李亞斌，馮海霞，梁學鏢，王彥臣，包愛強，白佳佳，喬小紅

肩痛是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，在腦卒中后康復的每個階段均有可能發(fā)生，發(fā)病率約為16%～84%，在被動和主動活動患側(cè)肩關節(jié)時，可引起患側(cè)肩部劇烈疼痛，或伴有肩關節(jié)活動受限，病情嚴重者可有靜息自發(fā)性疼痛，使患者痛苦增加甚至產(chǎn)生負面情緒或心理障礙[1]，影響了患側(cè)上肢的運動功能及日常生活能力的提高，延長了恢復進程。怎樣有效預防和治療腦卒中后肩痛并促進上肢及手功能的恢復是目前康復臨床所面臨的棘手問題，腦卒中后肩痛臨床治療較為困難，使用單一技術治療療效往往欠佳[2]，這是因為肩痛具有不確定性，通常不是由單一因素引起的。本次研究在肩胛上神經(jīng)阻滯加常規(guī)康復治療的基礎上，配合肌內(nèi)效貼治療肩痛患者，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月～2016年3月在我科住院的腦卒中后肩痛患者40例。入選標準：診斷符合2004年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會制定的《中國腦血管病防治指南》中腦梗死和腦出血的標準，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實；初次發(fā)病，病情穩(wěn)定，病程3～6個月，治療前至少1周未接受相關治療，并未同時參加其他臨床研究；存在肩關節(jié)周圍疼痛；自愿簽署治療知情同意書，并能堅持完成研究。排除標準：其他病因如頸椎病、肩周炎、肩袖損傷等導致的肩痛；存在嚴重的心、肝、肺、腎等臟器功能不全者；肩關節(jié)周圍神經(jīng)損傷、肩周組織粘連或肩關節(jié)損傷；對貼布過敏者；存在精神功能異?；驀乐卣J知功能障礙，無法配合訓練。隨機將患者分為2組各20例，①觀察組：男12例，女8例；平均年齡(48.51±3.19)歲；平均病程(92.30±4.27)d；左側(cè)偏癱14例，右側(cè)6例；腦出血10例，腦梗死10例。②對照組：男9例，女11例；平均年齡(48.47±2.17)歲；平均病程(92.70±3.21)d；左側(cè)偏癱15例，右側(cè)5例；腦出血9例，腦梗死11例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 2組患者均進行偏癱側(cè)肩胛上神經(jīng)阻滯，注射1d后采取常規(guī)康復方案進行治療：良肢位擺放，避免痙攣模式；采用神經(jīng)促通技術如PNF、Bobath、Rood等進行肢體功能康復訓練；偏癱上肢作業(yè)治療，關節(jié)活動度的主被動訓練。以上康復訓練每日2次，40min/次，每周6d。觀察組在常規(guī)康復治療的基礎上使用肌內(nèi)效貼治療，均隔天1次。所有治療療程為4周。①肩胛上神經(jīng)阻滯[3]：患者取坐位，先確定肩胛岡，在肩胛岡1/2處與肩胛下角做一垂線，向其外側(cè)做一分角線，在肩胛岡前緣即為注射位點，記號筆標注需要注射的位點，常規(guī)皮膚消毒，使用10ml注射器5.5號針頭從穿刺點垂直刺入，將針尖向后或以扇形方向?qū)ふ壹珉紊仙窠?jīng)，直至出現(xiàn)向肘部放射性異感即穿刺成功，回抽無血、無氣即可注藥(40mg/ml甲基強的松龍1ml加0.5%布比卡因10ml)5ml[4]。見圖1。②肌內(nèi)效貼選用通用型產(chǎn)品[蘇寧食藥監(jiān)械(準)字2011第1640043號]，貼扎方法詳述如下[5]：a.減輕疼痛：采用“X”型貼布(自然拉力)，坐位下患肩自然下垂，內(nèi)旋位屈肘90°，前臂旋前用健手托住患手；中部錨固定于肩部疼痛點，尾向兩端延展(圖2-a)；b.放松岡上?。翰捎谩癐”型貼布(自然拉力)，錨固定于肱骨大結(jié)節(jié)上部，尾沿岡上肌延展止于肩胛骨岡上窩(圖2-b)；c.穩(wěn)定肩關節(jié)、改善局部循環(huán)：采用燈籠型貼布(中等拉力)，一條貼布中部(裁剪成四條的部分)沿上臂縱軸固定包覆盂肱關節(jié)，兩端分別固定于鎖骨中段和三角肌粗隆下方，另一條貼布和第一條貼布垂直，中部(裁剪成兩條的部分)包覆肩峰周圍，兩端分別固定于胸背部(圖2-c)。

圖1 肩胛上神經(jīng)阻滯位點

圖2 肌內(nèi)效貼肩部貼扎方法

表22組患者治療前后肩關節(jié)各方向PROM比較

組別n時間前屈后伸外展內(nèi)旋外旋觀察組20治療前97.16±19.5612.71±1.5586.22±10.2531.44±4.4825.11±4.78治療后138.27±23.18ab37.76±3.15ab128.61±11.37ab65.11±11.01ab64.22±11.88ab對照組20治療前96.95±22.7112.33±1.1486.42±11.1530.41±4.4725.91±5.44治療后120.71±26.12a35.11±5.71a111.85±11.24a55.19±5.96a56.11±5.89a

與組內(nèi)治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

1.3 評定標準 ①用疼痛視覺類比法(visual analogue scale，VAS)判定患者肩痛程度[6]：用0～10范圍的數(shù)字來表示肩痛的程度，0分提示無痛，10分提示劇痛。②用Fugl-Meyer上肢運動功能評定量表(fugl-meyerassessment，F(xiàn)MA-U)評估患者的上肢運動功能[7]：總分為66分，分級為3級(0～2分)，包括手、腕、肘、肩等9個大項，33個小項，評分越高提示患者上肢的運動功能越好。③用改良Barthel指數(shù)(modified barthelindex，MBI)評估患者日常生活活動能力[6]：共10個選項，每選項0～15分不等，總分100分，評分越高提示其獨立生活能力越好。④使用肩關節(jié)被動關節(jié)活動度(passive rangeof motion，PROM)評估肩關節(jié)活動的受限情況[1]。

2 結(jié)果

治療4周后，2組VAS評分均較治療前明顯降低，上肢FMA-U評分、MBI評分及肩關節(jié)PROM明顯較治療前提高(均P<0.05)，觀察組VAS評分、上肢FMA-U評分、MBI評分及肩關節(jié)PROM較對照組改善更明顯(均P<0.05)。見表1、2。

表1 2組患者治療前后VAS、FMA-U、MBI評分比較 分，

與組內(nèi)治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

肩關節(jié)半脫位、肌肉痙攣、血管痙攣反應、交感神經(jīng)興奮性增高、粘連性關節(jié)囊炎等可能是腦卒中后肩痛的主要病因[8]，經(jīng)過積極治療后仍約有20%的患者遺留有持續(xù)疼痛或相關癥狀，疼痛使患側(cè)上肢使用率明顯減少，不僅影響了上肢運動功能的恢復，還延長了住院時間。肩痛患者在進行上肢運動功能康復訓練時，因疼痛及運動挫敗感產(chǎn)生抗拒心理，以致對康復治療失去信心而放棄治療；因患者心理抗拒，在運動時更容易產(chǎn)生局部肌肉緊張、肩部姿勢異常，使肩周軟組織遭到二次傷害而產(chǎn)生結(jié)構(gòu)性損傷。上述原因容易形成肩痛的惡性循環(huán)，從而導致治療效果欠佳，有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后肩痛采用綜合康復治療方法，可以取得較好的療效[9]。

本次研究治療4周后發(fā)現(xiàn)，2組患者經(jīng)過肩胛上神經(jīng)阻滯之后，患者VAS評分、上肢FMA-U評分、MBI評分及肩關節(jié)PROM較治療前明顯改善。阻滯肩胛上神經(jīng)可阻斷引起肩痛的神經(jīng)反射，達到緩解肩痛的作用[10]；對因上肢肌痙攣而引起的肩痛，行肩胛上神經(jīng)阻滯緩解肩痛之后，患側(cè)肩關節(jié)就能進行主、被動運動，肩周肌群的痙攣改善，不僅打破了肩痛的惡性循環(huán)，而且使患者的肩痛癥狀進一步改善；對于粘連性關節(jié)炎引起的肩痛，改善肩痛后配合運動療法，不僅松解了粘連的肩關節(jié)，而且擴大了肩關節(jié)活動度；阻滯肩胛上神經(jīng)不影響上肢的運動功能，有利于患者的功能鍛煉，在患側(cè)肩痛解除之后，通過積極的上肢功能康復訓練、作業(yè)治療，患者肩關節(jié)活動度擴大[6]，上肢運動功能及手功能進一步改善。

本次研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組在肩胛上神經(jīng)阻滯阻滯后配合肌內(nèi)效貼治療4周后，患者的VAS評分、上肢FMA-U評分、MBI評分及肩關節(jié)PROM均較對照組改善顯著。肌內(nèi)效貼是一種薄厚適宜且背面有波浪型黏膠的透氣彈性貼布，在拉力下可有120%～140%的彈性[11]，具有良好的伸縮性、透氣性、防水性、低致敏性等特性，通過作用在于肢體動作過程中與軟組織的交互作用，起到支持、放松軟組織、減輕疼痛、改善肌痙攣、改善微循環(huán)、減少炎癥反應等作用[12]。Kim等[13]認為，卒中后整個病程中都要實施對肩關節(jié)的保護，個別患者的肢體功能狀態(tài)或許會較差，但只要加以保護且康復治療得當就能夠避免發(fā)生肩部軟組織病變或損傷。腦卒中后肩痛應用X型肌內(nèi)效貼能有效減少導致疼痛刺激物質(zhì)的聚集，起到止痛的效果，其機制可能與促進錨端位置的血液循環(huán)有關；I型貼布可放松岡上肌，緩解肌痙攣；燈籠型貼法通過穩(wěn)定肩關節(jié)，預防或改善肩關節(jié)半脫位。肌內(nèi)效貼可增加感覺輸入、糾正身體的力線，通過改善姿勢控制而增強上肢的功能，在支持、穩(wěn)定肌肉和關節(jié)的同時又不妨礙身體的正?；顒樱粌H緩解了肩痛，還改善了肌痙攣、穩(wěn)定了肩關節(jié)，最大程度地保護了肩關節(jié)，預防肩部軟組織再次損傷。對腦卒中后肩痛患者行肩胛上神經(jīng)阻滯后配合肌內(nèi)效貼治療，患者肩痛改善效果明顯優(yōu)于單純使用肩胛上神經(jīng)阻滯，肩痛緩解后行康復治療時，患者恐懼和抵觸情緒降低，主動性提高，患者肩關節(jié)主被動關節(jié)活動度增大，上肢FMA-U評分、MBI評分明顯提升，這與Kim等[13]認為偏癱肩痛與上肢Fugl-Meyer得分及Barthel指數(shù)具有顯著相關性、Simsek等[14]研究發(fā)現(xiàn)肌內(nèi)效貼配合運動療法治療肩痛的效果優(yōu)于單純使用運動療法的結(jié)果一致。

綜上所述，肩胛上神經(jīng)阻滯結(jié)合肌內(nèi)效貼可有效緩解卒中后患者肩部疼痛，對提高患者上肢功能及日常生活活動能力有重要的康復意義，且該方法安全有效，也為卒中后肩痛患者提供一種新的治療模式。本次研究樣本數(shù)量較少，研究周期較短，有待于在今后擴大樣本數(shù)量并適當延長觀察時間做進一步的研究。

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