夏俊文，牟谷萼，李雪佳，陳勇

機械性頸痛被認為是一種由于頸椎運動的機械力引起的非特異性疼痛,由于頸部的肌肉、韌帶、椎體、椎間盤、小關節(jié)、神經以及其他結構受外力作用下會產生機械性的變形，當變形程度超過機械性傷害感受器的閾值時，傷害感受器被激活，產生機械性疼痛[1-2]。Maitland技術中的后前向松動術是用于頸椎治療最常用的治療技術之一[3]。臨床中，將治療師施加的力產生在椎間活動范圍中所感知的阻力稱為脊柱的僵硬度[4]。然而，頸椎的僵硬度尚未被定量分級，治療師會根據自己對患者頸椎僵硬度的主觀評估或疼痛來選擇相應級別的松動手法[5]。本研究通過分析后前向松動治療前后頸椎僵硬度的變化，探討其對機械性頸痛患者頸椎僵硬度的影響，為治療師應用關節(jié)松動術提供安全可靠的科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ①觀察組：選取2014年9月～2015年10月本院康復科門診確認為機械性頸痛患者30例，入選標準：年齡19～35歲；患機械性頸痛1年以上病史；疼痛范圍局限于頸肩部。排除標準：過去6個月內有頸椎外傷或手術史；神經根型、椎動脈型及脊髓型頸椎病患者；有眩暈、頭痛等癥狀的患者；實驗前1個月內接受頸椎手法治療的患者。所有受試者均簽署知情同意書。平均年齡(24.93±3.15)歲，平均身高(163.33±7.28)cm，平均體重(60.40±8.81)kg。②對照組：選取2014年9月～2015年10月本院康復科進修實習醫(yī)護人員30例，均無頸部外傷或頸椎病史，所有受試者均簽署知情同意書。平均年齡(23.87±2.36)歲，平均身高(165.07±7.54)cm，平均體重(59.53±6.90)kg。2組一般資料比較差異無顯著性意義。

1.2 方法 2組受試者均接受2組頸椎后前向松動2級手法治療，受試者俯臥于治療床上，頭部保持中立位，全身保持放松，由一名經過專業(yè)培訓并有15年工作經驗的資深物理治療師(盲法)實施頸椎的后前向松動治療，松動級別采用Maitland松動術中的第2級，頻率為1Hz，共松動2組，每組松動10次，2組間間隔1min。多功能頸椎康復治療儀的原理[6]：該儀器采用機電一體化結構，主要由機架、頸椎關節(jié)松動裝置、牽引裝置、微電腦控制臺和驅動器等組成。關節(jié)松動裝置通過微機控制實現機械手指精確平移至特定頸椎節(jié)段，并根據施加于頸椎上的實時作用力反饋智能控制機械手指上下活動實現后前向關節(jié)松動，在松動的同時，可通過壓力傳感器采集到機械手指對頸椎的壓力，同時通過角度傳感器采集椎間運動產生的位移。

1.3 評定標準 松動治療前、后采用多功能頸椎康復治療儀采集受試者僵硬度：選取C5為目標節(jié)段。受試者仰臥于治療床上，多功能頸椎康復治療儀固定于床頭，機械手指對應目標棘突處，設定作用力范圍為10～30N，頻率為1Hz，共松動5次。測試時，讓受試者深深呼氣，然后放松屏住呼吸，維持5s。記錄受試者C5節(jié)段所產生的應變與應力，即目標節(jié)段受壓產生的力(N)與其位移(mm)，以曲線形式顯示所測得數據：X軸為所產生的位移，Y軸為所產生的力。由于該節(jié)段測量5次，因此會產生5條曲線。第一次松動通常與后4次得出的曲線相差較大而被舍棄，因此采取第2～5這4次的應力-應變曲線的線性部分的斜率表示僵硬度[9-10]。對于觀察組，分別于治療前、后48h使用視覺模擬疼痛評分(Visual Analogue Scale，VAS)[7]與頸椎功能障礙指數(Neck Disability Index，NDI)[8]對患者進行評估。①VAS：0分表示無疼痛，10分表示難以忍受的疼痛。②NDI：由10個不同方面功能評估組成，每項6個問題，分別從0～5分，總共50分，分數越高，頸椎功能障礙程度越高。

2 結果

治療前，觀察組頸椎C5的僵硬度明顯高于正常組(P<0.05)，治療后，2組僵硬度均較治療前明顯降低(均P<0.05)。治療后，觀察組的NDI與VAS評分均較治療前顯著下降(均P<0.05)。見表1。

組別n時間僵硬度(N/mm)NDIVAS觀察組30治療前6.13±0.87b22.27±4.135.13±1.06治療后5.83±0.89a18.93±3.49a3.60±0.83a對照組30治療前3.86±0.21--治療后3.65±0.18a--

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

僵硬度是醫(yī)生或治療師診斷頸椎病的主要因素之一[11]，它是由脊柱固有的韌帶、肌肉和肌腱等軟組織動態(tài)調節(jié)形成的[12]。治療師通過評估脊柱節(jié)段的僵硬度與受限關節(jié)的活動范圍來確定手法治療的分級[13]。本研究的目的在于分析頸椎后前向松動治療中產生的力與位移之間的關系，探討后前向松動對機械性頸痛患者頸椎僵硬度的影響。

針對機械性頸痛患者的治療，本研究采用后前向松動2級手法，是治療師在患者關節(jié)活動允許的活動范圍內，大范圍、節(jié)律性來回松動關節(jié)，但不接觸關節(jié)活動起始和終末端，可用于緩解頸椎疼痛并保持頸椎活動范圍[5]。本研究對頸椎后前向松動療效的評估采用了VAS評分與NDI指數，其中NDI指數是廣泛應用于衡量頸痛患者功能障礙程度的指標，并被證實是可靠和有效的評估方式[14]。治療后，所有頸痛患者的NDI指數與VAS評分較治療前下降，患者的功能改善與疼痛減輕是由于疼痛閾值和交感神經反饋發(fā)生了變化[15]，此外還有研究表明關節(jié)松動術能誘發(fā)5-羥色胺和去甲腎上腺素的分泌，激活了下行抑制機制[16-17]，從而緩解了疼痛，改善了頸椎功能障礙。有研究表明，MRI檢查結果認為手法治療能改善整個脊柱的活動度，減少了脊柱節(jié)段活動的阻力以恢復其正常的生物力學關系[18]，這與本研究的結果相符，表明后前向松動降低了頸椎僵硬度，改善了頸椎的緊張程度，治療后所有正常受試者與機械性頸痛患者頸椎僵硬度均顯著降低，說明頸椎后前向松動能夠降低機械性頸痛患者及正常人的僵硬度。

近年來，關于測量脊柱僵硬度的研究越來越受到重視，但主要針對于腰椎，而對頸椎僵硬度的研究較少[19-20]。本研究所測得的頸椎僵硬度較Shirley等[21]所測得的腰椎僵硬度低，這是由于腰椎與頸椎表面所覆蓋韌帶、肌肉和肌腱等軟組織的不同，同時腰椎與骨盆、胸廓相連，使腰椎的僵硬度增加，研究中頸椎僵硬度應力-應變曲線與腰椎僵硬度曲線相比，其線性區(qū)域也開始的更早，因為單位應力引起的應變較大[22]。此外，有研究表明頸椎與腰椎的僵硬度與相應區(qū)域的疼痛程度有一定的相關性，由于機械性傷害感受器的變形會引起椎旁肌的收縮，增加脊柱的僵硬度，而且僵硬度的增加伴隨著疼痛癥狀的出現[23-25]，本研究中，機械性頸痛患者在經過松動治療后不僅僵硬度降低而且疼痛也得到了緩解。僵硬度與很多因素有關。有研究表明脊柱的僵硬度與年齡有關，這可能是由于隨著年齡的增長出現骨性關節(jié)炎，而骨性關節(jié)炎的伴隨癥狀之一就是出現僵硬[26]。在測試僵硬度過程中讓受試者屏住呼吸，是由于測量腰椎僵硬度的研究表明吸氣會增加腰椎僵硬度[27]，雖然呼吸對頸椎僵硬度的影響不明確，但是呼吸運動會使斜角肌收縮，因此肌肉的運動也會對測量結果產生影響[28-29]。

臨床中，治療師根據手法評估僵硬度來選擇手法技巧，我們對頸椎僵硬度的測量正是為了將治療師的評估結果進行量化，為治療師應用關節(jié)松動術提供可靠的科學依據，更加精確地治療頸椎病。

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