肖振顯 吉林財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院

英國NHS醫(yī)療服務(wù)體系對(duì)我國醫(yī)療體系的啟示

肖振顯 吉林財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院

英國國民醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）目前是歐洲最大的公費(fèi)醫(yī)療制度，該體系為英國民眾提供了全面的醫(yī)療保障。盡管目前，NHS面臨著成本高、效率低、資源不合理利用等問題，但在法律規(guī)范、公平性與體系建設(shè)等諸多地方值得中國學(xué)習(xí)，給我國醫(yī)療體系的改革產(chǎn)生巨大的啟示。

英國 NHS 醫(yī)療體系 啟示

一、NHS的概況

現(xiàn)如今英國實(shí)行的是免費(fèi)醫(yī)療制度：國民保健服務(wù)（National Health Service簡稱NHS）的英國公立醫(yī)療服務(wù)體系。NHS作為全球最大的公共基金醫(yī)療服務(wù)，它是英國社會(huì)福利制度的創(chuàng)新之舉。NHS體系從實(shí)施以來就作為保障英國全民公費(fèi)醫(yī)療保健的典范。NHS以救助貧苦人民為基礎(chǔ)原則，以此提倡公平普惠的原則。它規(guī)定在英國境內(nèi)的公民只要有合法的收入，都需要按照統(tǒng)一的規(guī)定繳納一定的保險(xiǎn)費(fèi)用來參加社會(huì)保險(xiǎn)，福利待遇的享受和公民個(gè)人的收入無關(guān)，而是英國政府福利部門管理實(shí)施。

只要是居住在英國的人都可以享受到NHS為其提供的從出生到死亡的“一站式”的醫(yī)療服務(wù)。NHS規(guī)定只要在英國有居留權(quán)的個(gè)人都能夠享受免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)收入和是否納稅不做要求，體現(xiàn)出普遍性的原則。NHS體系分為兩個(gè)服務(wù)系統(tǒng)：第一個(gè)系統(tǒng)是把社區(qū)作為基層醫(yī)療服務(wù)，例如為家庭服務(wù)的醫(yī)師（General Practitioner簡稱GP）、牙科醫(yī)師、藥房等。每一個(gè)英國居民都得在家居附近的一個(gè)GP診所注冊(cè)，看病首先約見GP。假如居民需要獲得更多的醫(yī)療救治要在家庭醫(yī)師的轉(zhuǎn)介才能就診。另一個(gè)系統(tǒng)是以醫(yī)院為主，包含各種緊急癥狀的救治、?？漆t(yī)療救治、進(jìn)行手術(shù)和住院服務(wù)等。英國除了有公共的NHS服務(wù)，還提供商業(yè)保險(xiǎn)供人們?nèi)ベ徺I，以滿足人們的更多醫(yī)療選擇。

二、NHS的管理體系與運(yùn)作模式

（一）管理體系

英國內(nèi)閣衛(wèi)生部是NHS的直管機(jī)構(gòu)，主要職責(zé)是制定有關(guān)NHS的各項(xiàng)方針政策并對(duì)議會(huì)負(fù)責(zé)。NHS在英格蘭、北愛爾蘭、蘇格蘭和威爾士各自獨(dú)立運(yùn)營管理。以英格蘭為例，其設(shè)立了10個(gè)負(fù)責(zé)監(jiān)督本區(qū)NHS執(zhí)行情況的策略醫(yī)療組織，承擔(dān)的任務(wù)主要有：1.評(píng)估地區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平是否合格，保證其可持續(xù)發(fā)展；2.制定本地區(qū)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃，確保本地區(qū)醫(yī)療服務(wù)的穩(wěn)定長期發(fā)展；3.對(duì)本地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行跟蹤監(jiān)督，確保將國家優(yōu)先計(jì)劃落實(shí)做深；4.向NHS和其他衛(wèi)生服務(wù)供給者購買衛(wèi)生保健服務(wù)。其主要管轄的是150多家基礎(chǔ)保健信托，主要對(duì)社區(qū)內(nèi)的醫(yī)療需求進(jìn)行分析，并向NHS或私人醫(yī)療服務(wù)供給者采購醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)生、醫(yī)院信托、急救信托等通過委托的方式向病者提供醫(yī)療服務(wù)。另外，為了保證地區(qū)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還專門設(shè)立了醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督。在其它三個(gè)地區(qū)，NHS由當(dāng)?shù)氐陌l(fā)展管理局進(jìn)行管理，其基層組織結(jié)構(gòu)和英格蘭相似。

（二）運(yùn)作模式

英國NHS體系采用分級(jí)診療制，第一層是以社區(qū)為主的基層護(hù)理信托PCT醫(yī)療組織，一般是在每個(gè)社區(qū)內(nèi)常年駐診的全科醫(yī)生和護(hù)士，它專門負(fù)責(zé)一個(gè)固定的社區(qū)里居民的醫(yī)療服務(wù)?；鶎幼o(hù)理信托在發(fā)展過程中不但為居民提供全面的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，而且它還與政府及其他相關(guān)組織協(xié)同合作，確保該地區(qū)的人民獲得全面的醫(yī)療保健護(hù)理。

在英國，社區(qū)的每個(gè)居民在社區(qū)內(nèi)的診所中需要選擇一位全科醫(yī)生作為自己的家庭醫(yī)生。作為基層護(hù)理信托中一部分的診所，同時(shí)也是整個(gè)國家醫(yī)療服務(wù)的中心。在居民的身體出現(xiàn)問題時(shí)，第一步要和自己選擇的家庭醫(yī)生取得聯(lián)系，家庭醫(yī)生為其提供基層護(hù)理信托服務(wù)，如果病者要轉(zhuǎn)到二級(jí)醫(yī)療服務(wù)處就診，必須持有全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診單。另外，牙科診所，眼科診所，藥房等服務(wù)也屬于基層護(hù)理信托，同時(shí)，它還包括NHS直線為居民提供快速診治的建議、NHS非預(yù)約醫(yī)療中心和當(dāng)?shù)氐囊恍┽t(yī)療監(jiān)管組織。以地區(qū)為基礎(chǔ)的基層護(hù)理信托，可以準(zhǔn)確地掌握本地區(qū)居民的醫(yī)療需要，從而可以有效的為居民提供全方位的醫(yī)療護(hù)理，避免醫(yī)療浪費(fèi)。

第二層次則為中層護(hù)理信托，它包括醫(yī)院服務(wù)和緊急救護(hù)系統(tǒng)等。不僅為地區(qū)內(nèi)人口提供更高或?qū)ｍ?xiàng)的健康醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)它還具有對(duì)整個(gè)英國醫(yī)療資源進(jìn)行統(tǒng)籌調(diào)配的功能。如果基層護(hù)理信托服務(wù)無法治療患者的疾病，患者會(huì)在家庭醫(yī)生的安排下轉(zhuǎn)診到中層護(hù)理信托，從而能夠接受更好的醫(yī)院服務(wù)。醫(yī)院服務(wù)的職責(zé)主要是接手由GP所轉(zhuǎn)介來的病人，主要由各科的?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)，另外，還會(huì)處理一些重大的意外事故或者急診患者。公立醫(yī)院作為NHS下屬醫(yī)院提供服務(wù)，國民保健信托負(fù)責(zé)運(yùn)營公立醫(yī)院，保證醫(yī)院提供高質(zhì)有效的服務(wù)并監(jiān)管醫(yī)療資金的流轉(zhuǎn)動(dòng)向。當(dāng)然，不管預(yù)約還是治療都遵循免費(fèi)的原則，在英國NHS不承擔(dān)患者的藥費(fèi)，病人可以持醫(yī)生開的醫(yī)藥單去購藥，這就是“醫(yī)藥分離”制度的體現(xiàn)。

三、存在的問題與優(yōu)勢(shì)分析

（一）存在問題

1.政府財(cái)政不堪重負(fù)，醫(yī)院節(jié)約成本至上。NHS為英國公民所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以用免費(fèi)來形容，正是由于這一原因，使得英國的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)不能得到有效的價(jià)值調(diào)控，免費(fèi)所帶來的后果造成居民在醫(yī)療服務(wù)方面的非理性需求不斷增加，醫(yī)療浪費(fèi)等問題層出不窮，醫(yī)療費(fèi)用的無節(jié)制增長，一度出現(xiàn)失控的局面造成政府財(cái)政不堪重負(fù)。同時(shí)，在英國NHS的雇員數(shù)量占到英國總?cè)丝诘陌俜种?，可見雇員數(shù)量之大。從世衛(wèi)組織的相關(guān)數(shù)據(jù)中可以看到2000年整個(gè)英國的健康支出在政府所有支出的比例是14.5%，到2007年這項(xiàng)支出增加到15.7%。如此巨大的健康支出使得政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)加大，出現(xiàn)大量財(cái)政赤字。此時(shí)，醫(yī)院無法獲得充足的資金支持，開始忽略患者的就醫(yī)需求，節(jié)省成本，使得設(shè)備老舊，工作人員服務(wù)質(zhì)量下降，人們無法享受正常及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率低下，候診時(shí)間過長。高度管控模式的NHS使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身的運(yùn)行機(jī)制、管理方式以及資金來源等方面都要接受政府的嚴(yán)格管控。不合理的醫(yī)護(hù)人員薪酬體系，缺乏激勵(lì)機(jī)制和競(jìng)爭活力，而且政府管控特別嚴(yán)格使得醫(yī)護(hù)人員缺乏動(dòng)力而工作效率低下，公民的需求無法得到保障。醫(yī)院就診供求矛盾大，門診要排長隊(duì)等候，住院治療更慢，一般要等幾個(gè)月，有的地區(qū)甚至在一年以上。有很多重癥患者因無法得到及時(shí)有效的救治而耽誤病情。一般情況下患者從預(yù)約到手術(shù)要等5-11個(gè)月。整個(gè)英國有超過84萬病人無法住院治療。因此，越來越多的英國人會(huì)趨向于私人的醫(yī)療保險(xiǎn)，寧愿花費(fèi)高費(fèi)用去享受私營的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

（二）優(yōu)勢(shì)分析

1.覆蓋全體國民，實(shí)現(xiàn)公平性目標(biāo)。NHS最大的特點(diǎn)是提供覆蓋全民、基本免費(fèi)的衛(wèi)生保健。NHS建立的初衷就是為了保持公平，并以此作為發(fā)展理念，將“同等需要獲得同等的衛(wèi)生服務(wù)”定義為宗旨。NHS對(duì)待所有公民一視同仁在基本醫(yī)療服務(wù)上沒有貴賤等級(jí)之分，這充分的顯示了公平。

國家稅收的籌集成為醫(yī)療保險(xiǎn)主要的資金，患者除了支付必要的醫(yī)藥費(fèi)用以外基本不需要自己支付費(fèi)用，這使得NHS又被稱為全民醫(yī)療保險(xiǎn)。英國還以法律的形式對(duì)英國公民享受免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)做了規(guī)定，促進(jìn)制度的穩(wěn)定的實(shí)行。

2.醫(yī)療資源充分高效利用。醫(yī)療資源的充分利用得益于NHS的內(nèi)控機(jī)制，它將其分為兩大類：供給和購買。供給就是由醫(yī)院和制藥企業(yè)組成；而購買則由政府主管衛(wèi)生的部門和部分全科醫(yī)生組成。醫(yī)保資金的使用主要是全科醫(yī)生負(fù)責(zé)，其代表的患者，為其購買服務(wù)，幫助其獲得更好的治療。而政府醫(yī)療衛(wèi)生主管部門主要職責(zé)是制定大政方針、購買計(jì)劃和進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的衡量等，保證公眾的利益。高效的醫(yī)療資源利用使得英國醫(yī)療保險(xiǎn)總支出在國內(nèi)生產(chǎn)總值中占的比例遠(yuǎn)低于其他歐美國家。

3.實(shí)行醫(yī)藥分離政策，注重社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和分級(jí)診療。英國在醫(yī)藥管理方面實(shí)行醫(yī)藥分離政策。國民健康服務(wù)體系中以社區(qū)為基礎(chǔ)的初級(jí)醫(yī)療保健，實(shí)現(xiàn)“廣覆蓋”的基本醫(yī)療保障體系。分級(jí)診療是英國醫(yī)療服務(wù)中的典范，它規(guī)定患者在接受醫(yī)療救治的時(shí)候有三個(gè)體系給予提供治療。首先是最常見的社區(qū)診所，主要為患者提供最基礎(chǔ)和綜合性的醫(yī)療服務(wù)，一般患者必須在社區(qū)進(jìn)行診療。其次是地區(qū)內(nèi)的醫(yī)院，它們是由專門的機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，地區(qū)醫(yī)院的病人主要是社區(qū)診所的醫(yī)生轉(zhuǎn)介而來的。最后就是教學(xué)醫(yī)院，它主要負(fù)責(zé)是緊急救治和疑難病癥的治療，它可以接受社區(qū)診所和地區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)介過來的病人。從中可以看出英國醫(yī)療服務(wù)體系中的分級(jí)遞進(jìn)的診療制度，能夠使醫(yī)療資源得到充分高效的利用。英國衛(wèi)生部作為最高“統(tǒng)帥”管理著整個(gè)英國醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)行和發(fā)展。

四、對(duì)我國的啟示

（一）制定必要的醫(yī)療保障法規(guī)

從英國的NHS醫(yī)療保障制度的改革中可以看出，國外發(fā)達(dá)國家制定了包括醫(yī)療保障在內(nèi)的社會(huì)保障法律、法規(guī)和實(shí)施細(xì)則，能夠做到有法可依，依法辦事。促進(jìn)醫(yī)療保障制度的進(jìn)一步完善，保證了醫(yī)療保障制度的合法性和公平性。每個(gè)國家實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化的管理，建立能夠輻射整個(gè)國家的社會(huì)保障電子應(yīng)用系統(tǒng)，使各地區(qū)社會(huì)保障資金的收繳、記錄、核算、支付等服務(wù)，能夠?qū)嵭腥珖?jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理。

（二）將公平性作為我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)

NHS體系一直堅(jiān)持公平的理念，病人的病情是要按照自身的需求去診治，而不是按照其償付能力、經(jīng)濟(jì)實(shí)力和社會(huì)地位來決定，每位患者都有權(quán)利獲得最合適的醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)的普遍性上，保障每個(gè)社會(huì)公民不按其收入高低為基礎(chǔ)，享有普遍的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，具有很高的居民個(gè)體間公正性，衛(wèi)生保健覆蓋率幾乎達(dá)到100%。相比中國醫(yī)療保險(xiǎn)體系由于制度在人群、城鄉(xiāng)、地區(qū)間的割裂而公平性不足、待遇不同，以及醫(yī)療資源分配的輕重不同，NHS的資源配置方式顯然更加公平合理且有效率。

（三）重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)

全科醫(yī)療服務(wù)及守門人制度是NHS之基。英國的全科醫(yī)生扮演著提供首診和轉(zhuǎn)診服務(wù)的樞紐作用和雙重角色。近期改革賦予他們更廣泛的權(quán)利和資源，即主導(dǎo)二級(jí)醫(yī)療資源的分配。全科醫(yī)生對(duì)自己的病人較為了解，讓他們主導(dǎo)資源的分配有其合理性。

缺乏一個(gè)健全的初級(jí)衛(wèi)生保健體系是我國醫(yī)療服務(wù)體系中的一個(gè)結(jié)構(gòu)性弊端，導(dǎo)致民眾不管小病大病都到醫(yī)院就診。在對(duì)英國的NHS的分析中我們可以發(fā)現(xiàn)我國社區(qū)醫(yī)療發(fā)展慢的原因在于缺少一個(gè)“守門者”的角色，即要求參加醫(yī)保的居民在非急診的情況下必須在社區(qū)醫(yī)療診所就醫(yī)，如果有必要再進(jìn)行轉(zhuǎn)診治療。在我國如果有些健康問題能夠通過基層診所的醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)咨詢、專業(yè)指導(dǎo)就能夠治療，看病難的問題就可能有所緩解。

（四）建立獨(dú)立機(jī)構(gòu)監(jiān)管公立醫(yī)院，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的提高

英國的公立醫(yī)院有獨(dú)立的專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的各種能力制定標(biāo)準(zhǔn)和考核、監(jiān)督，其程序較為嚴(yán)格。為了配合NHS基礎(chǔ)trust的構(gòu)建，建立了NHS基礎(chǔ)trust監(jiān)管者對(duì)其進(jìn)行專門的監(jiān)管。2009年建立了獨(dú)立的醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，特別是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療相關(guān)性質(zhì)量監(jiān)督和管理。

在我國公立醫(yī)院的管理上長期存在管理混亂，職責(zé)不清以及不能有效的區(qū)分監(jiān)管與舉辦職能；法律不健全造成無法可依的局面等問題。政事分開、管辦分開是推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革的重要原則和方向，只有將管和辦分離，建立專門的監(jiān)管組織才能推動(dòng)多元化辦醫(yī)，問題才能得到有效的解決，我國的醫(yī)療服務(wù)體系才能得到更好的完善和進(jìn)一步發(fā)展。

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肖振顯（1991-），男，漢族，山東泰安人，研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)。