范利，楊堅(jiān)，張穎，劉功亮

腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康和生命安全的臨床常見病，絕大部分患者康復(fù)后仍留有不同程度的肢體運(yùn)動功能障礙，肌無力和運(yùn)動模式的異常嚴(yán)重限制腦卒中患者運(yùn)動功能的恢復(fù)，也是康復(fù)治療的主要目標(biāo)[1]。等速肌力訓(xùn)練作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)治療領(lǐng)域新的方法，已證實(shí)在肌肉功能測試和肌力訓(xùn)練方面具有較多優(yōu)點(diǎn)[2-6]。但目前的臨床研究多局限于偏癱患者下肢的等速訓(xùn)練，鮮有涉及上肢，故本研究通過觀察腦卒中偏癱患者上肢等速肌力訓(xùn)練的康復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院康復(fù)科自2013年12月～2015年6月收治住院的腦卒中偏癱患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2007版《中國腦血管病防治指南》中關(guān)于腦梗死和腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過頭顱CT或MRI檢查證實(shí)；首次因腦血管意外后遺留肢體偏癱；偏癱上肢Brunnstrom分級IV～V級；發(fā)病6個(gè)月以內(nèi)；意識清楚，無認(rèn)知功能障礙；患者生命體征穩(wěn)定；同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)： 既往有運(yùn)動功能障礙對運(yùn)動功能有直接影響的疾??；嚴(yán)重的早期卒中(如蛛網(wǎng)膜下腔出血)患者；意識障礙、認(rèn)知障礙患者；嚴(yán)重患肢感覺障礙患者； 有嚴(yán)重抑郁焦慮、精神疾病史患者；嚴(yán)重心、肺、肝腎疾病患者；惡性腫瘤患者。采用隨機(jī)數(shù)表法，將患者隨機(jī)分為2組各20例，①觀察組：男13例，女7例；年齡(65.91±10.10)歲；病程(98.36±48.39)d；左側(cè)偏癱13例，右側(cè)7例；Brunnstrom分級IV級11例，V級9例。②對照組：男8例，女12例；年齡(64.46±8.04)歲；病程(96.10±42.64)d；左側(cè)偏癱14例，右側(cè)6例；Brunnstrom分級IV級14例，V級6例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均接受臨床藥物治療并完成我科標(biāo)準(zhǔn)的3周偏癱肢體康復(fù)治療程序，每周5次，每次1.5～2h。包括常規(guī)偏癱肢體綜合運(yùn)動療法、作業(yè)治療、ADL訓(xùn)練以及傳統(tǒng)物理因子治療等對癥治療：體位變換、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；牽拉抗痙攣訓(xùn)練及肢體強(qiáng)化訓(xùn)練；上下肢隨意運(yùn)動的誘發(fā)訓(xùn)練；上下肢分離運(yùn)動的誘發(fā)、易化、強(qiáng)化訓(xùn)練及上下肢的控制訓(xùn)練； 坐、立位平衡的誘發(fā)、強(qiáng)化、量化的訓(xùn)練；步行準(zhǔn)備訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、步態(tài)的糾正和上下樓梯的訓(xùn)練等；作業(yè)訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練；物理因子對癥治療。 觀察組則在標(biāo)準(zhǔn)的偏癱肢體康復(fù)治療程序的基礎(chǔ)上結(jié)合上肢等速肌力訓(xùn)練。等速測試訓(xùn)練系統(tǒng)為美國產(chǎn)BIODEX system-3。治療時(shí)，患者取端坐位，調(diào)節(jié)座椅位置至患者舒適放松位，固定其軀干及下肢；肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋前80°，腕關(guān)節(jié)伸直固定于測試操縱桿把手，動力儀的動力軸軸心對準(zhǔn)受試者肩峰處。準(zhǔn)備體位為肩關(guān)節(jié)屈伸0°，設(shè)定肩關(guān)節(jié)活動范圍為屈160°，伸30°。2min熱身活動后囑患者盡全力屈伸肩關(guān)節(jié)，等速訓(xùn)練角速度為60°/s，以6個(gè)屈伸動作為1輪，每次4～6輪，每輪訓(xùn)練間隔設(shè)定休息時(shí)間60s，共20 min，每次訓(xùn)練以引起肌肉適度疲勞，且第2天患者不感到疲勞為宜。訓(xùn)練中打開重力補(bǔ)償，以消除肢體自身重力的影響。等速肌力訓(xùn)練每天1次，每次20min，每周5次，共3周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①Fugl-Meyer運(yùn)動功能量表(Fugl-Meyer assessment of motor function, FMA)評分(上肢)[7]，共33項(xiàng)，最高66分。②改良Ashworth痙攣量表(modified Ashworth scale，MAS)評分[8]：評定患者偏癱上肢屈肌的肌張力，其中0級、1級、2級、3級、4級分別計(jì)0分、1分、2分、3分和4分，1+級計(jì)1.5分。③疼痛數(shù)字量表評分(Numerical rating scale, NRS)[9]：10分制，0分表示無痛，10分表示不能忍受的劇痛。④等速肌力測試：采用BIODEX III多關(guān)節(jié)等速測試訓(xùn)練系統(tǒng)，對受試者肩關(guān)節(jié)屈肌和伸肌進(jìn)行等速測試，測試角速度為60°/s，記錄患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈伸峰力矩(peak torque, PT)、峰力矩/體重比(peak torque/ body weight, PT/BW)。PT指肌肉收縮產(chǎn)生的最大力矩輸出，代表了肌肉收縮產(chǎn)生的最大肌力。

2 結(jié)果

治療3周后，2組患者的FMA評分較治療前有顯著提高，觀察組更高于對照組(P<0.05)；2組NRS疼痛評分均較治療前有顯著下降，且觀察組降低更為顯著(P<0.05)；2組患者M(jìn)AS治療前后變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

治療后，2組肩屈伸生物力學(xué)指標(biāo)比較，在角速度為60°/s時(shí)，2組肩關(guān)節(jié)PT、PT/BW均較治療前明顯提高，且觀察組更高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者運(yùn)動功能、肌張力及疼痛評估比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

組別時(shí)間PT-60°/s(N·m)肩關(guān)節(jié)屈肩關(guān)節(jié)伸PT/BW-60°/s(N·m/kg)肩關(guān)節(jié)屈肩關(guān)節(jié)伸觀察組治療前24.25±8.9925.33±9.1635.68±13.0535.85±13.15(n=20)治療后29.15±8.89ab30.53±8.81ab42.90±12.45ab44.97±2.41ab對照組治療前23.66±8.1523.69±8.9134.36±12.2135.39±13.34(n=20)治療后26.51±8.51a27.14±8.49a38.47±12.84a39.41±13.16a

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

腦卒中偏癱康復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。在功能恢復(fù)中腦卒中患者的上肢較下肢更為困難，據(jù)各國臨床研究人員報(bào)道，評為廢用手的有30%～60%，完全恢復(fù)的有5%～11.6%[10]。由于上肢及手運(yùn)動功能的康復(fù)程度直接關(guān)系到患者生活質(zhì)量的高低，因此訴求較為強(qiáng)烈。同時(shí)，若患者存在肩痛或長期的肩關(guān)節(jié)周圍肌群力量不平衡及穩(wěn)定控制欠佳，都會影響上肢功能的恢復(fù)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為偏癱患者進(jìn)行肌力訓(xùn)練可能會增加痙攣協(xié)同收縮及異常運(yùn)動模式，但隨著研究的深入，越來越多的研究表明，偏癱患者進(jìn)行等速肌力訓(xùn)練可以增加其肌力、改善神經(jīng)肌肉控制能力，而不會增加肌張力，致痙攣加重[11-12]。因此，選擇合適的肩關(guān)節(jié)功能表現(xiàn)的康復(fù)治療形式就顯得相當(dāng)重要。

等速肌力訓(xùn)練是指關(guān)節(jié)在運(yùn)動中角速度不變的一種運(yùn)動。無論受試者肌肉產(chǎn)生多少張力，其肢體始終在某一預(yù)定速度(即等速)下進(jìn)行運(yùn)動，肌肉張力大小的變化并不會改變肢體的角速度[13]。研究表明，等速肌力評估中，PT值顯示關(guān)節(jié)整個(gè)運(yùn)動過程中肌肉產(chǎn)生的最大力矩，具有高度的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，是反映肌力大小的金標(biāo)準(zhǔn)[14]；PT/BW表示峰力矩與體重的比值，反映不同個(gè)體間的肌肉力量差異，可用于多組比較。Bohanon[15]的研究顯示卒中肌力康復(fù)中等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)具有較多優(yōu)勢。截止目前，等速技術(shù)在腦卒中偏癱患者康復(fù)的應(yīng)用主要集中于膝關(guān)節(jié)屈伸肌群的功能狀況[16]、肌肉痙攣評定[17]以及對患者步行能力預(yù)測[18]等。偏癱側(cè)上肢的肌力測試和功能訓(xùn)練，也有少量報(bào)道[19]。本研究應(yīng)用多關(guān)節(jié)等速測試訓(xùn)練系統(tǒng)對腦卒中患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)等速訓(xùn)練和測試。肌力、運(yùn)動功能、疼痛均較治療前有顯著改善，且觀察組提高更顯著。另外，2組患者M(jìn)AS治療前后改變不顯著，也提示采用60°/s的慢速等速訓(xùn)練并不會加劇卒中偏癱患者的肌肉痙攣。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能的協(xié)調(diào)性可以通過以下3種方式對肌力產(chǎn)生影響：使參加的運(yùn)動單位盡可能多地做到同步收縮，調(diào)節(jié)更多原動肌參加收縮，調(diào)節(jié)拮抗肌適當(dāng)?shù)胤潘蒣20]。本研究表明，等速肌力訓(xùn)練具有恒定的速度和可調(diào)節(jié)阻力，使患者在訓(xùn)練中的不同角度下均承受相應(yīng)的最大阻力，能募集更多的運(yùn)動單位使肌肉產(chǎn)生最大的張力和力矩輸出[21]。同時(shí)該訓(xùn)練還可以同時(shí)訓(xùn)練患者肩關(guān)節(jié)的屈伸肌力，通過力矩曲線的視覺反饋來調(diào)節(jié)肌肉的收縮和放松，既提高了肩關(guān)節(jié)的屈伸肌肌肉力量，改善了肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，同時(shí)也有效的抑制了痙攣的加劇。另外，等速肌力訓(xùn)練這種反復(fù)的自主主動屈伸訓(xùn)練，也有助于改善肩周圍淋巴回流，改善疼痛。由于肩關(guān)節(jié)是上肢與軀干的連接部位，并通過與肘連接使手定位并有效的發(fā)揮其功能，肩關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性就尤為重要。然而肩關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)合關(guān)節(jié)，是人體運(yùn)動范圍最大、最靈活的關(guān)節(jié)，但缺乏穩(wěn)定性，主要依靠韌帶和肌肉來維持穩(wěn)定。本研究通過等速肌力訓(xùn)練提高了偏癱患者肩關(guān)節(jié)屈伸肌肌肉力量，改善了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但由于受限于治療時(shí)間及住院周期，并未對患者肩關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收及內(nèi)外旋的相關(guān)肌肉進(jìn)行訓(xùn)練，有一定的局限性，希望今后能進(jìn)一步的深入研究等速肌力訓(xùn)練對患者肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及日常生活活動的影響。

綜上所述，等速肌力訓(xùn)練可增強(qiáng)腦卒中偏癱患者肩關(guān)節(jié)屈伸肌力，且不會加劇肌肉痙攣和肩關(guān)節(jié)疼痛，有效促進(jìn)腦卒中偏癱患者上肢功能的改善。

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