻醉前(T0)、氣管插管后(T1)、手術(shù)開始時(T2)和手術(shù)結(jié)束拔除氣管導(dǎo)管(T3)時的SBP、DBP、MAP和HR，并于T1～T3檢測患者血漿肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)和肌鈣蛋白(cTnI)的濃度水平。具體用肝素抗凝管收集患者靜脈血1mL，并于6h內(nèi)進行離心，分離血漿用于檢測相關(guān)指標，使用夾心法酶聯(lián)免疫吸附測定，試劑盒由Abcam生物公司提供，具體步驟按照試劑盒說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(s))表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用完全隨機化設(shè)計t檢驗，F(xiàn)檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較(s))

表1 兩組患者術(shù)前一般情況比較(s))

項目 A組 B組 t/χ2P年齡(歲) 65±3 66±2 1.617 0.111體重(kg) 56±12 54±14 0.632 0.529性別(男/女) 15/19 17/17 0.236 0.627手術(shù)時間(min) 265±28 269±32 0.549 0.585

2 結(jié) 果

68例患者都能按預(yù)定計劃完成本臨床研究，兩組患者年齡、體重、性別、手術(shù)時間等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。具有可比性。見表1。與B組比較，A組T1、T2、T3的SBP、DBP和MAP明顯下降，HR明顯減慢(P＜0.05)。見表2。與B組比較，A組T1、 T2、T3的CK-MB和cTnI濃度水平明顯降低(P＜0. 05)。見表3。

表2 兩組患者血流動力學(xué)變化比較(s))

表2 兩組患者血流動力學(xué)變化比較(s))

與B組比較aP＜0.05

觀察指標 組別 T0T1T2T3F P SBP(mmHg) A組 138.82±10.56 96.36±16.63a 95.66±11.36a 105.64±16.33a 76.62 ＜0.001 B組 137.38±12.37 143.47±17.86 138.75±16.47 145.38±18.40 1.81 0.148 DBP(mmHg) A組 72.32±13.48 58.54±13.68a 56.76±14.33a 60.08±16.64a 7.97 ＜0.001 B組 71.46±11.68 83.76±15.60 91.02±17.22 98.64±17.28 18.66 ＜0.001 MAP(mmHg) A組 57.34±4.78 59.56±12.38a 62.83±12.52a 70.58±13.74a 8.75 ＜0.001 B組 58.09±5.38 98.33±14.32 109.38±15.47 105.22±12.14 121.57 ＜0.001 HR(bpm) A組 73.25±11.23 58.35±16.30a 62.48±18.36a 61.68±10.39a 6.78 ＜0.001 B組 74.56±11.08 93.56±14.52 94.42±20.28 102.48±11.22 21.87 ＜0.001

表3 兩組患者不同時點血漿CK-MB和cTnI濃度的比較(s))

表3 兩組患者不同時點血漿CK-MB和cTnI濃度的比較(s))

與B組比較，aP＜0.05

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3 討 論

全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯可有效地阻滯各種刺激對心交感神經(jīng)的興奮，可改善冠狀動脈的血液供應(yīng)，使心率減慢，心肌收縮力減弱，外周血管阻力降低，心臟前后負荷下降，從而使心肌耗氧量下降，改善了心肌氧供和氧耗之間的平衡[3，4]。本研究中，發(fā)現(xiàn)全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯，患者圍術(shù)期血壓波動較小，心率不快并能適當(dāng)減慢，跟相關(guān)報道一致[5]。全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯對老年患者心肌損傷相關(guān)性的報道很少，本研究選取患者不同時點血漿CK-MB和cTnI的濃度進行比較，cTnI在生理情況下不能透過細胞膜進入血液循環(huán)，只有當(dāng)心肌細胞發(fā)生變性壞死時候，cTnI才通過破損細胞膜彌散進入血液，其在血液中的濃度可特異性反映心肌結(jié)構(gòu)蛋白的受損情況，是反映心肌損傷的敏感性和特異性指標，可準確評估心肌損傷程度。本研究發(fā)現(xiàn)，在全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯組，患者的CKMB和cTnI濃度升高程度明顯低于單純?nèi)砺樽斫M，很大可能是由于有效的椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯后各種傷害性刺激和干擾不能傳入中樞，應(yīng)激反應(yīng)程度變低和時間遲緩。采用全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯，實現(xiàn)了兩者的優(yōu)勢互補，減輕了患者的心臟負荷，改善了患者的冠脈血流，同時也減少了全麻用藥量，減輕全身麻醉藥對機體的不良影響，手術(shù)結(jié)束后還可以保留硬膜外導(dǎo)管應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。

綜上所述，全麻復(fù)合胸段硬膜外阻滯可以有效減輕老年胃癌根治術(shù)患者心肌損傷的程度，并維持良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定。由于本研究樣本量較小，而且并非前瞻性隨機對照試驗，可能會導(dǎo)致本研究存在一定缺陷，還有待后續(xù)大樣本臨床隨機試驗或者薈萃分析進行驗證和探討。

[1] 郭曲練，姚尚龍.老年病人手術(shù)的麻醉.臨床麻醉學(xué)[M]. 第3版.344.

[2] 王洪萌，林財珠，龔捷音，等.不同麻醉下老年高血壓患者圍術(shù)期心肌損傷的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2009，29 (1)：28～29.

[3] Nadine IR，George P.Complications of anaesthesia that might be encountered by GPs[J].Innov，2015，8(7)：404～410.

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[5] 周尚尤，張旭輝.硬膜外阻滯對全麻下老年腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者認知功能障礙的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34(16)：4524～4525，4526.

General Anesthesia Combined with Thoracic Epidural Anesthesia in Reducing Perioperative Myocardial Injury in Elderly Patients with Radical Operation of Gastric Cancer

LIANG Dashun， LIAO Lixing， CAO Jinliang， et al

(Guangdong Agricultural Reclamation Center Hospital，Guangdong Zhanjiang524002，China)

Objective：To investigate general anesthesia combined with thoracic epidural anesthesia inreducing perioperative myocardial injury in elderly patients with radical operation of gastric cancer.Methods：Sixty-eight cases of elderly patients with radical operation of gastric cancer were selected as the research objects.The patients were divided into group A(34 cases)and group B(34 cases)by random number table method.The anesthesia method of group A was general anesthesia combined with thoracic epidural block.The anesthesia method of group B was simple general anesthesia.Data of two groups were collected on the SBP，DBP，MAP and HR at the Before anesthesia(T0)，tracheal intubation(T1)，the beginning of the operation (T2)and the end of the surgical removal of the tracheal tube(T3).The concentration of plasma creatine kinase isoenzyme MB(CK-MB)and troponin(cTnI)were detected at T0，T1，T2and T3.The data of two groups were compared using t test.Results：Compared with group B，The SBP，DBP，MAP and HR of group A were significantly decreased at T1，T2and T3(P＜0.05).The concentration of CK-MB and cTnI in the group A were significantly lower than those in the B group at T1，T2and T3(P＜0.05).Conclusions：General anesthesia combined with thoracic epidural anesthesia can reduce perioperative myocardial injury in elderly patients with radical operation of gastric cancer

General anesthesia； Thoracic epidural block； Elderly patients； Radical operation of gastric cancer； Myocardial damage

A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.010

1006-6233(2017)01-0029-04

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項目，(編號：c2016045)