張亞菲，張通

腦卒中后手部運(yùn)動(dòng)功能障礙是偏癱后常見的后遺癥之一，由于動(dòng)作較精細(xì)，康復(fù)訓(xùn)練的難度也較大，而且手的功能障礙會(huì)對(duì)日常生活活動(dòng)能力造成一定影響。不同于站立行走，手部功能最主要的是精細(xì)動(dòng)作以及協(xié)調(diào)性，這些功能的改善很難靠肌力增強(qiáng)、甚至異常姿勢來代償。近年來研究表明，運(yùn)動(dòng)想象療法可明顯改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及生存質(zhì)量，且副作用甚小、操作簡便[1-3]。因此，本文對(duì)運(yùn)動(dòng)想象治療方案進(jìn)行探索運(yùn)用，觀察運(yùn)動(dòng)想象對(duì)偏癱患者手部運(yùn)動(dòng)功能的改善的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年5月～2014年2月于北京博愛醫(yī)院的腦卒中住院患者18例，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；首次發(fā)病，病程1～6個(gè)月，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)；患手及上肢Brunnstrom分期IV期及以上(患側(cè)手拇指外展>10°；可保持獨(dú)自坐位；認(rèn)知功能正常，簡易智能狀態(tài)檢查MMSE≥30分，運(yùn)動(dòng)和視覺想象問卷(kinesthetic and visual imagery questionnaire， KVIQ[5])評(píng)分均≥25分；患者進(jìn)行混亂運(yùn)動(dòng)想象測評(píng)(Chaotic Motor Imagery Assessment，CMIA)[6-7]，包括左右手辨認(rèn)、簡單及復(fù)雜對(duì)指實(shí)驗(yàn)，要求左右手辨認(rèn)正確率≥75%，簡單對(duì)指3次對(duì)指判斷均正確；復(fù)雜對(duì)指實(shí)驗(yàn)對(duì)指時(shí)間t1長于想象對(duì)指時(shí)間t2，即t1>t2，表明想象的精確性與及時(shí)性較好?；颊唠S機(jī)數(shù)分為3組，即運(yùn)動(dòng)想象(Motor Imagery, MI)組、執(zhí)行運(yùn)動(dòng)(Executive Motion, EM)組、空白(Control Group, CG)組，每組各6例。EM組、CG組各有1例未通過CMIA測試排除，符合標(biāo)準(zhǔn)入組的16名患者基本資料如下。①M(fèi)I組6例，男5例，女1例；平均年齡46(39,52)歲；平均病程3.8(2.2，5.3)個(gè)月。②EM組5例，男4例，女1例；平均年齡45(34,57)歲；平均病程4.0(2.4，5.6)個(gè)月。③CG組5例，男3例，女2例；平均年齡55(42，67)歲；平均病程3.0(2.4，3.6)個(gè)月。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 3組均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體主被動(dòng)活動(dòng)、肌張力及肢體控制訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練等。每次30min，每周5次，為期4周。在此基礎(chǔ)上，MI組進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象治療，包含運(yùn)動(dòng)的實(shí)際操作及想象。EM組進(jìn)行相同任務(wù)內(nèi)容及步驟的訓(xùn)練，其中的“想象”部分，用“閉眼休息”代替，“閉眼休息”時(shí)保持手部靜止。運(yùn)動(dòng)想象治療：患者坐于有靠背的椅子上，保持髖膝踝關(guān)節(jié)90°屈曲，頭頸及脊柱保持直立，前臂放于面前治療桌上。訓(xùn)練前，治療師向患者交代注意事項(xiàng)。治療師將給予以下指導(dǎo)語：“閉眼，注意力集中到你的左/右手，不要移動(dòng)你的手指、手臂?，F(xiàn)在，想象左/右手完成XX動(dòng)作，完成X次后睜眼?！敝委煄熡^察想象時(shí)有無實(shí)際動(dòng)作出現(xiàn)，并做記錄。訓(xùn)練完成以下三部分任務(wù)，即手部各關(guān)節(jié)活動(dòng)、上肢及手部的日常生活活動(dòng)動(dòng)作，任務(wù)內(nèi)容以視頻的形式播放。以“五指內(nèi)收外展”動(dòng)作為例：患者觀看視頻2次——治療師演示五指內(nèi)收外展動(dòng)作2次——患者使用健手完成五指內(nèi)收外展動(dòng)作2次——想象健手五指內(nèi)收外展2次——嘗試患手完成五指內(nèi)收外展3次——想象患手完成五指內(nèi)收外展3次。每個(gè)動(dòng)作以上過程重復(fù)3次。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(Fugl-Meyer assessment, FMA)對(duì)上肢功能評(píng)估[8]，總分66分，分值越高代表上肢運(yùn)動(dòng)功能越好。②簡易上肢機(jī)能檢查(Simple Test for Evaluating hand Function, STEF)是通過手的取物過程來完成全套檢查測試[9]。③改良Barthel指數(shù)[8](Modified Barthel Index, MBI)評(píng)定日常生活活動(dòng)能力，總分為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究樣本量較小，采用非參數(shù)檢驗(yàn)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用中位數(shù)，上、下四分位數(shù)表示，即M(P25,P75)。組間比較，采用多樣本秩和檢驗(yàn)，即Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料的符號(hào)秩檢驗(yàn)，即Wilcoxon檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)水準(zhǔn)以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療4周后，MI組及EM組上肢FMA、STEF、評(píng)分較訓(xùn)練前及CG組訓(xùn)練后均有明顯提高(P<0.05)，且MI組改善更優(yōu)于EM組(P<0.05)，CG組治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，3組MBI評(píng)分組內(nèi)及組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 3組訓(xùn)練前后FMA、STEF及MBI評(píng)分比較 M(P25,P75)

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與EM組比較，cP<0.01；與CG組比較，dP<0.05，eP<0.01

3 討論

大部分患者腦卒中后早期肢體沒有主動(dòng)活動(dòng)能力，運(yùn)動(dòng)想象療法作為一種不需要運(yùn)動(dòng)輸出的訓(xùn)練方式，不受限于患者的殘存運(yùn)動(dòng)功能，適用于腦卒中的任何階段[10]，本研究證實(shí)了此療法的有效性。

選擇被患者接受的訓(xùn)練方案，能夠增加患者的依從性及想象內(nèi)容的精確度，因而在對(duì)患者認(rèn)知功能的要求及任務(wù)內(nèi)容及方式的選擇方面，本研究進(jìn)行了以下的探討。首先，對(duì)患者進(jìn)行想象能力評(píng)價(jià)，臨床研究多采用問卷形式進(jìn)行篩查，其中KVIQ已在健康和殘疾受試者的信度及效度評(píng)估上得到證實(shí)[5]。問卷以患者的主觀感受為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)想象能力的評(píng)價(jià)具有一定的指導(dǎo)性，但不具備較高的敏感性。本研究要求患者的認(rèn)知功能正常(MMSE≥30分，KVIQ-10≥25分)，且具備完好的言語表達(dá)及理解力，仍有2名患者因未達(dá)到CMIA評(píng)測而被排除出組。CMIA訓(xùn)練在想象能力方面對(duì)患者認(rèn)知提出更高的要求，判斷是否為運(yùn)動(dòng)想象、是否清晰、是否準(zhǔn)確，并將評(píng)價(jià)結(jié)果量化，便于縱向比較。此外，與以往文獻(xiàn)報(bào)道吻合，研究者觀察到年齡、學(xué)歷等可能對(duì)想象能力造成一定影響[11]，并會(huì)將這些可能的影響因素納入后續(xù)臨床試驗(yàn)中。其次，在訓(xùn)練方式和任務(wù)內(nèi)容選擇方面，本研究有以下幾點(diǎn)考慮。在任務(wù)內(nèi)容方面，本研究的任務(wù)包含三大部分，即簡單的關(guān)節(jié)活動(dòng)、手部為主的復(fù)雜動(dòng)作，手及上肢為主的復(fù)合動(dòng)作，較為具體。在訓(xùn)練步驟方面，設(shè)計(jì)訓(xùn)練單元為“觀看-執(zhí)行操作-想象”，重復(fù)進(jìn)行，步驟更為細(xì)化。在任務(wù)指向上，本研究選擇性聚焦手部關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，能提高想象的清晰度。同時(shí)，本研究增加了視聽、觸覺感覺輸入，Elke等[12]在對(duì)帕金森患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象治療時(shí)，加入觀看視頻圖像、有節(jié)奏的聲音等，能使運(yùn)動(dòng)想象更清晰。另外，患者完成實(shí)物操作的過程中，皮膚、關(guān)節(jié)位置的具體感受，亦對(duì)想象進(jìn)行有促進(jìn)效果。

綜上，運(yùn)動(dòng)想象結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法能夠明顯改善腦卒中患者手部的運(yùn)動(dòng)功能。既往研究表明，運(yùn)動(dòng)想象可能是通過興奮大腦運(yùn)動(dòng)感覺皮層，使運(yùn)動(dòng)功能得到改善[13-14]。本研究也會(huì)進(jìn)一步對(duì)運(yùn)動(dòng)想象的腦內(nèi)激活情況進(jìn)行探索，找尋其功能改善的腦內(nèi)機(jī)制，并使運(yùn)動(dòng)想象更直觀可控地應(yīng)用于臨床。

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