趙明

（中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院，北京 100080）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度問題探討

趙明

（中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院，北京 100080）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培育醫(yī)學(xué)人才的重要手段，關(guān)系著未來我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。但目前存在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)期間待遇差、培訓(xùn)師資力量薄弱、住院醫(yī)師水平差異和能動性不足等問題。針對這些問題，我們認(rèn)為一方面要加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資金投入，另一方面根據(jù)情況靈活選擇培訓(xùn)計劃，完善考核制度，充分調(diào)動參訓(xùn)人員的積極性和主觀能動性，使住院醫(yī)師安心接受培訓(xùn)，成為滿足臨床需要的合格人才，為將來走上臨床工作崗位奠定堅實基礎(chǔ)。

住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；人才培養(yǎng)

為了培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才，世界衛(wèi)生組織一直在探索高效的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式?？v觀醫(yī)學(xué)發(fā)展史，醫(yī)生的培養(yǎng)經(jīng)歷了學(xué)徒模式、醫(yī)院模式和學(xué)院模式。19世紀(jì)中期，德國柏林大學(xué)Langenbeck教授提出住院醫(yī)師制度，之后被先進國家紛紛采納并不斷完善，迄今歐美及東方發(fā)達國家均建立了完備的住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)制度。隨著人民醫(yī)療保健需求日益增長，我國醫(yī)學(xué)教育事業(yè)迅速發(fā)展，住院醫(yī)師培養(yǎng)制度也逐漸步入正軌。2007年，衛(wèi)生部推出《?？漆t(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)總則》，規(guī)定住院?？漆t(yī)師培訓(xùn)包括普通?？漆t(yī)師培訓(xùn)（臨床二級學(xué)科）和亞專科醫(yī)師培訓(xùn)（臨床三級學(xué)科或四級學(xué)科）兩個階段[1，2]。醫(yī)學(xué)畢業(yè)生完成院?；A(chǔ)教育后，在培訓(xùn)基地以住院醫(yī)師身份接受以提高臨床技能為主的系統(tǒng)性規(guī)范化培訓(xùn)，掌握從事某一臨床?？乒ぷ魉璧幕灸芰?。本文總結(jié)了我院住院醫(yī)師培訓(xùn)基地申請和住院醫(yī)師培養(yǎng)中遇到的問題及相應(yīng)處理方法，供交流參考。

1 目前我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的困難

1.1 規(guī)范化培訓(xùn)期間待遇較差

我國現(xiàn)行專科醫(yī)師制度要求對醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進行規(guī)范統(tǒng)一的嚴(yán)格培訓(xùn)，一般采用”3+X“模式，“3”指醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后進入住院醫(yī)師培訓(xùn)基地進行3年以醫(yī)學(xué)二級學(xué)科為基礎(chǔ)的臨床培訓(xùn)?！癤”指三級學(xué)科臨床培訓(xùn)，時間根據(jù)各?？铺攸c自行設(shè)定[3]。這意味著醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后5年內(nèi)的收入可能僅夠維持日常生活。同時，培訓(xùn)基地建設(shè)及各項支出基本由醫(yī)院承擔(dān)，部分醫(yī)院隨著參訓(xùn)住院醫(yī)師人數(shù)的增加，負(fù)擔(dān)越來越重，出現(xiàn)培訓(xùn)中心條件差、設(shè)備不足，工資待遇低等問題[4]?，F(xiàn)行規(guī)范化培訓(xùn)制度使醫(yī)學(xué)生難以看到自身價值，不利于其安心進行規(guī)范化培訓(xùn)，更有甚者可能會轉(zhuǎn)行。

1.2 師資力量不足

目前所有臨床帶教教師均為兼職，在從事臨床工作的同時兼顧教學(xué)。同時，很多帶教教師并沒有經(jīng)過醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)，教學(xué)方法欠缺，大多數(shù)醫(yī)院和?？苹亟處熆總€人經(jīng)驗帶教，培訓(xùn)效率低且培訓(xùn)質(zhì)量不佳。例如，有些教師側(cè)重臨床教學(xué)，可能出現(xiàn)注重實踐能力培養(yǎng)，輕基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí)的情況；很多醫(yī)院將受訓(xùn)住院醫(yī)師等同于科內(nèi)醫(yī)生使用，給他們分配了很多工作，忽視了人才培養(yǎng)；而有些教師側(cè)重理論講授，不注重臨床經(jīng)驗傳授，再加上目前醫(yī)患關(guān)系緊張，教師擔(dān)心出錯，不愿意放手讓住院醫(yī)師操作，致使后者動手能力差。此外，培訓(xùn)基地對住院醫(yī)師閱讀文獻、參加學(xué)術(shù)講座、科研創(chuàng)作沒有明確要求，致使其學(xué)習(xí)積極性不高。

1.3 住院醫(yī)師水平存在差異

醫(yī)院招收的住院醫(yī)師是來自全國不同醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的碩士和博士研究生，他們中的部分人曾接觸過臨床，具備常見疾病診療能力，而另一部分人在學(xué)校長期從事科研工作，臨床經(jīng)驗不足，需要從基礎(chǔ)操作和診療方面進行零起點的培訓(xùn)。所以，培訓(xùn)工作難以以同一標(biāo)準(zhǔn)進行。

2 應(yīng)對策略

（1）調(diào)動政府和醫(yī)院資源，切實解決參訓(xùn)住院醫(yī)師的生活問題。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一個系統(tǒng)工程，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和人才戰(zhàn)略規(guī)劃的一部分。因此，只有研究和制定人事管理、薪資分配等相關(guān)配套政策才能保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作順利開展。很多歐美國家的住院醫(yī)師培訓(xùn)經(jīng)費主要由政府支出，目前我國采取國家、醫(yī)院和個人相結(jié)合的經(jīng)費籌措方法。政府應(yīng)將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費納入財政預(yù)算，提供專項經(jīng)費，用于這項工作的開展和日常管理；醫(yī)院也應(yīng)加大對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的投入，完善培訓(xùn)條件，提高住院醫(yī)師待遇，保證培訓(xùn)工作順利進行。

（2）針對培訓(xùn)基地師資不足的問題，加強師資力量建設(shè)，采用聘用制，聘請高素質(zhì)、有經(jīng)驗、有責(zé)任感的醫(yī)師承擔(dān)帶教工作，提高臨床帶教教師的責(zé)任心和教學(xué)質(zhì)量。結(jié)合醫(yī)院與參訓(xùn)人員具體情況和人才培養(yǎng)目標(biāo)、要求，制訂切合實際、科學(xué)合理的帶教計劃。重視帶教教師培訓(xùn)，開展提升帶教能力和綜合素質(zhì)的活動，定期組織帶教教師學(xué)習(xí)新知識、新技能，參加學(xué)術(shù)和帶教經(jīng)驗交流會等，培養(yǎng)既有臨床實踐能力又有教學(xué)能力的教師。同時，對帶教教師進行考核，包括專業(yè)理論考核和技能考核。建立帶教教師和輪轉(zhuǎn)醫(yī)師獎勵制度，每年根據(jù)住院醫(yī)師對帶教教師的工作評定、提出的改進意見，進行評優(yōu)獎勵。對于帶教責(zé)任心不強、專業(yè)能力弱的帶教教師，予以解聘。

（3）更新和完善培訓(xùn)內(nèi)容。醫(yī)學(xué)專業(yè)知識浩如煙海，而住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時間有限，所以需要對培訓(xùn)內(nèi)容進行選擇。教學(xué)內(nèi)容盡量做到基礎(chǔ)與新進展相結(jié)合，讓經(jīng)過培訓(xùn)的住院醫(yī)師既能獨立完成常見疾病診療，又對罕見復(fù)雜疾病有初步印象；既會使用基本器械和設(shè)備，又對高新尖儀器設(shè)備有所了解；既掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，又了解最新最先進的診斷、治療技術(shù)；既能在沒有昂貴設(shè)備的基層醫(yī)院開展工作，又具備將來在大型綜合性醫(yī)院工作的潛力。

（4）因時因地制訂規(guī)范化培訓(xùn)計劃，完善考核制度。由于參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師學(xué)歷和臨床經(jīng)驗不同，可以根據(jù)具體情況制訂培訓(xùn)計劃。例如，博士或碩士畢業(yè)生輪訓(xùn)時間可少于本科畢業(yè)生，同時在管床數(shù)、書寫住院病歷數(shù)、病種數(shù)、技能操作數(shù)、手術(shù)例數(shù)方面進行相應(yīng)調(diào)整。程序化的培訓(xùn)計劃只是培養(yǎng)手段，將沒有經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成優(yōu)秀的臨床醫(yī)師才是最終目的。這樣做，一方面，能使基礎(chǔ)好的畢業(yè)生盡快走上工作崗位，不用在一些?？戚嗈D(zhuǎn)中浪費時間；另一方面，也利用制度督促醫(yī)學(xué)生盡快高效完成規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)，讓勤奮努力的學(xué)生更早完成培訓(xùn)，盡早走上專業(yè)化道路。

在實行靈活培訓(xùn)計劃的基礎(chǔ)上，完善考核制度，包括成立省級、學(xué)院級考試工作小組，負(fù)責(zé)考務(wù)工作，要求至少5位副高及以上職稱的教師負(fù)責(zé)考核，參訓(xùn)者必須接受病歷書寫、常見疾病現(xiàn)場檢診、技能操作和手術(shù)考核。病歷書寫可采取現(xiàn)場抽題考試方式；現(xiàn)場檢診、技能操作和手術(shù)為現(xiàn)場抽取病例、現(xiàn)場操作，考核教師觀看并隨時提問打分。設(shè)定淘汰率，不通過者繼續(xù)培訓(xùn)，申請參加下一次考核。與此同時，考核內(nèi)容也要緊跟醫(yī)學(xué)發(fā)展不斷更新，每5～10年對教學(xué)大綱和考核內(nèi)容進行修訂。

總之，盡管住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在一些問題，但我們可以通過各種方法使之不斷完善。借鑒國內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)在此方面的成熟經(jīng)驗，加強培訓(xùn)工作的資金和人力投入，制定多樣化輪轉(zhuǎn)制度，建立完善的考核制度，真正使參訓(xùn)人員全身心地投入臨床醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)中。

[1]鄭芳，方淑昌.加強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，促進醫(yī)院人才培養(yǎng)[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2004，18（6）：25-27.

[2]劉潔.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌的探索與思考[J].學(xué)位與研究生教育，2014（6）：13-16.

[3]祁敏，陳華江，魏顯招，等.我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀分析與展望[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013（4）：7-8.

[4]劉順智，張瑞蘭.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中臨床科研能力培養(yǎng)的實踐[J].西北醫(yī)學(xué)教育，1999，17（3）：176-177.

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