崔高亮

由于腦卒中導(dǎo)致的疼痛、肌肉力量減弱、感覺異常、知覺障礙、肌肉痙攣及平衡障礙等原因，會對患者的重心轉(zhuǎn)移能力造成較大的影響[1]。腦卒中患者重心轉(zhuǎn)移能力減退是腦卒中后常見的一種運動障礙。它會對人的步行能力，從椅子上站起、站立時上肢的運動功能等造成不良影響，也是腦卒中患者造成跌倒的一個重要原因[2]。對于腦卒中導(dǎo)致的步行障礙，踝足矯形器(Ankle Foot Orthoses, AFO)的使用是康復(fù)科醫(yī)生常用的康復(fù)治療策略。它可以改善腦卒中患者在擺動期的足下垂，提高支撐期踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，糾正蹬離期不當(dāng)?shù)耐七M(jìn)力[3]。而有研究報道由于AFO限制足踝在多個平面的運動，對平衡功能的作用并不是有效的[4]。Panwalkar等[5]認(rèn)為佩戴AFO對健康人群的平衡測試有不利影響。也有研究認(rèn)為佩戴AFO可提高腦卒中患者負(fù)重及重心轉(zhuǎn)移能力[6-7]。因此佩戴AFO對腦卒中患者重心轉(zhuǎn)移能力的正面作用尚無結(jié)論性意見。本研究旨在探討佩戴AFO對腦卒中患者重心轉(zhuǎn)移能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年10月～2016年4月在我科診治的腦卒中(腦梗死或腦出血)合并足下垂及內(nèi)翻患者40例，入選標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中患者參照中華神經(jīng)學(xué)會1995 年全國腦血管病會議診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；首次發(fā)病，患側(cè)下肢合并存在足下垂及內(nèi)翻；腦卒中病程不超過10個月；意識清醒，無認(rèn)知障礙，無聽理解障礙，能夠配合檢查及評估；無輔助技術(shù)下能夠獨立行走至少10m；立位平衡達(dá)3級。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其它骨骼肌肉疾患，如骨折、骨性關(guān)節(jié)炎、足踝扭傷等；最近3個月有心肌梗死或心力衰竭病史；合并有偏盲或有偏側(cè)忽略；有傾斜綜合癥者；有明顯的下肢肌張力增高，改良Ashworth分級>2級，或佩戴AFO后下肢痙攣較前加重；小腦和腦干部位的腦卒中。40例患者，其中男26例，女14例；腦出血16例，腦梗死24例；左側(cè)肢體癱瘓20例，右側(cè)肢體癱瘓20例，平均年齡(60.36±10.51)歲，平均身高(169.50±9.65)cm，平均體重(65.23±15.15)kg，平均病程(6.5±8.35)個月?；颊叽┐鞯腁FO是用聚丙烯材料定做的支具。這種支具可起到阻止踝跖曲，又可達(dá)到輕度的踝背曲，同時能夠很好地控制距下關(guān)節(jié)的內(nèi)翻。所有患者及家屬均同意并簽署知情同意書，本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法 對40例患者在穿戴AFO前后進(jìn)行功能伸展測試及TUGT評定。同一患者佩戴AFO前及佩戴AFO后進(jìn)行功能評定的順序均采取隨機化原則。佩戴AFO和不佩戴AFO的功能評估均在同一天、同一時間段及同一身體狀態(tài)下進(jìn)行。所有患者在評估前需要佩戴AFO進(jìn)行3～7日的適應(yīng)性訓(xùn)練，如站立、行走訓(xùn)練。并要了解患者佩戴AFO后的舒適度，觀察局部皮膚有無壓紅及破損。所有患者穿戴的AFO是用聚丙烯材料定做的前開口支具(非鉸鏈型)，支具高度在腓骨頭下2～3cm。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 40例患者分別在穿戴AFO前后進(jìn)行功能伸展測試(Functional Reach Test,FRT)[9]及3m計時起立行走測試(Timed Up and Go Test，TUGT)評定[10]。①FRT：受試者在進(jìn)行評定前，先把皮尺固定在墻上。身體的前后方向與皮尺平行。受試者雙腳與肩同寬站立，健側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)前屈 90°，肘伸直，前臂旋前，手握拳。以第3掌骨遠(yuǎn)端為標(biāo)記點，并記錄第3掌骨遠(yuǎn)端所在初始位置的刻度。然后告知受試者盡可能平行于皮尺的方向前伸上肢至最大穩(wěn)定程度(不能移動雙腳)，記錄第3掌骨遠(yuǎn)端最終所在位置的刻度。終末刻度與初始刻度的差值就是患者前伸的距離；擺出與前伸測試同樣的初始姿勢，告知患者盡可能身體向后移，上肢保持與皮尺平行，第3掌骨遠(yuǎn)端向后移動的距離即后伸的距離。由于大部分腦卒中患者不能主動外展癱瘓側(cè)的上肢至90°，因此我們選擇肩峰為標(biāo)記點。首先身體的左右方向與皮尺平行，分別讓患者盡量向左右側(cè)移動身體，雙足不能移動，肩峰終末位置與初始位置的差別就是側(cè)方移動距離。②TUGT評定：患者坐在有扶手的靠背椅子上(椅子高度約46cm，扶手高度約21cm)，在離椅子3m遠(yuǎn)的地方畫一條彩色粗線。測試者發(fā)出開始指令后，患者從椅子上站起，盡快的向前越過3米遠(yuǎn)的彩色粗線，然后轉(zhuǎn)身迅速走到椅子前，再次轉(zhuǎn)身坐下，用秒表記錄所需時間。為減少試驗誤差，可重復(fù)3次后取平均值，每次間隔2～3min。

2 結(jié)果

患者佩戴AFO后FRT測試向前、后、癱瘓側(cè)及非癱瘓側(cè)做伸展移動距離均較佩戴AFO前明顯提高(均P<0.05)。運動的范圍從大到小依次是向前、向后、向非癱瘓側(cè)、向癱瘓側(cè)。佩戴AFO后TUGT值較佩戴前明顯減少(P<0.05)。見表1。

時間FRT(cm)向前運動向后運動向非癱瘓側(cè)向癱瘓側(cè)TUGT值(s)佩戴前18．53±5．2514．82±4．0713．27±4．2911．95±6．2612．19±2．48佩戴后26．25±3．72a21．14±7．27a20．53±5．12a18．16±4．24a8．32±1．56a

與佩戴前比較，aP<0.05

3 討論

重心轉(zhuǎn)移能力是軀干控制力的重要表現(xiàn)[11]，同時重心轉(zhuǎn)移功能也屬于動態(tài)的平衡功能，不僅需要較好的軀干及肢體的運動能力，也需要正確的視覺、本體感覺及前庭覺的輸入，而對具有功能性步行的腦卒中患者最明顯的受限是重心的轉(zhuǎn)移[12]。美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會新的成人腦卒中康復(fù)指南指出AFO可以通過提高患肢的負(fù)重來改善患者的平衡功能[13]。當(dāng)腦卒中患者佩戴AFO后，它可以增加從坐位到站位、站位時重心向前轉(zhuǎn)移、站位時重心向后轉(zhuǎn)移及向側(cè)方轉(zhuǎn)移時的患肢負(fù)重[14]。患肢承重越多，腦卒中患者的重心轉(zhuǎn)移能力就越好,患者的動態(tài)平衡功能也就越好[15]。AFO也可以增加本體感覺的輸入，通過增加感覺反饋提高對姿勢的控制能力[16]。AFO能夠使踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)保持較好的對位對線，通過提供外部支撐提高踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[17]。

腦卒中患者向前、后、癱瘓側(cè)及非癱瘓側(cè)轉(zhuǎn)移重心的能力是不同的。按照重心轉(zhuǎn)移的幅度大小，從大到小依次是非癱瘓側(cè)、癱瘓側(cè)、后方及前方[1]。然而上述研究中患者采取的重心轉(zhuǎn)移姿勢是一步站立，當(dāng)患者向前方的癱瘓側(cè)轉(zhuǎn)移重心時，需要較好的膝關(guān)節(jié)屈曲控制力。一般腦卒中患者存在膝關(guān)節(jié)控制障礙，從而影響患者向前方轉(zhuǎn)移重心的能力。當(dāng)患者雙腳平行與肩同寬站立時，重心前向轉(zhuǎn)移的能力大于向后轉(zhuǎn)移的能力,比較合理的解釋是后足較小承重范圍導(dǎo)致身體向后方轉(zhuǎn)移困難[18]。本研究得出的結(jié)論是重心轉(zhuǎn)移的范圍從大到小依次是向前、向后、非癱瘓側(cè)、癱瘓側(cè)。這與之前研究結(jié)果是不同的。這種結(jié)果的不一致是采用的試驗方法不同導(dǎo)致的。在本研究中，在進(jìn)行測定前后方向的重心轉(zhuǎn)移時，健側(cè)上肢平舉，用健側(cè)上肢的前伸及后撤的范圍來代替重心前后轉(zhuǎn)移的距離。然而上肢前后方向的運動，同時肩胛骨也有前伸及后縮的運動；同時上肢是有粘彈性的，特別是做前伸運動時，由于肌筋膜的延展性會增加試驗的結(jié)果，而且當(dāng)平舉上肢做測試時，患者的平衡功能會有提升，這也會提高評分。

在本試驗中腦卒中偏癱患者通過佩戴AFO可提高重心向前、后及向兩側(cè)的重心轉(zhuǎn)移能力，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果與Rao[19]的結(jié)果是一致的。但是他的研究未做后方的重心轉(zhuǎn)移能力測試，后方的重心轉(zhuǎn)移能力也對預(yù)防跌倒的發(fā)生有重大的作用，同時對研究結(jié)果未進(jìn)行合理的分析及解釋；而且佩戴AFO后TUGT值較前減少，說明腦卒中患者佩戴AFO后能夠提高患者的功能性活動，特別是患者的步行能力。已有文獻(xiàn)表明佩戴AFO后患者的TUGT值較前減少，功能性平衡功能較前提升，患者步行速度較前提高[20-21]。這對康復(fù)科醫(yī)生針對腦卒中足下垂及內(nèi)翻患者開具AFO處方有著理論指導(dǎo)意義。

本文為交叉設(shè)計的臨床研究，是通過佩戴AFO及不佩戴AFO來了解對腦卒中患者軀干功能的影響。此種方法的研究可以減少延滯效應(yīng)，減少參與者異質(zhì)性的影響，僅需要較少的樣本量。由于患者不能閉眼做測試，不能進(jìn)行雙盲試驗。本研究樣本數(shù)較少，需要大規(guī)模的臨床試驗來進(jìn)一步證實本研究的結(jié)果。

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