曹雪峰， 姜亞男， 趙 亮， 劉旭東， 劉玉伶， 董天鑫， 李 燕

(1.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000 2.河北省隆化縣中醫(yī)院， 河北 隆化 068150 3.承 德 醫(yī) 學 院， 河北 承德 067000 4.河北省承德市中心醫(yī)院， 河北 承德 067000)

右美托咪定滴鼻在兒科下腹及下肢手術中麻醉誘導期的應用優(yōu)勢

曹雪峰1， 姜亞男2， 趙 亮3， 劉旭東4， 劉玉伶1， 董天鑫1， 李 燕1

(1.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000 2.河北省隆化縣中醫(yī)院， 河北 隆化 068150 3.承 德 醫(yī) 學 院， 河北 承德 067000 4.河北省承德市中心醫(yī)院， 河北 承德 067000)

目的：研究右美托咪定滴鼻給藥在兒科下腹及下肢手術中麻醉誘導期的應用優(yōu)勢。方法：收集我院兒科擬在全麻下行下腹及下肢擇期手術的患兒40例，隨機分為實驗組和對照組，每組各20例。實驗組患兒于術前30min右美托咪定1ug/kg滴鼻，對照組患兒等容積生理鹽水滴鼻，30min后不能順利轉入手術室的患兒以及誘導時不能耐受面罩吸氧的患兒每次給予丙泊酚1mg/kg。①記錄患兒的一般資料；②離開父母時的鎮(zhèn)靜評分，誘導期給予丙泊酚的劑量，面罩吸氧的耐受評分；③記錄患兒滴鼻前(T0)，入室時(T1)，插入喉罩即刻(T2)，插入喉罩后5min(T3)，手術開始時(T4)的平均動脈壓(MAP)，心率(HR)，血氧飽和度(SPO2)；④記錄手術時間，誘導時間，拔喉罩時間，蘇醒時間；⑤記錄誘導時是否出現(xiàn)低氧血癥，心動過緩，嗆咳反射，置入喉罩時出現(xiàn)喉痙攣及心動過速的現(xiàn)象。結果：與對照組比較，應用右美托咪定滴鼻，能夠顯著降低患兒離開父母時鎮(zhèn)靜情緒評分，后期應用丙泊酚的劑量低于對照組(P＜0.05)。與對照組比較，MAP、HR和SPO2等在麻醉過程中，比較平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計學意義。在對照組麻醉過程中，進手術室之前(T0)比較，T1點在MAP明顯降低，T2明顯升高(P＜0.05)，T1、T4點HR明顯升高(P＜0.05)，T1在SPO2明顯降低(P＜0.05)。實驗組誘導期短于對照組(P＜0.05)，與對照組比較，在插管過程中發(fā)生嗆咳反應和心動過速的頻率少于對照組(P＜0.05)。結論：右美托咪定滴鼻給藥應用于兒科下腹及下肢手術，患兒可以安靜合作的進入手術室并快速平穩(wěn)完成誘導過程，減少了丙泊酚的用量，減少了不良反應的發(fā)生。

右美托咪定； 滴 鼻； 全麻誘導； 兒 科

大部分患兒無法配合麻醉，手術前往往伴有焦慮、恐懼和哭鬧，容易出現(xiàn)入室和靜脈開放的困難，所以一般都需要術前用藥，而傳統(tǒng)術前用藥一般是肌肉注射，在操作過程中患兒會更加恐怖和哭鬧。右美托咪定滴鼻給藥操作簡便易行，符合舒適化醫(yī)療的需求，開辟了術前用藥的新途徑。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：獲本院倫理委員會批準，并與患者家屬簽署麻醉知情同意書。擬于全身麻醉下行下腹及下肢手術的患兒40例，年齡2～6歲，ASAⅠ-Ⅱ級，心、肺、肝、腎功能未見明顯異常，近2周內沒有上呼吸道感染。采用隨機分組法將其分為實驗組和對照組，實驗組為A組，對照組為B組。

1.2 麻醉方法：常規(guī)禁食禁飲，術前30min將患兒接入麻醉準備室，在父母的陪伴下實施滴鼻操作，A組右美托咪定1ug/kg滴鼻，B組等容積生理鹽水滴鼻，30min后如果患兒與父母分離時不合作就給予丙泊酚1mg/kg，入室后常規(guī)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)。麻醉誘導：建立外周靜脈通路后，兩組患兒面罩吸氧，氧流量2l/h，七氟醚6～8%，靜脈均給予阿托品0.01mg/kg，利多卡因1mg/ kg，咪達唑侖0.1mg/kg，芬太尼3ug/kg，待睫毛反射消失置入喉罩后行機械通氣。麻醉維持：采用雙通道微量注射泵持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1· min-1及七氟醚降到1～2%，縫皮結束時停止輸注和吸入麻醉藥物。

1.3 監(jiān)測指標：術前記錄患兒姓名、性別、年齡、身高、

體重和ASA分級；記錄患兒離開父母時的鎮(zhèn)靜情緒評分[1]：1分，哭鬧，與父母分離時掙扎；2分，清醒，與父母分離時哭泣；3分，嗜睡，與父母分離時安靜；4分，入睡。3分以上認為達滿意的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。記錄誘導時患兒對面罩的耐受程度，面罩誘導評分：1分：鎮(zhèn)靜，合作或入睡；2分：對面罩有一點恐懼，但安慰后能耐受合作；3分：掙扎，哭鬧。記錄患兒誘導前丙泊酚的用量；記錄患兒滴鼻前(T0)，滴鼻后30min即入室時(T1)，插入喉罩即刻(T2)，插入喉罩后5min(T3)，手術開始時(T4)的平均動脈壓(MAP)，心率(HR)，血氧飽和度(SPO2)；記錄誘導時低氧血癥(SPO2＜90%)，心動過緩(HR＜60次/分)，嗆咳反射(給芬太尼到置入喉罩前的嗆咳的次數)，喉痙攣，心動過速(HR＞120次/分)的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計方法：采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數±標準差(s))表示，重復測量設計資料組間、組內比較采用重復測量設計的方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患兒一般情況(n=20，s))

表1 兩組患兒一般情況(n=20，s))

注：兩組患者各指標比較，P＞0.05

指標 性別(男/女)年齡(歲)體重指數(kg/m2) ASA分級(Ⅰ/Ⅱ) A 16/4 3.5±1.5 19.0±3.8 20/0 B 15/5 3.6±1.5 18.7±2.0 20/0 P 0.71 0.74 0.77 -

2.2 與父母分離時的鎮(zhèn)靜情緒評分，A組比B組評分高(P＜0.05)，A組≥3分，A組誘導前給予丙泊酚的劑量低于B組(P＜0.05)，A組面罩誘導評分低于B組(P＜0.05)，A組＜3分。見表2。

表2 全麻誘導前指標(n=20，s))

表2 全麻誘導前指標(n=20，s))

注：兩組患者各指標比較，P＜0.05

指標 鎮(zhèn)靜情緒評分(分)丙泊酚用量(mg)面罩誘導評分(分) A 3.0±0.8 11±18.3 1.6±0.5 B 1.4±0.5 33.3±15.7 2.3±0.6 P 0 0 0

2.3 A組MAP，HR和SPO2的變化與B組相比，變化更平穩(wěn)，存在組間差異(P＜0.05)。在A組，各時間點MAP，HR和SPO2分別與T0相比，差異不具有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；在B組，T1點MAP降低，T2升高(P＜0.05)；T1，T4點HR升高(P＜0.05)；T1點SPO2降低(P＜0.05)。見表3～5。

表3 MAP

表4 HR

表5 SPO2

2.4 兩組手術時間，拔喉罩時間，蘇醒時間不存在差異(P＞0.05)，A組的誘導時間短于B組(P＜0.05)。見表6。

2.5 兩組患兒均無心動過緩的發(fā)生，A組低氧血癥、嗆咳反射、喉痙攣和心動過速的發(fā)生少于B組(P＜0. 05)。見表7。

表6 術中指標(分)

3 討 論

右美托咪定是高選擇性α2受體激動劑，作用于腦干藍斑核內α2受體而產生良好的類似于自然睡眠的鎮(zhèn)靜-催眠作用。同時作用于脊髓的 α2受體，產生適度鎮(zhèn)痛作用[2]。其對呼吸中樞無抑制作用。右美托咪定無色無味，無黏膜刺激作用，單位劑量內藥物濃度高，更適合于滴鼻途徑用藥[3]。經鼻給藥是一種無創(chuàng)而又簡單易行的給藥方法，通過鼻腔黏膜吸收入血，藥物起效速度快，無肝臟首過效應，對胃腸道無刺激性。具有對患者配合度要求低，且患者易耐受性等優(yōu)點，經鼻滴入5～20min起效，30min可達到高峰，雖然慢于靜脈注射，但鎮(zhèn)靜作用減弱不明顯[4]。成人及2～12歲兒童中經鼻滴入右美托咪定亦可產生明顯鎮(zhèn)靜作用。本研究也顯示：術前30min滴鼻使用，患兒易于接受，在轉入手術室的過程中安靜，合作，鎮(zhèn)靜評分明顯高于對照組，況且丙泊酚的用量明顯減少，從而降低了呼吸抑制，低氧血癥的發(fā)生風險，而且進入手術室后大部分患兒能耐受面罩吸氧，與對照組相比，差異顯著，而且誘導迅速，縮短了誘導時間。

表7 不良反應

喉罩置入時對咽喉部、會厭的機械性刺激，會導致體內兒茶酚胺類大量釋放，表現(xiàn)為血壓急速升高、心率增快及心律失常等應激反應。有時應激反應非常劇烈，可能導致嚴重心律失常、心肌缺血甚至死亡。右美托咪定通過激活α2腎上腺素能受體突觸后的G蛋白，抑制去甲腎上腺素的釋放，減弱交感神經系統(tǒng)的反應，穩(wěn)定血壓、心率的作用，本研究也顯示，給予右美托咪定前兩組患兒MAP，HR無差異，置入喉罩時，手術開始時A組血壓，心率波動小，與對照組相比，循環(huán)更加平穩(wěn)，這與Kang等的研究結果一致。阿片類藥物推注速度快時，易發(fā)生嗆咳反射，機制是快速適應性肺牽張感受器及C類神經纖維感受器激活引起支氣管平滑肌收縮，胸壁順應性降低，聲門關閉。本研究顯示A組給予右美托咪定后嗆咳反射明顯少于對照組，這可能與右美托咪定的中樞鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛機制有關。

右美托咪定的副作用會有心動過緩，一過性血壓升高的發(fā)生，該研究未出現(xiàn)這些不良反應，原因可能與給藥劑量有關。目前的研究中，右美托咪定的滴鼻劑量從0.5～2ug/kg不等。0.5ug/kg右美托咪定術前滴鼻在患兒與父母分離時可以發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果，但是在轉入手術室后患兒往往不能安靜，研究發(fā)現(xiàn)1ug/kg與1. 5ug/kg的兩種右美托咪啶滴鼻劑量的鎮(zhèn)靜效果差異無統(tǒng)計學意義。所以我們選1ug/kg，效果很好，既達到了鎮(zhèn)靜要求，又沒發(fā)生心動過緩，術中沒發(fā)生一過性的血壓升高，或許與給藥方式有關。有文獻報道靜脈給藥出現(xiàn)過心動過緩的現(xiàn)象，而滴鼻給藥，吸收緩慢，潛伏期長，血壓變化平穩(wěn)，是一種容易操作，患兒易于接受，而且安全的給藥方式。該研究不足之處是我們采用的簡易滴鼻器，即5mL注射器頂端連接硬膜外導管連接頭，滴鼻時患兒仰臥位，頭后仰，使鼻腔低于口咽部?；蛟S沒有正規(guī)滴鼻器準確，但是我們非常注意細節(jié)，滴藥時將藥液順著鼻孔一側慢慢流下，讓鼻腔側壁起緩沖作用，以免藥液直接入咽部而影響藥物的吸收。雙側鼻腔輪流滴注并在滴藥后輕按兩側鼻翼2～3次，經過反復操作，熟練該方法，發(fā)揮了較好的鎮(zhèn)靜作用。

[1] Dalens BJ，Pinard Am，Let ourneau DR，et al，Prevention of emergence agitation after sevoflurane anesthesia for pediatriccerebral magnetic resonance imaging bysmall doses of ket-amine or nalbuphine administered just before discontinuing ganesthesia[J].Anesth Analg，2006，102(4)：1056～1061.

[2] Ramsay MA，Luterman DL.Dexmedetomidine as a total intravenous anesthestic agent[J].Anesthesiology，2004，101(3)：787～781.

[3] 賈繼娥，陳佳瑤，胡瀟，等.白內障手術患兒右美托咪定術前滴鼻的鎮(zhèn)靜效果[J].臨床麻醉學雜志，2012，28 (12)：1172.

[4] Yuen VM，Irwin MG，Hui TW，et al.Adouble-blind，crossover assessment of the sedative and analgesic effects of intranasal dexmedetomidine[J].Anesth Analg，2007，105 (2)：374～380.

The Anesthesia Advantage of Intranasal Dexmedetomidine(DEX)Application Used in Pediatric Anesthesia Induction Period Undergoing the Lower Abdomen and Lower Extremity Surgery

CAO Xuefeng， et al

(The Affiliated Hospital of Chengde Medical University，Hebei Chengde067000，China)

Objective：To observe the anesthesia advantage of intranasal dexmedetomidine(DEX)application used in pediatric anesthesia induction period undergoing the lower abdomen and lower extremity surgery.Methods：We enrolled 40 patients who were undergoing the general anesthesia for lower abdomen and lower extremity elective surgery，which were randomly devided into A(n=20)and B(n=20)groups，intranasal dexmedetomidine 1ug/kg 30min before operation in group A，physiological saline instead in group B. 1mg/kg propofol was infused intravenously every time who could not smoothly into the operating room of children as well as the induced intolerance to oxygen mask of children.1.Record each patient general information respectively；2.Sedation status when separating from their parents and mask induction scores were assessed，the dose of propofol during induction period were recorded；3.Mean arterial pressure(MAP)，Heart rate (HR)and saturation of pulse oximetry(SPO2)were recorded at different time points as follows：baseline values were recorded before intranasal dexmedetomidine(T0)，transferred into operation room(T1)，immediately inserting the laryngeal mask(T2)，at 5 min after intubation(T3)and operation immediately(T4)；4. The time of operation，induction，extubation and anesthesia awake were recorded；5.The adverse events such as hypoxemia，bradycardia，reflection of tussis，laryngismus and tachycardia were recorded.Results：1.The general situation have no statistical significance(P＞0.05)；2.Compared with group B，sedation status when separating from their parents are higher in A group，the consumption of propofol are less than B group，mask induction scores are lower in A group(P＜0.05)；3.The influence of two groups on the MAP，HR and SPO2are difference(P＜0.05)，the A group was relatively stable than the B group.Compared with T0，the MAP，HR and SPO2of group A at all points are no difference(P＞0.05)，the MAP of group B at T1 are lower，at T2 are higher significantly(P＜0.05).The HR of group B at T1，4 are higher significantly(P＜0.05).The SPO2of group B at T1 are lower significantly(P＜0.05).4.The time of operation，extubation and anesthesia awake have no statistical significance(P＞0.05)，the induction time of A group are shorter than B group(P＜0.05)；5.The two groups have no hypoxemia and bradycardia，compared with group B，the emergence reflection of tussis，laryngismus and tachycardia are lower in group A(P＜0.05).Conclusion：Intranasal dexmedetomidine (DEX)application used in pediatric anesthesia induction period undergoing the lower abdomen and lower extremity surgery could significantly reduce induction time and reduce adverse reaction，increase comfort andsafety of children in the transfer process，it has a relatively stable hemodetomidine during induction.

Intranasal； Dexmedetomidine； Anesthesia induction； Pediatric

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.01.022

1006-6233(2017)01-0065-05