郝慧，石秀蘭，韓杏梅，張麗天

股骨遠(yuǎn)端骨折屬于難治性骨折，目前，針對(duì)此類骨折的最常用治療手段為內(nèi)固定術(shù)治療，而術(shù)后患者亦將經(jīng)歷長時(shí)間的康復(fù)治療期[1-2]。然而臨床中，該患者群在康復(fù)期(尤其是出院后)由于護(hù)理斷層的出現(xiàn)，導(dǎo)致遵醫(yī)行為的不足而致康復(fù)訓(xùn)練缺陷的產(chǎn)生并不鮮見。延續(xù)性康復(fù)護(hù)理管理是一種將護(hù)理干預(yù)延伸至亞急性康復(fù)期的新型治療模式，是維護(hù)康復(fù)訓(xùn)練支撐的雙向護(hù)理活動(dòng)，本研究將評(píng)價(jià)延續(xù)性康復(fù)護(hù)理管理在提高股骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后康復(fù)介入中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月～2016年2月間本院收治的股骨遠(yuǎn)端骨折患者78例，排除病理性骨折，納入標(biāo)準(zhǔn)：傷后機(jī)體性能測試總分在12～30分，Barthel指數(shù)評(píng)分≥70分；全部病歷資料完備，能配合院外隨訪；精神、認(rèn)知能力正常，無溝通障礙，能合作。以上入選者全部由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署知情同意書， 78例隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各39例，①觀察組：男26例，女13例；年齡(43.1±19.6)歲；病程(5.1±1.2)d。②對(duì)照組：男30例，女9例；年齡(43.5±20.3)歲；病程(5.5±1.9)d。2組患者術(shù)前一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 ①對(duì)照組：圍手術(shù)期間在完成骨科手術(shù)常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，根據(jù)康復(fù)治療計(jì)劃及?？平】敌枨筇攸c(diǎn)進(jìn)行專項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練支持，包括向患者介紹康復(fù)鍛煉方法，協(xié)助并指導(dǎo)患者完成訓(xùn)練內(nèi)容；出院時(shí)再集中教育，告知院外康復(fù)期治療事項(xiàng)，完善隨訪及評(píng)價(jià)，囑患者定期回院復(fù)診，定期進(jìn)行電話回訪。②觀察組：建立股骨遠(yuǎn)端骨折延續(xù)性康復(fù)管理層級(jí)，以資深骨科醫(yī)師、康復(fù)治療師及護(hù)理專家為管理核心，通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和臨床試驗(yàn)形式，設(shè)計(jì)內(nèi)容完善、適用性強(qiáng)的康復(fù)管理計(jì)劃。計(jì)劃內(nèi)容包括：內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)期危險(xiǎn)因素控制指標(biāo)；骨不愈合或延遲愈合及膝關(guān)節(jié)功能障礙的自我預(yù)防及處理；分期康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方(早期、中期及晚期運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃)?？剖覂?nèi)部指定專職護(hù)士共同參與具體給予一對(duì)一床旁指導(dǎo)。加強(qiáng)個(gè)體評(píng)估，啟動(dòng)認(rèn)知識(shí)別，全面掌握患者術(shù)后機(jī)體、心理狀況，評(píng)價(jià)健康管理自我效能，結(jié)合各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，確定康復(fù)介入時(shí)機(jī)及訓(xùn)練目標(biāo)，并分階段逐次予以落實(shí)。院內(nèi)階段加強(qiáng)康復(fù)管理的互動(dòng)性，護(hù)士緊密跟隨，全程輔助，詳細(xì)記錄，將欲達(dá)到之目標(biāo)做為媒介，隨機(jī)進(jìn)行示范并掌握進(jìn)度，初始訓(xùn)練以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及完全不負(fù)重為主，逐漸過渡至主動(dòng)訓(xùn)練和部分負(fù)重訓(xùn)練為主。出院時(shí)在發(fā)放患者日記、強(qiáng)化出院告知的基礎(chǔ)上，給予定期追蹤隨訪，即上門訪視和隨機(jī)電話、微信隨訪。每位患者指定一名責(zé)任護(hù)士進(jìn)行，上門訪視每周至少1次，電話隨訪每周至少2次，隨訪中及時(shí)了解患者出院后康復(fù)進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)退行性病變傾向；隨訪中責(zé)任護(hù)士要不斷提供心理支持和隨機(jī)教育，糾正自我偏差，加強(qiáng)患者的康復(fù)信心，幫助提高自我護(hù)理能力，并鼓勵(lì)正念行為以激發(fā)自我管理的潛力，確保自我康復(fù)理念及行為落實(shí)到位。延續(xù)性康復(fù)管理中，管理層及具體執(zhí)行人要注重信息的反饋及效果評(píng)價(jià)，做好質(zhì)量控制；同時(shí)，不斷取證管理疑點(diǎn)，落實(shí)多學(xué)科交叉及詢證參考，以便不斷修訂或完善管理內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(Range of Motion，ROM)：評(píng)定膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可達(dá)到的最大運(yùn)動(dòng)弧度。②世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的生存質(zhì)量測定量表 (WHO Quality of Life Scale-Brief, WHO QOL-BREF)[3]：評(píng)估2組康復(fù)期各時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量狀態(tài)，該量表由生理、心理、環(huán)境及社會(huì)等4個(gè)維度構(gòu)成，含26個(gè)條目，采用0～4級(jí)評(píng)分，并換成標(biāo)準(zhǔn)分，總分為100分，得分越高被認(rèn)為生活質(zhì)量狀況越好。

2 結(jié)果

2組患者出院后各時(shí)點(diǎn)的膝關(guān)節(jié)ROM值及QOL-BREF評(píng)分均有隨出院時(shí)間延長而提高的趨勢(均P<0.05)，而觀察組各時(shí)間點(diǎn)上述評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1，2。

組別n出院后1個(gè)月出院后2個(gè)月出院后3個(gè)月觀察組3989．02±17．33c94．02±9．29ac107．15±12．12abc對(duì)照組3973．52±14．0882．02±11．07a89．02±13．61ab

與出院后1個(gè)月比較，aP<0.05；與出院后2個(gè)月比較，bP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05

與出院后1個(gè)月比較，aP<0.05；與出院后2個(gè)月比較，bP<0.05；與對(duì)照組比較，cP<0.05

3 討論

相關(guān)報(bào)道顯示[4]，股骨遠(yuǎn)端骨折的治療及康復(fù)是不可分割的整體，術(shù)后處理中系統(tǒng)完善的康復(fù)介入及其長期開展的有效性是此類患者功能及生活能力恢復(fù)的重要保證。然而臨床中，此類骨折患者術(shù)后恢復(fù)期將面臨諸多復(fù)雜問題，特別是由于高能量創(chuàng)傷刺激以及對(duì)功能恢復(fù)預(yù)期的不確定性，導(dǎo)致部分患者容易出現(xiàn)不同程度的角色缺失，導(dǎo)致認(rèn)知、情感障礙等心理應(yīng)激的發(fā)生率較高，以上現(xiàn)象不加糾正，必然會(huì)影響整體術(shù)后功能恢復(fù)。骨科的健康教育決定著患者的康復(fù)程度和速度[5]，高水平的康復(fù)期管理可使股骨遠(yuǎn)端骨折患者及其家庭得到廣泛受益。近年來，國內(nèi)骨科領(lǐng)域護(hù)理學(xué)者相繼開展了多種護(hù)理新形式的探索，我院創(chuàng)傷科亦針對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理模式的不足，嘗試對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折康復(fù)期的健康管理進(jìn)行創(chuàng)新。本研究中，觀察組給予入組患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果普遍于麻醉消失后24h(耐受原則下)，即投入早期功能訓(xùn)練；同時(shí)醫(yī)護(hù)人員抓住有利時(shí)機(jī)，以整體護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽槍?duì)大部分患者認(rèn)知能力和自我效能低下、康復(fù)意識(shí)不強(qiáng)、自我護(hù)理能力缺乏的現(xiàn)狀，及早為患者制定詳細(xì)的延續(xù)性康復(fù)管理計(jì)劃，根據(jù)不同對(duì)象確定目標(biāo)，加強(qiáng)院外教育，將院內(nèi)干預(yù)與院外隨訪有機(jī)地結(jié)合起來，使股骨遠(yuǎn)端骨折的康復(fù)護(hù)理支持得到延伸，為股骨遠(yuǎn)端骨折患者提供了一個(gè)較佳的康復(fù)管理模式。本組研究結(jié)果顯示，通過延續(xù)性康復(fù)管理，觀察組患者自我護(hù)理能力顯著提高，遵醫(yī)行為得到加強(qiáng)。

綜上所述，本研究提倡的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理管理，是符合現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)發(fā)展趨勢的新型骨科護(hù)理方法，其基于人文關(guān)懷的初衷，能夠有效彌補(bǔ)既往護(hù)理的缺陷，對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后康復(fù)具有重要價(jià)值，但其遠(yuǎn)期效果尚待追加樣本量給予多中心對(duì)照研究。

[1] 許立. LISS鋼板與髁鋼板置入修復(fù)股骨遠(yuǎn)端骨折: 骨愈合及膝關(guān)節(jié)功能預(yù)后差異性[J]. 中國組織工程研究, 2015, 19(4): 562-567.

[2] 張玉梅. 股骨遠(yuǎn)端C型骨折髁支持鋼板固定加植骨治療的護(hù)理分析[J]. 國際護(hù)理學(xué)雜志, 2015, 34(5): 709-711.

[3] 張東, 吳威, 金銳, 等. 健康教育護(hù)理干預(yù)改善老年骨質(zhì)疏松骨折患者生活質(zhì)量問卷評(píng)分調(diào)查[J]. 中國老年保健醫(yī)學(xué), 2013, 11(3): 128-130.

[4] 何吉亮, 周東生, 郝振海, 等. 持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)股骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后的影響[J]. 中國康復(fù), 2013, 28(3): 174-174.

[5] 金京日, 任紅革, 劉彥群, 等. 膝前切口經(jīng)髕骨縱行截骨入路治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效分析[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志, 2015, 29(6): 700-703.