張秀芳，張明，張玉明，周敬杰，張莉，朱茜

隨著人類文明程度不斷提高，社會的不斷發(fā)展進(jìn)步，工業(yè)發(fā)展機(jī)械化程度日益顯著，工業(yè)的高度機(jī)械化使得工人手外傷的發(fā)生幾率不斷提高[1]。傳統(tǒng)的康復(fù)手段包括手法治療和物理因子治療，可以從一定程度上緩解手功能障礙，但治療都是以被動運動為主，缺乏有效的主動運動，對腫脹的治療效果欠佳。從20世紀(jì)80年代中期以后，水療康復(fù)價值被不斷呈現(xiàn)，水的浮力能減低關(guān)節(jié)所承受的壓力，水的阻力隨肢體移動的速度而改變，因此，水中運動比地面運動安全得多。本研究就是利用主動運動和水療的這些獨特優(yōu)點，利用患者早期可直接參與的水中主動運動訓(xùn)練和渦流浴與傳統(tǒng)康復(fù)治療手段結(jié)合，取得了較好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月～2016年12月在我科門診及住院手外傷患者40例，納入標(biāo)準(zhǔn)：骨折患者均進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療；肌腱損傷患者采用改良的Kessler修復(fù)方法進(jìn)行腱表面光滑修復(fù)手術(shù)，且為單純肌腱損傷不合并骨折；病程在4～10周之間；年齡12～50歲，能配合治療；無其他需要制動的并發(fā)癥；患手伴有明顯腫脹疼痛；患者對本研究知情同意并簽署相關(guān)文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：有意識、認(rèn)知障礙；有未愈合的傷口；合并有神經(jīng)損傷。將患者隨機(jī)分為2組各20例，①觀察組：男14例，女6例；年齡(41.92±9.95)歲；病程(37.50±3.63)d；損傷方式：骨折13例，肌腱損傷7例；左側(cè)損傷8例，右側(cè)12例；損傷部位：指骨7例，掌骨2例，尺橈骨遠(yuǎn)端4例，屈肌腱5例，伸肌腱2例。②對照組：男15例，女5例；年齡(43.40±11.02)歲；病程(38.20±2.83)d；損傷方式：骨折12例，肌腱損傷8例；左側(cè)損傷9例，右側(cè)11例；損傷部位：指骨6例，掌骨3例，尺橈骨遠(yuǎn)端3例，屈肌腱5例，伸肌腱3例?；颊咭话阗Y料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 對照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療[2]，包括關(guān)節(jié)松動手法治療、超聲波治療、作業(yè)治療等。關(guān)節(jié)松動手法治療：根據(jù)患者情況，采用不同級別的手法，疼痛明顯者先使用Ⅰ、Ⅱ級手法緩解疼痛，關(guān)節(jié)粘連僵硬明顯者采用Ⅲ、Ⅳ級手法增加關(guān)節(jié)活動度[3]，20min/次，1次/日。超聲波治療：采用日本伊藤US-750型雙頻超聲治療儀，選取3MHz頻率，移動法環(huán)形或直線往返移動，速度2～3cm/s，50%脈沖輸出，劑量0.5～1.5W/cm2，5min/次，1次/日。作業(yè)治療：根據(jù)患者手的功能狀態(tài)選擇不同的作業(yè)治療方案[4]，包括泥膠、豆貼畫、穿串珠等作業(yè)治療，并配合日常生活活動如正常穿衣、洗漱、進(jìn)食等活動，促進(jìn)患者手的主動功能恢復(fù)。45min/次，1次/日。觀察組在以上康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加水中主動運動和渦流?。翰捎糜鳥EKA Hospitec公司生產(chǎn)的上肢氣泡渦流浴槽，選取14味中藥透骨草20g、伸筋草20g、當(dāng)歸20g、羌活20g、獨活20g、銀花藤20g、桃仁20g、紅花10g、桂枝20g、扦扦活20g、老紫草20g、海桐皮20g、絡(luò)石藤20g、川牛膝20g[5]，加水1000ml煎沸，過濾后注入浴槽內(nèi)，使用溫度調(diào)節(jié)裝置進(jìn)行注水溫度調(diào)節(jié)，使水溫固定在38°，并開啟渦流氣泡。將患手浸入浴槽內(nèi)并沒過掌橫紋上5cm。囑患者在水中進(jìn)行手部主動運動訓(xùn)練，包括手內(nèi)在肌訓(xùn)練和手指主動運動訓(xùn)練。手內(nèi)在肌訓(xùn)練[6]：手指做內(nèi)收、外展，訓(xùn)練背側(cè)骨間肌和掌側(cè)骨間??；并做拇指對掌活動，訓(xùn)練拇指對掌??；同時，囑患者在腕關(guān)節(jié)屈曲30°狀態(tài)下，主動屈曲與主動伸展掌指關(guān)節(jié)，訓(xùn)練蚓狀肌。手指主動運動訓(xùn)練：各手指在關(guān)節(jié)允許范圍內(nèi)主動屈伸指間關(guān)節(jié)。每組每個動作做10次，共做5組，組間休息2～3min，40min/次，1次/日。 以上療程為4周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 2組患者于治療前后對患手腫脹程度、VAS、Carroll手功能、TAM手指總主動活動范圍進(jìn)行評定。①腫脹程度評估[7]：將測量的手用水沾濕，量杯裝滿水(體積950ml)，將手緩慢伸入量杯，直至水面沒及腕橫紋處(最遠(yuǎn)端腕橫紋處)，取出手，用量筒(100ml)測量溢出水的體積即是手的體積，每次結(jié)果測量3次，取平均值。分別測量患手和健手的體積，以患手和健手的體積差為手腫脹的程度。②疼痛評分[8]：采用疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)，分?jǐn)?shù)越高代表患者疼痛程度越大。③Carroll手功能評定又稱上肢功能測試(Upper Extremity Function Test，UEFT)[9]：分為6大類，共33項，評分標(biāo)準(zhǔn)分為4個等級，分值越高表示患者上肢和手功能越好。④手指總主動活動范圍(Total Active Motion，TAM)[10]：TAM=(MP關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)+PIP關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)+DIP關(guān)節(jié)屈曲度數(shù))-(MP關(guān)節(jié)伸直受限度數(shù)+PIP關(guān)節(jié)伸直受限度數(shù)+DIP關(guān)節(jié)伸直受限度數(shù))。

2 結(jié)果

治療后，2組患者患手和健手的體積差、VAS評分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且觀察組低于對照組(均P<0.05)；2組UEFT、TAM評分均較治療前明顯提高(均P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表1。

組別時間腫脹程度VAS評分(分)UEFT(分)TAM(°)觀察組治療前24.42±2.974.50±0.8048.83±4.28126.20±21.29(n=20)治療后7.67±1.56ab1.58±0.52ab82.58±2.58ab212.08±21.92ab對照組治療前24.10±3.454.30±0.6849.20±3.83125.02±19.08(n=20)治療后9.90±1.20a2.50±0.53a71.40±2.95a175.56±22.97a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

我國的手外科起步于20世紀(jì)60年代，已經(jīng)走在世界的前列。但是手外傷術(shù)后的康復(fù)治療卻還遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后,而合理的、有效的康復(fù)治療是手外傷后手部功能恢復(fù)的關(guān)鍵。韓笑、帥浪等[11-13]的研究報道表明通過早期運動療法、作業(yè)治療及物理因子治療，可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善組織代謝，消除粘連，同時軟化疤痕，緩解關(guān)節(jié)攣縮，能夠促進(jìn)手外傷患者手部功能的恢復(fù)，但傳統(tǒng)的康復(fù)治療有一定的局限性：①往往過分地重視被動運動而忽視了主動運動，導(dǎo)致?lián)p傷部位肌腱滑動不足造成肌腱粘連，從而提高關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險。②傳統(tǒng)的手部水浴療法，治療時往往是將手浸入普通水中靜止浸泡30min左右，對于手部的作用只是利用了水的溫?zé)嶙饔?、靜水壓作用、浮力作用在一定程度上可促進(jìn)血液循環(huán)和新陳代謝，但由于治療時缺乏有效的主動運動血液循環(huán)輸出和回流不成正比，反而會造成肢端的組織間液增多使水腫加重，從而影響手功能的恢復(fù)。于是如何彌補傳統(tǒng)治療的不足找到合理的、規(guī)范的、安全有效的手功能訓(xùn)練方法就愈發(fā)重要。

許多研究表明[14-15]：身體組織受到創(chuàng)傷或手術(shù)后，局部釋放組胺和緩激肽，造成毛細(xì)血管壁的通透性增高，含有膠原蛋白在內(nèi)的大分子物質(zhì)滲入組織間液，同時靜脈或淋巴回流受阻，這些因素都會加重局部腫脹。組織間液在局部聚集，甚至?xí)蛳噜彶课宦?、擴(kuò)散，影響到未受傷的神經(jīng)組織，當(dāng)韌帶松弛和水腫后，即發(fā)生纖維性沉淀，使關(guān)節(jié)攣縮和縮短，造成機(jī)體組織發(fā)生僵硬，嚴(yán)重影響手功能。因此有效的控制腫脹，盡快消除水腫是康復(fù)干預(yù)的重要目標(biāo)之一。而主動運動也是公認(rèn)的最有效的消除腫脹的治療方法[16]。本研究在常規(guī)康復(fù)治療中增加了水中主動運動和渦流浴，彌補了傳統(tǒng)治療的不足。有兩大治療優(yōu)勢：一、利用了渦流水浴的特殊的物理化學(xué)特性：溫?zé)岽碳?、機(jī)械效應(yīng)，除了對機(jī)體產(chǎn)生溫?zé)嶙饔?、靜水壓作用、浮力作用以外還產(chǎn)生水流沖擊作用，加大靜水壓，壓迫體表的血管和淋巴管，可促進(jìn)體液回流增加，淋巴循環(huán)加快，引起體內(nèi)的體液再分配，有利于減輕水腫。二、同時在水中進(jìn)行手內(nèi)在肌主動運動和手指主動運動利用肌肉主動收縮時產(chǎn)生的"唧筒效應(yīng)"可以更加有效地促進(jìn)組織間液的回流，消除腫脹，而主動運動促進(jìn)肌腱組織有效滑動可機(jī)械性地阻斷肌腱與周圍組織接觸，防止粘連,再者在水中進(jìn)行主動運動利用水的浮力能減低關(guān)節(jié)所承受的壓力，水的阻力會隨肢體移動的速度而改變，所以水中主動運動比地面運動安全系數(shù)更高，患者依從性更好。

綜上所述，水中主動運動結(jié)合渦流浴因其治療模式簡單具有可操作性，且較傳統(tǒng)康復(fù)治療優(yōu)勢明顯，在手外傷后腫脹及手功能的恢復(fù)的治療中效果顯著并安全有效，在手外傷的康復(fù)治療方面取得了良好的治療效果，使手外傷的康復(fù)治療更優(yōu)化和合理，建議在綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科開展。

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