孫建偉，孫琦

疼痛和關(guān)節(jié)活動受限是骨關(guān)節(jié)炎患者最主要的兩大癥狀。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是臨床治療晚期膝部骨關(guān)節(jié)炎和重建膝關(guān)節(jié)功能的重要方法，可以極大的改善患者生活質(zhì)量。TKA后很多患者存在功能、力量和運動能力的障礙，早期康復(fù)和治療能夠有效改善假體膝關(guān)節(jié)功能，并對手術(shù)效果具有直接影響[1]。TKA后患者由于擔心和害怕導(dǎo)致不愿意早期活動，術(shù)后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、深靜脈血栓、肺栓塞、尿道感染、壓瘡等并發(fā)癥，早期康復(fù)治療對并發(fā)癥的防治也具有積極意義[2]。既往的康復(fù)治療簡單，僅僅給予關(guān)節(jié)松動以及必要的良肢位擺放，并沒有一個系統(tǒng)綜合康復(fù)治療措施，也沒有給予患者出院后的家庭康復(fù)指導(dǎo)。因此，TKA術(shù)后要想膝關(guān)節(jié)功能得到更好的恢復(fù)，完善的康復(fù)治療是必不可少的。為降低患者康復(fù)成本和提高康復(fù)效果，本研究對早期康復(fù)和遠程指導(dǎo)的家庭康復(fù)模式在TKA術(shù)后的運用進行初探。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011～2015年在我院住院的TKA患者120例，入選標準：膝關(guān)節(jié)嚴重變形、疼痛、功能障礙行單膝膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)；肝腎功能和心電圖均正常，無精神障礙、外周神經(jīng)性疾??；思維清晰，有較好的理解能力。排除標準：一期雙膝關(guān)節(jié)表面置換；翻修或初次旋轉(zhuǎn)鉸鏈型人工膝關(guān)節(jié)置換；術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓制動患者；伴有明顯認知功能障礙或精

表12組治療前后WOMAC指數(shù)評分比較

分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

組別n項目治療前治療(周)136912對照組60主動ROM72.3±9.377.4±8.2a86.5±9.4a88.2±7.4a89.7±7.4a89.4±8.4a被動ROM71.5±11.277.5±10.2a85.8±7.8a93.4±9.7a99.4±8.7a107.2±9.5a觀察組60主動ROM75.6±8.982.6±10.4a89.7±10.3a92.6±8.4a94.4±6.7a93.5±7.6a被動ROM76.8±13.681.4±9.6a90.4±9.4a97.6±8.2ab108.2±9.8ab114.2±8.6ab

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

神障礙；伴有嚴重的心、肝、肺、腎等臟器疾??；不簽署知情同意書及無法隨訪。采用隨機數(shù)字法將120例TKA隨機分為2組各60例。①觀察組，男34例，女26例；年齡(62.71±8.97)歲；病程(20.68±9.13)d。②對照組，男40例，女20例；年齡(60.55±9.26)歲；病程(19.31±10.15)d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者術(shù)后均常規(guī)給予抗生素、抗凝、鎮(zhèn)痛藥物治療以及對癥處理。術(shù)后第1～2d嚴格防止患者髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和旋轉(zhuǎn)，盡可能保持患肢處于伸直中立位，囑患者進行踝泵和股四頭肌等長收縮等訓(xùn)練。拔出引流管及拆除加壓包裹的敷料后進行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練：急性期(3～7d)，仰臥位囑足跟下方墊枕頭以保持伸膝狀態(tài)，冷療、踝泵、預(yù)防深靜脈血栓，CPM訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，伸膝，屈膝，肌力訓(xùn)練，屈髖外展髖肌群抗阻訓(xùn)練，直腿抬高，負重訓(xùn)練：亞急性期(1～3周)，仰臥位囑足跟下方墊枕頭以保持伸膝狀態(tài)，冷療，關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，肌力訓(xùn)練，在無痛范圍內(nèi)主動輔助、主動抗阻訓(xùn)練(伸膝、屈膝、屈髖等)，增加負重訓(xùn)練的重量，站位下抬腿訓(xùn)練，平衡訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練，輔助器具下的步態(tài)訓(xùn)練。2組患者除在住院期間進行以上康復(fù)治療外，對照組出院后自行進行膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，具體方法延續(xù)住院期間的標準膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的訓(xùn)練方法(如前所述)；觀察組出院前給由經(jīng)過專門訓(xùn)練并且經(jīng)驗豐富的康復(fù)技術(shù)人員給患者講解TKA之后康復(fù)功能鍛煉的意義，然后教會其康復(fù)鍛煉的標準動作和流程，同時給患者一套標準TKA術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的視頻，叮囑患者在家每天鍛煉1h，并囑患者家屬進行督促以及按時隨訪。視頻是由本科室治療師進行演示拍攝，并配上講解語言和音樂，將TKA早期康復(fù)的后續(xù)步驟進行系統(tǒng)整理和編輯，然后刻錄成光盤給患者。具體訓(xùn)練內(nèi)容包括：可在輕度傾斜坡面上，獨立行走；獨立完成穿鞋、襪、褲等日?；顒拥臉藴蕜幼?；上下樓梯活動的標準動作，如早期主要依靠拐杖上下，健腿支撐，患肢部分負重，要求健腿先上，患腿先下，待患者適應(yīng)后脫離拐杖；關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練示范動作；無痛狀態(tài)下單腿負重訓(xùn)練標準動作；平衡訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練、靈活性訓(xùn)練的方法和示范。在視頻中，會配備由專業(yè)治療師講解的注意事項和動作要領(lǐng)，指導(dǎo)患者按質(zhì)完成訓(xùn)練動作。

1.3 評定標準 ①骨關(guān)節(jié)指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC)評分量表[3-4]：包括24個問題，其中5個與疼痛有關(guān)，2個與關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)，17個與關(guān)節(jié)功能有關(guān)。②關(guān)節(jié)活動度的評定：患者取平臥位，使用標準手持式量角器測量，將量角器的軸心和股骨外側(cè)髁對準，兩個臂分別與股骨縱軸和脛骨縱軸一致，測量膝關(guān)節(jié)的最大被動屈曲角度(passive knee flexion, PFL)、最大主動屈曲角度(active knee flexion, AFL)。

2 結(jié)果

治療1、3、6、9及12周后，2組WOMAC指數(shù)(疼痛，功能障礙，僵硬程度)均較治療前呈明顯下降趨勢(P<0.05)，2組膝關(guān)節(jié)主、被動ROM均較治療前呈明顯提高趨勢(P<0.05)；且觀察組在出院后(治療6、9及12周后)，WOMAC指數(shù)(膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙和僵硬程度)較對照組下降更顯著(P<0.05)，膝關(guān)節(jié)主、被動ROM較對照組提高更顯著(P<0.05)。見表1、2。

3 討論

對于TKA術(shù)后的康復(fù)治療，目前所使用的方法多種多樣，均能起到一定的治療效果。TKA術(shù)后患者需要的康復(fù)時間較長，且傳統(tǒng)的康復(fù)治療方法單一、人力和財力花費大，而且在患者出院后，由于缺乏康復(fù)指導(dǎo)和督促，患膝功能往往有退步，影響患者的生活質(zhì)量。因此，住院早期系統(tǒng)康復(fù)治療和遠程指導(dǎo)的家庭康復(fù)方式成為了現(xiàn)代運動訓(xùn)練新的選擇[5-6]。與國外相比，國內(nèi)的TKA康復(fù)主要局限在住院期間，遠程的家庭康復(fù)治療尚未普及，只有少數(shù)報道遠程康復(fù)技術(shù)在腦卒中康復(fù)中的研究[7-8]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者在住院期間康復(fù)治療后較前患膝疼痛、僵硬及關(guān)節(jié)功能均有明顯改善。出院后，觀察組患者患膝的各項指標均較前有明顯改善，而對照組患者出院后患膝的各項指標均較住院期間無明顯變化，表明遠程指導(dǎo)的家庭康復(fù)治療對于恢復(fù)TKA術(shù)后患者的功能具有很好的效果[9]。

遠程康復(fù)是指應(yīng)用現(xiàn)代通訊技術(shù)在不同地點間傳輸電子康復(fù)數(shù)據(jù)，方便快捷，無時空界限，可以使偏遠地區(qū)和不發(fā)達地區(qū)的待康復(fù)人群享受到和住院患者同等水平的康復(fù)治療[10]。由于目前我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過于集中，住院開銷大、時間短的現(xiàn)象尤為明顯，很多TKA術(shù)后患者出院后都無法得到專業(yè)、系統(tǒng)的康復(fù)，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不甚理想，因此試行TKA術(shù)后遠程指導(dǎo)的家庭康復(fù)治療意義深遠。本研究采用專人進行視頻指導(dǎo)，定期定時進行隨訪溝通，使患者可以在家庭獲得和醫(yī)院類似的治療效果，從而可以有效避免膝關(guān)節(jié)功能退變，逐步達到正常人膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)。通過比較出院后遠程指導(dǎo)的家庭康復(fù)患者治療效果發(fā)現(xiàn)，進行家庭遠程指導(dǎo)的患者膝關(guān)節(jié)功能可以維持一個穩(wěn)定狀態(tài)，為該康復(fù)模式的深入和推廣提供了實踐基礎(chǔ)。

[1] 吳世棟, 陳德勝, 金群華. 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)治療[J]. 寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2009, 31(3): 360-361.

[2] 沈研, 孫碩, 李志銳, 等. 72例高齡同期行雙膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍術(shù)期護理[J]. 中國臨床醫(yī)生, 2012, 47(5): 55-57.

[3] Bellamy N, Buchanan, Goldsmith CH. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee[J]. Rheumatol, 1988, 15(11): 1833-1840.

[4] Santos WT, Rodrigues C, Mainenti MR. Muscle performance, body fat, pain and function in the elderly with arthritis[J]. Acta Ortop Bras, 2014, 22(1): 54-58.

[5] Kramer JF, Speechley M, Bourne R, et al. Comparison of clinic- and home-based rehabilitation programs after total knee arthroplasty[J]. Clinical orthopaedics and related research, 2003, 20(3): 225-234.

[6] Rajan RA, Pack Y, Jackson H, et al. No need for outpatient physiotherapy following total knee arthroplasty: a randomized trial of 120 patients[J]. Acta orthopaedica Scandinavica, 2004, 75(1): 71-73.

[7] 李迥, 尚淑玲, 孟令海, 等. 遠程家庭康復(fù)指導(dǎo)對腦梗死偏癱恢復(fù)期患者運動功能的影響[J]. 中國康復(fù), 2011, 26(4): 358-359.

[8] 李迥, 吳莉青, 孟令海, 等. 遠程家庭康復(fù)指導(dǎo)結(jié)合中藥貫冬飲治療43例恢復(fù)期腦梗死的療效觀察[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2012, 41(10): 1321-1322.

[9] 農(nóng)麗英, 李佳, 周蘇麗. 院外延續(xù)康復(fù)訓(xùn)練對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響[J]. 北方藥學(xué), 2014, 10(2): 159-159.

[10] 劉聰聰, 祝筠, 陳淑雷, 等. 腦卒中遠程康復(fù)研究進展[J]. 護理研究, 2014, 28(3): 385-387.