王楊，董安琴，王海云，羅志偉，張橋，史東東

脊髓損傷為嚴重致殘性疾病，其造成的影響涉及患者日常生活各方面。臨床醫(yī)生及治療師需通過對脊髓損傷患者的功能評估，了解患者目前的日常活動能力，以明確脊髓損傷患者基本日常生活活動的受限程度。目前臨床上較為常用的基本日常生活活動能力的評估為：Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)；修訂的Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI); 功能獨立性評定量表(Functional Independence Measurement，F(xiàn)IM)等。BI為世界公認最常用于評估日常生活能力的量表，但由于其評估較為粗略，目前臨床上逐漸由評分細則更為詳盡的MBI代替[1]。MBI針對脊髓損傷在日常生活能力評估中的信度及效度已被臨床驗證[2-5]，但由于評估項目只有10項，難以全面反映脊髓損傷患者的日常生活能力。而FIM則由于其評估中存在交流認知項，對脊髓損傷的針對性不強[6]。隨著康復治療?？苹陌l(fā)展，專門針對脊髓損傷病患基本日常生活能力的評估逐漸在國際及國內(nèi)被發(fā)展及推廣。

脊髓獨立性評定量表(Spinal Cord Independence Measure，SCIM)是由以色列Loewenstein康復醫(yī)院的Dr.Catz 等[7]于1997年設計發(fā)表的專門針對脊髓損傷患者日常生活能力的評定量表，隨后分別于2001及2006年發(fā)表逐步改進為SCIM-II及SCIM-III[8-9]。近年來由各國學者分別對SCIM-III進行不同語言版本的信度及效度研究[10-11]。我國由王于領等[12]于2007年進行SCIM-II中文版的信度和效度研究，SCIM-III中文版的信度和效度研究由葉超群等[13]于2012年完成。而目前臨床上，SCIM-III在脊髓損傷功能評估中的應用仍有不足。本研究的目的在于通過SCIM-III與MBI相關性的研究，進一步研究SCIM-III在脊髓損傷日常生活能力評估中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取廣東省工傷康復醫(yī)院2016年收診的94例脊髓損傷患者作為評估對象。納入標準：①根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學檢查診斷為脊髓損傷。②患者意識清楚，無認知障礙。③患者病情穩(wěn)定性恢復，未有其他顯著影響功能活動疾患。符合入選標準并完成評估的脊髓損傷患者共94例，年齡為15～76歲，平均(40.9±12.7)歲。其中男72例，女22例；頸段脊髓損傷39例(A～B型17例)，胸段脊髓損傷37例(A～B型27例)，腰段脊髓損傷18例(A～B型12例)；平均病程(18.5±30.5)個月。

1.2 方法 評估由經(jīng)統(tǒng)一培訓的作業(yè)治療師完成，由一名作業(yè)治療師完成中文版SCIM-III評估，另一治療師完成中文版MBI評估。評估方式均采用觀察法與詢問法結合的方式，最大可能反映患者真實的功能活動能力。SCIM-III中文版共有3個領域的總計17個評估項目，總分為100分，其中3個領域包括自理能力(0～20分)、呼吸和括約肌檢查(0～40分)、活動(0～40分)[14]。MBI共有10個評估項目，總分為100分，100分為正常；≥60分為生活基本自理；40～分為中度功能障礙；20～分為重度功能障礙；<20分為生活完全依賴[15]。

2 結果

2.1 患者SCIM-III評分 不同損傷節(jié)段的患者群組中，SCIM-III的各維度得分差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。見表1。

2.2 SCIM-III得分與MBI評分的相關性 SCIM-III總分與MBI總分，SCIM-III各亞項目與對應MBI各亞項目得分均呈正相關(均P<0.01)。見表2。

2.3 SCIM-III與MBI評分的一致性 ROC曲線分析結果顯示，SCIM-III與MBI的評分一致率(Kappa值)為(40+9+11+23)/94=88.3%。見表3。

表1不同損傷節(jié)段SCI患者(A及B型)組間SCIM-III評分比較

損傷節(jié)段n自理能力呼吸和括約肌管理活動總得分頸段損傷172．8±2．716．6±4．02．4±4．120．8±9．5胸段損傷2713．3±4．322．3±6．313．0±5．849．3±15．7腰段損傷1214．2±5．032．3±7．719．2±9．965．6±18．8F值42．1426．7925．5634．92P值P<0．01P<0．01P<0．01P<0．01

注：SCI分型C、D、E型因日常生活活動能力較A、B型差別較大，未作組間類別統(tǒng)計

表2 SCIM-III得分與MBI得分的相關性

表3 SCIM-III評分與MBI評分一致性檢驗

3 討論

3.1 SCIM-III對SCI患者功能評估的效度分析 根據(jù)本次研究表1的結果中顯示，SCIM-III對不同的損傷節(jié)段的SCI病患人群中能得到顯著性差異。葉超群等[13]在2012年對于SCIM-III的應用研究中，106例SCI患者根據(jù)不同損傷水平也得到顯著差異。對比發(fā)現(xiàn)本次94例SCI患者得出評估結果總體得分稍高于葉超群等[13]的評估結果，分析原因可能為本次選取病例地點在康復中心，病例情況多為亞急性期及康復期患者，而葉超群等[13]的研究中病例選取地點在臨床急救醫(yī)院(79例)及康復中心(27例)，患者功能情況在評估時較康復期差，因此得出以上差別。同時也能為SCIM-III能較為敏感反映患者功能情況提供佐證。

3.2 SCIM-III與MBI在臨床日常生活活動能力評估中的效度比較 MBI針對患者日常生活活動能力評估的信度與效度得到國內(nèi)外學者多次印證[16-17]，對于SCI患者的日常生活活動能力也有良好的臨床效度[1-4]，其優(yōu)勢在于專注評估基礎活動功能，且有量化分數(shù)，對于評估得分有明確的評分標準，能對患者的日常生活功能情況得出明確結論性評語，適用于運動功能受限患者的日常功能評估。SCIM-III作為研究推薦專門針對SCI功能的評估表格，目前國內(nèi)外文獻中多以SCIM-III與FIM的運動項相比較[6,8]，與MBI的比較鮮少見到。但與FIM相較的一點不足是：由于FIM需考慮認知與交流因素，SCIM-III與FIM總分的相關性較低，因此其評分標準也無法作為金標準與SCIM-III進行一致性檢驗。本次研究中經(jīng)比較后發(fā)現(xiàn)SCIM-III與MBI的得分高度正向相關，且各亞項目也呈高度正向相關。同時SCIM-III與MBI的一致性檢驗也提示兩種評估方式存在高度一致的臨床效度，Kappa值為88.3%。因此本文得出的SCIM-III的分值區(qū)間，在某種程度上也能作為其評分標準，對SCI患者的日常生活活動能力做出結論性評價。

3.3 SCIM-III在SCI患者功能評估中的優(yōu)缺點 筆者在此研究中總結發(fā)現(xiàn)SCIM-III在應用中的優(yōu)勢為： 將功能活動細化為17項，較MBI增加7項評估項目，包括呼吸項、床上活動及預防壓瘡的活動、輪椅-廁所-浴室轉移、中等距離移動、室外移動、輪椅-汽車轉移、輪椅-地面轉移項，增加的評估項目均是SCI患者常常受限的功能活動，亦是SCI康復期患者日常生活能力訓練的重點項目，因此SCIM-III患者更適用于康復期SCI患者。 筆者分析SCIM-III的設計中各亞項目分值分布與MBI比較。同樣的總分值為100分，而SCIM-III各亞項目分數(shù)的配比更多考慮各活動在日常生活中所占比例，以及患者參與改變對SCIM-III的得分影響，因此能提高SCIM-III對臨床功能改變以及康復療效的敏感性。然而在此次研究中，筆者也總結發(fā)現(xiàn)SCIM-III在功能評估中仍需進一步完善之處，例如：各項活動的評分細則中可以考慮增加患者的完成速度和時間消耗的分值。

3.4 結論 脊髓功能獨立性評估量表III適用于SCI患者的日常生活能力評估中。SCIM-III與MBI量表在SCI患者日常生活能力的評估中有相似的臨床效度。SCIM-III在臨床功能評估中因條目設計及分值分配更貼近SCI的臨床功能受限特點，因此可能具備更高的敏感性。

[1] 張磊, 賀石生. 脊髓損傷患者康復評定量表的應用現(xiàn)狀[J]. 中國康復, 2013, 28(3): 212-215.

[2] Furlan JC, Noonan V, Singh A, et al. Assessment of Disability in Patients with Acute Traumatic Spinal Cord Injury: A Systematic Review of the Literature [J]. Journal of Neurotrauma, 2011, 28(1): 1413-1430.

[3] Kucukdeveci AA, Yavuzer G, Tennant A, et al. Adaptation of the modified Barthel Index for use in physical medicine and rehabilitation in Turkey[J]. Scand J Rehabil Med, 2000, 32(2): 87-92.

[4] Roth E, Davidoff G, Haughton J, et al. Functional assessment in spinal cord injury: A comparison between the Modified Bathel Index and the adapted Functional Independence Measure[J]. Clinical Rehabilitation, 1990, 4(1): 277-285.

[5] Sharron L, Chetwyn C, Surya Shah. Development of a Chinese version of the Modified Barthel Index-validity and reliability[J]. Clinical Rehabilitation, 2007, 21(1): 912-922.

[6] Middleton JW, Harvey LA, Batty J, et al. Five additional mobility and locomotor items to improve responsiveness of the FIM in wheelchair dependent individuals with spinal cord injury[J]. Spinal Cord, 2006, 44(8): 495-504.

[7] Catz A, Itzkovich M, Agranov E, et al. SCIM-spinal cord independence measure: a new disability scale for patients with spinal cord lesions[J]. Spinal Cord, 1997, 35(1): 850-856.

[8] Catz A, Itzkovich M, Agranov E, et al. The spinal cord independence measure(SCIM): sensitivity to functional changes in subgroups of spinal cord lesion patients[J]. Spinal Cord, 2001, 39(2): 97-100.

[9] Catz A, Itzkovich M, Tesio L, et al. A multi-center international study on the spinal cord independence measure, version Ⅲ: Rasch psychometric validation[J]. Spinal Cord, 2007, 45(1): 275-291.

[10] Maria JZ, Maria JB, Inmaculada GO, et al. Development of the Spanish version of the Spinal Cord Independence Measure version III:cross-cultural adaptation and reliability and validity study[J]. Disabil Rehabil, 2014, 36(19): 1644-1651.

[11] KD Anderson, ME Acuff, BG Arp, et al. United States(US)multi-center study to assess the validity and reliability of the Spinal Cord Independence Measure(SCIM III)[J]. Spinal Cord, 2011, 49(1): 880-885.

[12] 王于領, 梁崎, 黃東鋒, 等. 脊髓獨立測量量表Ⅱ中文版的開發(fā)及信度和效度研究[J]. 中國康復醫(yī)學雜志, 2007, 22(8): 714-718.

[13] 葉超群, 孫天勝, 劉智, 等. 脊髓獨立性評定量表III中文版的適用性研究[J]. 中國康復醫(yī)學雜志, 2012, 27(6): 529-532.

[14] 葉超群, 孫天勝, 李建軍, 等. 脊髓獨立性評定及第三版介紹[J]. 中國康復理論與實踐, 2007, 13(10): 921-923.

[15] 王剛, 陳小梅, 張冬. 臨床作業(yè)治療學[M]. 第2版. 北京: 華夏出版社, 2013: 90-91.

[16] Shah S, Cooper B, Maas F. The Barthel Index and ADL evaluation in Stoke rehabilitation in Australia,Japan,the UK and the USA[J]. Australian Occupational Therapy, 1992, 39(1): 5-13.

[17] 李奎成, 唐丹, 劉曉艷, 等. 國內(nèi)Barthel指數(shù)和改良Barthel指數(shù)應用的回顧性研究[J]. 中國康復醫(yī)學雜志, 2009, 24(8): 737-740.