范澤榮，徐志杰

肺康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練(Pulmonary Rehabilitation，PR)通常被用作慢性非阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者的治療，它對減輕COPD患者的身體和精神癥狀，延緩疾病的惡化，恢復(fù)日常活動有著較為明顯的改善作用[1]。術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練在接受肺部分切除術(shù)的肺氣腫患者方面的作用已經(jīng)得到了充分的研究[2]。因此，我們設(shè)計了本研究以觀察肺癌患者在肺切除術(shù)后接受肺康復(fù)訓(xùn)練后，其肺功能、呼吸困難癥狀及生活質(zhì)量等方面的變化情況，為促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究將2016年1月～3月于我科行胸部肺葉切除術(shù)的肺癌患者納入觀察對象。排除年齡>85歲、術(shù)前合并糖尿病、術(shù)前合并心血管疾病和高血壓、術(shù)前合并COPD、術(shù)前行化療以及術(shù)后帶呼吸機(jī)或有活動性出血傾向者。為規(guī)避醫(yī)療糾紛和統(tǒng)一康復(fù)管理路徑，研究按手術(shù)時間先后進(jìn)行分組。2016年1月收集的10例患者為對照組，2016年2～3月收集的31例為PR組。對照組：男6例，女4例；年齡(64.2±5.8)歲；住院時間(12.5±3.2)d；良性腫瘤3例，惡性7例。PR組：男18例，女13例；年齡(62.4±8.9)歲；住院時間(10.3±4.6)d；良性腫瘤5例，惡性26例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 PR組接受主管臨床醫(yī)生定期提供的肺康復(fù)訓(xùn)練協(xié)助管理：肺康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目由一系列的康復(fù)鍛煉活動組成，具體包括恢復(fù)運(yùn)動、分段式呼吸與呼吸肌訓(xùn)練。該項(xiàng)目在手術(shù)完成后1d正式開始。本研究所采用的肺康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目均由患者的主管醫(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)助與管理下完成，患者術(shù)后住院期間每日接受訓(xùn)練，每日進(jìn)行30min左右。①恢復(fù)運(yùn)動：包括上肢與下肢運(yùn)動。上肢運(yùn)動視患者情況進(jìn)行無負(fù)重舉臂或負(fù)重舉臂，負(fù)重舉臂時患側(cè)手臂負(fù)重0.25kg(半瓶礦泉水)，健側(cè)手臂負(fù)重0.5kg(1瓶礦泉水)，囑患者舉臂時與呼吸協(xié)調(diào)，每次持續(xù)約15min；下肢運(yùn)動為協(xié)助患者上下樓梯，開始患者可在他人攙扶下上下一級臺階，恢復(fù)較好者可同時上下兩級臺階，由每次3min、5min、10min逐漸延長至15min直至患者獨(dú)立完成上述動作。②分段式呼吸：分段式呼吸不是將呼吸似常人一次性流暢地吸氣與吐氣，而是讓患者將吸氣和呼氣分成幾個均等的部分，且每一部分之間用一個輕微的屏息將呼吸分開，同時保證每一部分的開始和結(jié)束點(diǎn)清晰可辨。呼氣時囑將口唇略微縮小，徐徐將氣體呼出以延長呼氣時間。該訓(xùn)練每次做5組，每組10次；患者每日早上在主管醫(yī)生協(xié)助下完成1次，并在下午或晚上獨(dú)立完成1次。③呼吸肌訓(xùn)練：患者平臥于床，全身放松，在其腹部置重0.25kg的生理鹽水袋，囑患者用鼻緩慢深吸氣使腹部凸起，吸氣時用鼻吸入，腹壁盡量突出，膈肌收縮，每次凸起維持8～12s，然后緩緩?fù)職猓魵鈺r腹部內(nèi)收，用口呼出。訓(xùn)練次數(shù)逐漸增加，初始持續(xù)訓(xùn)練5min。運(yùn)動頻率為每日1～2次，時間視患者病情及耐力略作調(diào)整，逐漸增加運(yùn)動時間至20min，若患者感覺不適，則停止運(yùn)動，休息。對照組接受相同主管醫(yī)生的肺康復(fù)訓(xùn)練理論教育，并在住院期間定期反饋給主管醫(yī)生自我康復(fù)訓(xùn)練實(shí)施情況。對出院后的每位患者平均每周進(jìn)行1次電話隨訪，持續(xù)3個月，以獲知其自我肺康復(fù)訓(xùn)練情況，同時督促其堅持訓(xùn)練，保證運(yùn)動干預(yù)和理論教育的效果。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 患者均在其手術(shù)前及術(shù)后第2周、第1個月、第3個月與第6個月接受評定。①肺功能測定：采用英國生產(chǎn)的MicroLab ML3500 MK8型肺功能儀，測定指標(biāo)包括用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、最大吸氣壓(maximal inhaled pressure，MIP)、最大呼氣壓(maximal expiratory pressure，MEP)與咳嗽峰流速(peak cough flow,PCF)。②視覺模擬量表評分(visual analogue scale，VAS)：醫(yī)生給予患者一把15cm的量尺，量尺一端0刻度處表示無任何疼痛感；另一端為15cm刻度處表示最劇烈的疼痛，量尺中間的部分代表了不同程度的疼痛。由患者根據(jù)其感知到的疼痛在量尺上指出某個刻度點(diǎn)，表示其疼痛的程度。③改良版伯格呼吸困難量表(modified Borg dyspnea scale，MBS)：由患者對其呼吸困難的癥狀給出0～10分的評分，分值越大則表示呼吸困難癥狀越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 肺功能測定 2組患者術(shù)后接受肺康復(fù)后，2組患者的各項(xiàng)肺功能測定值均隨著時間的推移有了較為明顯的改善(P<0.05)，其中，PR組的FEV1、MIP、MEP分別在術(shù)后的第3個月、第6個月和第3個月恢復(fù)至術(shù)前水平，F(xiàn)VC與PCF亦有了較為明顯的改善，但到術(shù)后6個月仍未回復(fù)到術(shù)前水平(P<0.05)；對照組的FEV1、MEP均在術(shù)后的第3個月恢復(fù)至術(shù)前水平，F(xiàn)VC、MIP、PCF到術(shù)后6個月仍未恢復(fù)到術(shù)前水平(P<0.05)。從組間對照的角度上看，PR組患者在術(shù)后第6個月時FVC恢復(fù)狀況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。其他的觀測指標(biāo)(FEV1、MIP、MEP和 PCF)2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 VAS及MBS評分 相較于術(shù)后2周， PR組患者VAS及MBS評分在術(shù)后的第1個月即有了明顯的降低(P<0.05)，但對照組出現(xiàn)這一明顯降低的時間在術(shù)后的第3個月(P<0.05)。2組間比較，PR組患者在術(shù)后第3個月及第6個月的VAS及MBS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

指標(biāo)組別肺切除術(shù)前術(shù)后2周術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月F組間PF時間PFVC(L)PR組2.86±0.651.96±0.45a2.15±0.55a2.30±0.46a2.59±0.64ab8.9520.00522.5890.000對照組2.79±0.731.80±0.34a1.81±0.34a1.98±0.47a2.15±0.35aFEV1(L)PR組2.23±0.451.74±0.35a1.85±0.48a2.04±0.522.12±0.430.9420.3384.2620.020對照組2.12±0.531.52±0.33a1.60±0.31a1.76±0.651.79±0.55MIP(mmHg)PR組74.51±6.2365.05±6.79a67.23±7.04a70.29±6.98a73.11±7.322.2920.13819.7810.000對照組75.83±7.9260.83±6.67a62.97±6.23a65.42±6.85a67.76±7.54aMEP(mmHg)PR組72.24±5.2063.56±5.76a66.23±6.71a71.94±6.1873.35±6.641.8740.11218.7710.000對照組69.92±4.8459.39±4.92a62.11±5.58a67.73±5.3569.62±5.73PCF(L/min)PR組368.42±23.45281.56±20.32a303.45±21.32a312.34±21.03a336.58±22.79a3.2340.08023.5950.000對照組364.42±25.68267.42±19.70a289.90±19.94a297.52±20.54a322.65±23.41a

與術(shù)前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

指標(biāo)組別術(shù)后2周術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月F組間PF時間PVASPR組3.12±1.212.68±1.03a1.52±0.86ab0.34±0.39ab40.3340.00062.2990.000對照組3.40±1.193.10±1.122.50±1.13a2.10±1.06aMBSPR組3.39±1.142.58±1.12a1.83±0.94ab0.92±0.47ab32.4660.00057.3870.000對照組3.50±1.433.10±1.322.40±1.04a2.20±1.28a

與術(shù)后2周比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

肺葉切除術(shù)是對一個或多個肺葉的手術(shù)切除，也是公認(rèn)的治療肺癌最為有效的治療手段[3]。但肺切除的一個直接的副作用即對患者的肺功能與生活質(zhì)量造成負(fù)面影響[4]，如肺活量可降低近60%，單次通氣量可減少25%[5]。為探尋加速肺切除患者術(shù)后康復(fù)、減輕其術(shù)后癥狀的有效途徑，我們通過本研究給每位患者術(shù)后定期行肺功能測定，并評估最影響其生活質(zhì)量的呼吸困難與胸痛這兩個癥狀，以比較和論證所采用的系統(tǒng)性肺功能康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)際效能。

Win等[6]研究了肺切除手術(shù)對肺癌患者肺功能的影響。該研究表明，肺切除手術(shù)可使患者的FVC與FEV1在術(shù)后1個月內(nèi)顯著地下降，直到3個月之后才逐漸有所恢復(fù)，且恢復(fù)量非常有限。Funakoshi等[7]同樣研究了肺葉切除術(shù)對肺癌患者的遠(yuǎn)期影響。該研究發(fā)現(xiàn)FVC和FEV1的測量值在術(shù)后12個月可以上升，但沒有發(fā)現(xiàn)肺功能顯著提升的統(tǒng)計學(xué)證據(jù)。基于以上兩項(xiàng)試驗(yàn)的結(jié)果，本研究將術(shù)后肺功能康復(fù)訓(xùn)練的觀察時間設(shè)定為6個月。

本研究結(jié)果顯示，所有患者肺切除術(shù)后的FVC與FEV1測量結(jié)果均顯著低于術(shù)前：術(shù)后2周時患者FVC降低了33%，F(xiàn)EV1降低28%(見表1)。肺葉切除術(shù)后早期肺容量急劇減少，呼吸道分泌物增加以及廣泛存在的微小肺不張引起通氣血流比例失調(diào)與肺表面活性物質(zhì)減少，導(dǎo)致了肺泡發(fā)生擴(kuò)張，嚴(yán)重時可產(chǎn)生肺水腫；此外，部分原因在于，呼吸時產(chǎn)生的疼痛感對胸部神經(jīng)造成抑制，從而阻礙了呼吸肌的運(yùn)動[7]。然而，PR組恢復(fù)情況始終優(yōu)于對照組，且術(shù)后6個月時PR組FVC已基本接近術(shù)前水平，與對照組FVC水平差異顯著，說明PR組接受的系統(tǒng)性肺康復(fù)訓(xùn)練對部分肺功能的改善帶來了積極的影響。

Nomori等[9]研究顯示，患者接受開胸術(shù)后1周時MIP和MEP可下降58%，并在12周后逐漸緩慢恢復(fù)至術(shù)前水平的88%。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12周時PR組的MIP與MEP相較于對照組有顯著的提升，其中PR組MIP恢復(fù)109%，對照組為91%；PR組MEP恢復(fù)100%，對照組為95%。并且，PR組在肺切除術(shù)后2周時MIP的下降比對照組更緩慢(見表1)。盡管2組患者肺功能測量結(jié)果差異并不顯著，但以上數(shù)據(jù)基本可以說明系統(tǒng)性肺功能康復(fù)訓(xùn)練有助于患者肺切除術(shù)后呼吸肌力量的恢復(fù)。

Bott等[10]提出通過輔助性氣道清除使病情穩(wěn)定的患者的PCF增加到270L/min以上，并將270L/min作為評價患者呼吸道自身清理能力的分界值。本研究中PR組患者PCF始終高于270L/min，而對照組患者術(shù)后6個月PCF才恢復(fù)到270L/min以上。故該數(shù)據(jù)結(jié)果可說明系統(tǒng)性肺功能訓(xùn)練對肺切除患者呼吸道的清理能力發(fā)揮了一定的保護(hù)作用。

本研究采用了VAS評分的方法來評估患者術(shù)后的呼吸疼痛感與生活質(zhì)量。Miyoshi等[11]研究認(rèn)為肺切除術(shù)后早期的恢復(fù)主要賴于胸壁手術(shù)創(chuàng)傷的修復(fù)與疼痛的緩解，而緩解疼痛不僅有助于患者生活質(zhì)量的提升，同時也能夠有效地促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)傷的早期恢復(fù)。就此而言，堅持系統(tǒng)性肺功能康復(fù)訓(xùn)練對緩解疼痛有著顯著的效果，特別是PR組于術(shù)后6個月時VAS評分基本全部為0，故疼痛的消減明顯提升了大部分患者的生活質(zhì)量。

改良版伯格呼吸困難量表用于評價患者的呼吸困難癥狀的嚴(yán)重程度[12]。肺切除術(shù)減少了患者的肺容量，并造成了對胸壁的手術(shù)創(chuàng)傷。因此，膈肌活動范圍縮小，胸壁的活動受到限制，患者即有明顯的呼吸困難感。從量表評估結(jié)果來看，PR組呼吸困難癥狀的程度在肺切除術(shù)后6個月時已經(jīng)明顯得到改善。由此可知系統(tǒng)性肺功能訓(xùn)練對限制性胸壁損傷的恢復(fù)具有一定的積極影響。

總體上看，肺切除患者術(shù)后堅持系統(tǒng)性肺康復(fù)訓(xùn)練的目標(biāo)在于改善其自身的心肺耐力和周圍肌肉耐力，是一種以運(yùn)動為中心、配合以精神支持的綜合治療方法。本研究在開展系統(tǒng)性肺功能康復(fù)訓(xùn)練的過程中未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)意外或相關(guān)并發(fā)癥。因此，患者出院后仍可在家自主進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練。由于大多數(shù)肺切除患者要求主管醫(yī)生提供肺康復(fù)訓(xùn)練的協(xié)助與管理，因此本研究對照組的樣本量較少，僅為10例。但由于每位患者的結(jié)果測定由相同的臨床主管醫(yī)生統(tǒng)一負(fù)責(zé)，加之對每位研究對象的隨訪較為嚴(yán)格，故得到的研究數(shù)據(jù)一致性較高。因此，我們認(rèn)為本研究的結(jié)果可以為綜合性肺康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)際效能提供支持。

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