彭全成，曹義，李鑫海，黃齊

隨著我國(guó)殘疾人康復(fù)事業(yè)的不斷發(fā)展，殘疾人對(duì)康復(fù)的需求也日益增加，全國(guó)的殘疾人70%以上生活在農(nóng)村，對(duì)康復(fù)的需求更迫切[1]。如何向殘疾人提供合理而經(jīng)濟(jì)的康復(fù)服務(wù)，成為康復(fù)服務(wù)提供者面臨的新挑戰(zhàn)。中重度腦卒中偏癱患者是社會(huì)的弱勢(shì)群體[2]，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后，由于社區(qū)及家庭康復(fù)條件限制，不能進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療，導(dǎo)致不可逆的功能障礙，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[3]。本研究擬對(duì)中重度腦卒中偏癱患者實(shí)施1個(gè)月免費(fèi)住院康復(fù)治療及半年的免費(fèi)居家康復(fù)指導(dǎo)，同時(shí)對(duì)患者實(shí)際發(fā)生的住院康復(fù)費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，為進(jìn)一步改善中重度腦卒中偏癱患者生活質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月～2015年12月來(lái)我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的中重度腦卒中偏癱患者30例為觀察組，選取2014年5月～2014年10月的30例回顧性病例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中符合第四屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)的中國(guó)臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(Chinese Stroke Scale，CSS)中、重度標(biāo)準(zhǔn)[2]；患者肢體運(yùn)動(dòng)功能處于BrunnstromII期以下水平；(Activities of Daily Living,ADL)評(píng)分<40分；年齡為18～75歲?；颊呒凹覍偻獠⒑炇鹂祻?fù)治療知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心肺功能疾患，影響康復(fù)治療者；嚴(yán)重的言語(yǔ)、認(rèn)知功能障礙及精神異?；颊?，導(dǎo)致肢體康復(fù)治療不能正常進(jìn)行；有意識(shí)障礙患者；患者及家屬不同意康復(fù)治療者；其他不能開(kāi)展康復(fù)治療情況者。觀察組：男18例，女12例；平均年齡(58.12±11.25)歲；平均病程(18.20±8.13)d；腦出血9例，腦梗死21例；左側(cè)偏癱11例，右側(cè)19例。②對(duì)照組：男19例，女11例；平均年齡(59.09±10.32)歲；平均病程(17.86±8.68)d；腦出血10例，腦梗死20例；左側(cè)偏癱12例，右側(cè)18例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均開(kāi)展為期28d的住院康復(fù)診療服務(wù)，對(duì)照組給予口頭出院康復(fù)指導(dǎo)，觀察組則采取免費(fèi)住院康復(fù)診療，并制定出院后肢體功能康復(fù)計(jì)劃囑患者居家康復(fù)，同時(shí)由責(zé)任治療師提供每周1次遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，并要求患者每月來(lái)院1次，由責(zé)任治療師給予康復(fù)訓(xùn)練與指導(dǎo)。住院康復(fù)治療：對(duì)于符合標(biāo)準(zhǔn)的60例患者收住康復(fù)醫(yī)學(xué)科，選取PT、OT及矯形治療師各1名組成康復(fù)評(píng)定小組，所有患者均經(jīng)康復(fù)評(píng)定小組對(duì)患者的ADL和功能活動(dòng)調(diào)查進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)的結(jié)果選取以下方法循序漸進(jìn)開(kāi)展訓(xùn)練。①軀干控制性訓(xùn)練[4]。臥位下呼吸訓(xùn)練及軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。坐位時(shí)軀干前后擺動(dòng)訓(xùn)練，骨盆前傾、后傾訓(xùn)練，軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。站立位軀干伸展訓(xùn)練、骨盆前后傾訓(xùn)練和軀干旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練。②偏癱肢體的神經(jīng)促通技術(shù)，采用bobath技術(shù)、PNF技術(shù)等進(jìn)行訓(xùn)練。③全身的協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，采用四肢聯(lián)動(dòng)、簡(jiǎn)易太極拳訓(xùn)練[5]。④轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。訓(xùn)練患者正確的坐站轉(zhuǎn)移方法、步行訓(xùn)練。⑤強(qiáng)化作業(yè)療法以提高日常生活能力訓(xùn)練[6]。進(jìn)食、梳頭、洗臉、穿衣、轉(zhuǎn)乘、如廁、洗浴訓(xùn)練，以及繪圖、拼圖等文娛方面的訓(xùn)練。⑥矯形支具的佩戴與訓(xùn)練。對(duì)于影響患者日?；顒?dòng)的功能缺陷建議佩戴足托、肩帶等。每次訓(xùn)練2h，2次/d，每周5d，1個(gè)療程為28d，訓(xùn)練結(jié)束后轉(zhuǎn)入居家康復(fù)階段。出院后康復(fù)指導(dǎo)：2組患者在住院康復(fù)治療結(jié)束后，對(duì)照組給予口頭出院康復(fù)指導(dǎo)，具體如下：ADL訓(xùn)練，肢體的主動(dòng)活動(dòng)，轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練等。觀察組則由主管康復(fù)醫(yī)師和治療師根據(jù)患者的功能狀態(tài)書(shū)面制定出院后個(gè)體化肢體功能康復(fù)計(jì)劃，并由責(zé)任治療師每周1次遠(yuǎn)程指導(dǎo)患者開(kāi)展相應(yīng)規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練。具體內(nèi)容包括軀干控制性訓(xùn)練，協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練及ADL訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)康復(fù)與日常生活能力訓(xùn)練相結(jié)合，如指導(dǎo)患者制作手工藝品、剝桔子等作業(yè)活動(dòng)，讓患者在康復(fù)的過(guò)程中獲得成就感，并且鼓勵(lì)部分可能重返工作崗位的患者強(qiáng)化訓(xùn)練某些工作技能。以便將來(lái)能重獲工作機(jī)會(huì)。以上訓(xùn)練1h/次，2次/d，每周5d，持續(xù)半年。同時(shí)要求患者每個(gè)月到院，由責(zé)任康復(fù)醫(yī)師根據(jù)患者功能狀態(tài)的變化調(diào)整康復(fù)治療計(jì)劃，由責(zé)任治療師開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo)1次。此外指導(dǎo)患者家屬對(duì)家庭環(huán)境進(jìn)行改造如在衛(wèi)生間安裝扶手，以便患者如廁時(shí)站立及自行在家制作一些簡(jiǎn)易家庭支具讓患者提高日常生活自理能力，同時(shí)指導(dǎo)患者正確使用護(hù)踝和彈力帶等矯形支具。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)2組患者治療前和治療1、6個(gè)月進(jìn)行以下評(píng)定。①Barthel指數(shù)：共10項(xiàng)，總分100分，20分以下為生活完全依賴(lài)，20～40分為生活需要很大的幫助，40～60分為生活需要幫助，60分為生活基本自理。②社會(huì)功能活動(dòng)問(wèn)卷(Functional Activites Questionnaire,FAQ)[7]：共10項(xiàng)，總分30分，分值越高表明障礙程度越重，<5分正常，≥5分為異常。同時(shí)，對(duì)觀察組患者的住院康復(fù)費(fèi)用及構(gòu)成情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)治療療效分析 治療1、6個(gè)月后，2組患者Barthel指數(shù)及FAQ評(píng)分分別較治療前明顯提高與降低(均P<0.05)；治療1個(gè)月后，2組Barthel指數(shù)及FAQ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但治療6個(gè)月后，觀察組Barthel指數(shù)較對(duì)照組明顯提高(P<0.05)，F(xiàn)AQ評(píng)分較對(duì)照組明顯降低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 觀察組患者住院費(fèi)用及構(gòu)成情況分析 30例患者平均住院總費(fèi)用為9922元。其中康復(fù)治療費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例最高，為50.70%，其他治療費(fèi)用占比9.34%，二者合計(jì)占比60.04%；其次為西藥費(fèi)、床位費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和放射費(fèi)等檢查費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)。見(jiàn)表2。

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表2 觀察組患者康復(fù)住院費(fèi)用及構(gòu)成比比較

3 討論

本研究中對(duì)觀察組中重度腦卒中患者進(jìn)行免費(fèi)康復(fù)診療，此次免費(fèi)康復(fù)診療活動(dòng)獲得了所在市衛(wèi)生與計(jì)生局、醫(yī)保局、合作醫(yī)療管理辦公室、民政局的政策支持，患者在由各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)后，剩余部分由我院全額承擔(dān)。通過(guò)28d的住院康復(fù)治療后，并給予為期半年的居家康復(fù)指導(dǎo)，觀察組所有患者均完成了全部康復(fù)治療，患者的依從性大為增加，通過(guò)此次免費(fèi)康復(fù)診療救助活動(dòng)，使需要康復(fù)的中重度腦卒中偏癱患者得到了規(guī)范康復(fù)診療，功能得到了一定改善。根據(jù)2009年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒和2008年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，腦血管病一次住院費(fèi)用平均為7267.6元，是城鎮(zhèn)居民年收入的一半，農(nóng)民年收入的1.5倍[8]。較高的醫(yī)療費(fèi)用可導(dǎo)致難以堅(jiān)持康復(fù)治療，從而影響家屬的依從性。應(yīng)從成本效益出發(fā)，在家屬經(jīng)濟(jì)承受范圍內(nèi)選擇最佳治療方案，最大限度改善患者的預(yù)后[9]。很多腦卒中患者經(jīng)過(guò)臨床治療后，由于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重，不能承受后續(xù)的康復(fù)治療而放棄了下一步的住院康復(fù)和社區(qū)康復(fù)。對(duì)于部分貧困腦卒中患者無(wú)法支付康復(fù)費(fèi)用，需要?dú)埪?lián)康復(fù)專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)療救助[10]。此外在腦卒中患者臨床住院期間，應(yīng)該加強(qiáng)管理，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，通過(guò)早診斷、早治療，管理可控因素，降低住院費(fèi)用，為患者進(jìn)一步規(guī)范康復(fù)治療提供支持[11]。

本研究還對(duì)免費(fèi)康復(fù)患者的住院康復(fù)費(fèi)用進(jìn)行了分析，腦卒中康復(fù)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)還不合理，藥費(fèi)占比10.01%，仍然過(guò)高，而在國(guó)外，腦卒中患者康復(fù)階段所花費(fèi)的藥費(fèi)占比僅為4%～5%[12]。因此要加強(qiáng)對(duì)康復(fù)住院期間的費(fèi)用管控，改善住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)，縮短住院天數(shù)、降低患者入院時(shí)的殘疾狀況、防治并發(fā)癥，從而控制腦卒中康復(fù)住院費(fèi)用[11]。建立合適的醫(yī)療康復(fù)費(fèi)用管控體系仍然是中重度腦卒中患者能否進(jìn)行規(guī)范康復(fù)治療的重要因素之一。

三級(jí)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系有助于提高腦卒中患者的獨(dú)立生活能力和生活質(zhì)量[13]。世界衛(wèi)生組織指出社區(qū)康復(fù)是治療腦卒中最有效的途徑。社區(qū)康復(fù)卒中單元模式及社區(qū)家庭模式也能有效地改善腦卒中患者的預(yù)后[14]。全國(guó)的殘疾人70%以上生活在農(nóng)村，對(duì)康復(fù)的需求更迫切，但是現(xiàn)階段在社區(qū)康復(fù)層面還存在著不少的困難。如人力資源薄弱，缺乏合格的康復(fù)員和管理人員，數(shù)量及質(zhì)量均不足，社區(qū)康復(fù)工作方法體系有待于建立和認(rèn)真實(shí)施[15]；社區(qū)康復(fù)診療技術(shù)也限制了社區(qū)康復(fù)的正常開(kāi)展等方面的因素[14]。本團(tuán)隊(duì)在對(duì)中重度腦卒中患者實(shí)施免費(fèi)康復(fù)診療過(guò)程中，采取在住院期間進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)治療，并對(duì)患者家屬進(jìn)行培訓(xùn)，制定個(gè)體化主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，出院后由責(zé)任治療師提供每周1次遠(yuǎn)程康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，并要求患者每月來(lái)院1次由責(zé)任治療師給予康復(fù)訓(xùn)練與指導(dǎo)。強(qiáng)調(diào)康復(fù)與“重建生活為本”的作業(yè)治療相結(jié)合，提高患者康復(fù)的興趣[16]，有效提高腦卒中恢復(fù)后期延續(xù)的康復(fù)治療作用，為促進(jìn)社區(qū)康復(fù)醫(yī)療的建設(shè)和提高提供了借鑒[17]。

總之，對(duì)中重度腦卒中患者建立合適的康復(fù)服務(wù)體系，可以明顯改善患者的運(yùn)動(dòng)功能，提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者的家庭負(fù)擔(dān)。要調(diào)整中重度腦卒中住院患者的康復(fù)治療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，讓更多的患者獲得規(guī)范的康復(fù)診療服務(wù)，同時(shí)呼吁政府對(duì)中重度腦卒中偏癱患者提供相應(yīng)的政策和資金支持，保障這些患者獲得足夠的康復(fù)診療服務(wù)。

[1] 第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組. 2006年第二次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查主要數(shù)據(jù)公報(bào)(第一號(hào)). 2006年全國(guó)第二次殘疾人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)匯總[EB/OL]. http://www.gov.cn/fwxx/cjr/content-1308385.htm

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議. 腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 1996, 29(6): 379-381.

[3] 崔曉, 胡永善, 吳毅, 等. 社區(qū)康復(fù)治療對(duì)腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力的影響[J]. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2008, 23(8): 735-736.

[4] 繆亞萍, 楊紅專(zhuān), 許繼旭, 等. 強(qiáng)化骨盆與軀干功能控制訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)能力的影響[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2011, 33(4): 285-287.

[5] 于敏華, 王衛(wèi)東. 太極拳訓(xùn)練與偏癱康復(fù)[J]. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2002, 8(7): 447-448.

[6] 劉涓, 謝瑞娟, 鄧赟, 等. 強(qiáng)化作業(yè)療法對(duì)腦卒中偏癱患者自我護(hù)理能力影響的臨床觀察[J]. 白求恩醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 8(4): 523-525.

[7] 黃曉琳, 燕鐵斌. 康復(fù)醫(yī)學(xué)[M]. 第5版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 95-96.

[8] 孫燕, 勵(lì)建安, 許家仁. 腦卒中患者康復(fù)住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)及影響因素分析[J]. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 25(11): 1061-1065.

[9] 李韻, 徐義明, 曹韻秋, 等. 家屬依從性對(duì)腦卒中康復(fù)的作用[J]. 中國(guó)康復(fù), 2012, 27(4): 268-270.

[10] 曹全榮, 馮尚武, 黃順儀, 等. 農(nóng)村腦卒中患者居家康復(fù)模式探索及成效分析[J]. 中國(guó)康復(fù), 2016, 31(3): 190-192.

[11] 曹英南, 關(guān)天嘉, 李晉磊, 等. 腦卒中患者住院費(fèi)用及預(yù)后影響因素研究[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2016, 9(5): 54-60.

[12] 岳金華, 肖永紅, 閆子海. 腦卒中疾病醫(yī)?；颊咦≡横t(yī)療費(fèi)用的影響因素分析[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2008, 35(1): 71-75.

[13] 范文可, 胡永善, 吳毅, 等. 腦卒中三級(jí)康復(fù)患者的功能綜合評(píng)定與費(fèi)用和時(shí)間的關(guān)系[J]. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 22(8): 680-684.

[14] 周雪梅, 唐福順, 徐勇, 等. 腦卒中社區(qū)康復(fù)醫(yī)療干預(yù)技術(shù)的應(yīng)用模式探索[J]. 中國(guó)康復(fù), 2015, 30(3): 238-239.

[15] 卓大宏, 貝維斯, 李建軍, 等. 中國(guó)社區(qū)康復(fù)的現(xiàn)狀、面臨的挑戰(zhàn)和發(fā)展趨勢(shì)[J]. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 30(7): 635-639.

[16] 李鑫, 鄭雅丹, 蘇柳潔, 等. “重建生活為本”的作業(yè)治療設(shè)計(jì)與實(shí)踐[J]. 中國(guó)康復(fù), 2016, 31(1): 25-27.

[17] 秦杰, 張穎, 范利, 等. 腦卒中恢復(fù)期患者個(gè)體化主動(dòng)康復(fù)在社區(qū)中的推廣研究[J]. 中國(guó)康復(fù), 2013, 28(3): 238-239.