石崗

摘要：收入分配制度改革是新醫(yī)改的一項重要任務(wù)，醫(yī)院績效分配模式如何適應(yīng)新形勢要求，本文結(jié)合60年來我國衛(wèi)生事業(yè)工資績效變革的發(fā)展歷程，進行探討。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 醫(yī)院 績效工資

一、醫(yī)院工資改革歷程

自新中國成立至今，醫(yī)院的職能經(jīng)歷了三次變化，由50年代作為政府工作的組成部分、60年代作為政府的附屬機構(gòu)，至70年代從政府部門中獨立出來成為事業(yè)單位。工資改革由最初的等級工資制，變?yōu)?009年實施的績效工資改革制度。

二、現(xiàn)行醫(yī)院績效分配模式的比較

我國公立醫(yī)院現(xiàn)行績效分配模式主要有兩種：一種是單純的財務(wù)評價模式，另一種是綜合評價模式。第一種方式通過院科二級核算、收支結(jié)余提成來實現(xiàn)，在實施中有進行二級核算到科室，也有根據(jù)醫(yī)院一級核算確定基數(shù)平均發(fā)放兩種情況。這種模式的形成過程見證了醫(yī)院改革的30年歷程，起源于20世紀70年代末80年代初，國家允許醫(yī)療機構(gòu)通過興辦三產(chǎn)和內(nèi)部集資補充醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展投入不足，醫(yī)院借鑒企業(yè)商業(yè)的核算管理，在科室內(nèi)部開展收支余提獎。隨著規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)核算分配的衛(wèi)規(guī)財發(fā)[2004]410號頒布，收支余提獎模式的地位發(fā)生了根本性的改變，逐步呈現(xiàn)萎縮狀態(tài)。主要原因一是指標(biāo)單一不能反映醫(yī)院綜合管理，二是易產(chǎn)生過度收費，這是導(dǎo)致看病貴的一個主要因素。取而代之的是采用財務(wù)和非財務(wù)指標(biāo)的新評價模式，醫(yī)院績效的綜合性的評價模式產(chǎn)生了。目前這種模式主要有四種形式，一種是仍以財務(wù)指標(biāo)為基礎(chǔ)，結(jié)合服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟效率等指標(biāo)進行綜合考核的獎金分配辦法，旨在體現(xiàn)“以臨床業(yè)務(wù)為中心，以工作效率為核心，以綜合效益為基礎(chǔ)”的綜合管理目標(biāo)分配形式，這種形式的優(yōu)點是對傳統(tǒng)單一財務(wù)核算模式進行了完善，綜合考核了科室績效，操作簡便，保持了核算的連續(xù)性，這種模式為大多數(shù)公立醫(yī)院采用。第二種是采用平衡計分卡，以四川省人民醫(yī)院、江蘇昆山市第一人民醫(yī)院等為代表。這種形式的優(yōu)點是綜合考慮了財務(wù)和非財務(wù)指標(biāo)。第三種是以工作量為基礎(chǔ)結(jié)合資源消耗借鑒RBRVS方法設(shè)計績效費率，計算績效費的方法。代表醫(yī)院為山東千佛山醫(yī)院。這種方法的優(yōu)點是以工作量核算為基礎(chǔ)、以質(zhì)量考核控制為重點、引入資源消耗理念，避免了單純收入導(dǎo)向的弊端。第四種年薪制考核辦法。通過基礎(chǔ)工資、工作量工資、獎懲工資分別考核發(fā)放。這種分配方式優(yōu)點有：年薪制具有協(xié)商性，是事先的合同；權(quán)利義務(wù)明晰，可以起到有效的激勵與約束作用。民營醫(yī)院使用較多，公立醫(yī)院中在全國引起關(guān)注的福建三明市級醫(yī)院模式是代表。

具體那種績效考評辦法方式更好？筆者認為綜合模式顯然優(yōu)于單純財務(wù)模式。綜合模式中四種代表方式優(yōu)劣要結(jié)合醫(yī)院自身的相關(guān)情況選擇比較。簡單來說，適合自己的，就是最好的。

三、醫(yī)院制訂績效分配方案面臨的問題

（一）績效總額如何把握

除年薪制分配辦法外，確定績效總額難點在于如何確定固定工資和變動績效的比重。工資標(biāo)準政策明確統(tǒng)一，總額確定。而績效總額按各自核算辦法確定。一般醫(yī)院采取兩種方案：一種是年度績效總額年初確定，分月分配；另一種是不提前確定總額，根據(jù)實際核算結(jié)果分配。不論那種方案，都沒有形成行業(yè)公認最優(yōu)的工資和績效比例值。人社部財政部2009年出臺的事業(yè)單位實施績效工資補充意見，明確了事業(yè)單位績效工資按照工作人員的職務(wù)（職稱、技術(shù)等級）對應(yīng)的績效工資標(biāo)準核定總量，并且確定了績效工資組成的基礎(chǔ)性補貼和獎勵性津貼的7：3比例。西安市在實施中將這一比例調(diào)整為6：4。政策規(guī)定教授（主任醫(yī)師級別）績效工資標(biāo)準2350元，其中1410元占60%為基礎(chǔ)性補貼，40%獎勵性補貼940元；副主任醫(yī)師2080元（1248+832）；主治級1880（1128+752），助理（師級）1710（1026+684），員級1550（930+620）。政策的出臺規(guī)范了工資的構(gòu)成，但如果完全執(zhí)行，與現(xiàn)實差距較大，因而獎勵性補貼政策按照文件“關(guān)于經(jīng)費來源部分由財政支持或經(jīng)費自理的事業(yè)單位工作人員績效工資標(biāo)準，由單位根據(jù)自身情況自行確定”的相關(guān)精神最終落到紙面上。2016年11月中辦、國辦轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院深化醫(yī)改經(jīng)驗的若干意見提出公立醫(yī)院“逐步提高人員經(jīng)費支出占業(yè)務(wù)支出的比例”。這一指標(biāo)為績效總額確定提供了一個思路，怎樣使比例合理？

（二）醫(yī)院內(nèi)部分配比例如何劃分

醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療護理、醫(yī)技、行政后勤各部分人群如何分配才能既體現(xiàn)效益，又兼顧公平？

（三）如何客觀考評

人性的弱點往往導(dǎo)致考核結(jié)果流于形式。據(jù)此，有條件的醫(yī)院要充分發(fā)揮信息技術(shù)的功能作用，設(shè)計控制指標(biāo)，融入日常工作，更多地發(fā)揮機器的鐵面無私。溫州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就是先進典型。

四、新形勢下的分配原則

我國分配政策經(jīng)歷了五個過程，十三大到十四大，按勞分配為主體，其他分配方式為補充，多種分配方式并存；到了十五大，提出效率優(yōu)先，兼顧公平；到了十六大提出初次分配注重效率，再次分配注重公平；十七大提出初次分配和再次分配都要處理好效率和公平的問題；十八大提出，提高勞動報酬在初次分配中的比重。目的是有效縮小和緩解收入分配差距。具體到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，醫(yī)院分配應(yīng)遵循以下原則：①公益性；②效率優(yōu)先、兼顧公平；③總量控制、持續(xù)發(fā)展；④分級分類、傾斜臨床。

五、醫(yī)院分配方案的設(shè)計

（1）充分結(jié)合經(jīng)營方針。醫(yī)院績效分配方案是醫(yī)院經(jīng)營管理的指揮棒，將經(jīng)營方針要達到的關(guān)鍵指標(biāo)納入其中，有利于經(jīng)營方針的實現(xiàn)。

（2）強化目標(biāo)任務(wù)落實?？冃Э己艘毣?，部門任務(wù)要分解到人，權(quán)責(zé)明確，把員工目標(biāo)和醫(yī)院目標(biāo)相關(guān)聯(lián)。

（3）鼓勵探索費用最低路徑。醫(yī)保支付改革目標(biāo)是在付費總額控制的基礎(chǔ)上，將單一項目付費，調(diào)整為按病種付費、按人頭付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合型付費方式，鼓勵實行按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）方式，逐步將醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院只有不斷加強內(nèi)部管理，完善流程，探索最經(jīng)濟最合理的解決問題的路徑，才能在新醫(yī)改形勢下保持技術(shù)成本優(yōu)勢。

（4）鼓勵學(xué)科發(fā)展技術(shù)創(chuàng)新。醫(yī)療技術(shù)是醫(yī)院的核心競爭力。而培養(yǎng)具有這種競爭力的人往往需要很長的時間，研究和開發(fā)出適宜性的技術(shù)也需要很長周期，建設(shè)更高級別的重點學(xué)科和?？剖轻t(yī)院綜合競爭力的集中體現(xiàn)，在績效方案中針對性制定引進高級技術(shù)人才的鼓勵政策，制定開發(fā)、學(xué)習(xí)引進適宜性技術(shù)的鼓勵政策，促進學(xué)科發(fā)展，促進核心競爭力形成。

六、醫(yī)院分配辦法的實踐探索

結(jié)合西安市醫(yī)院績效工資發(fā)放的實際狀況，筆者認為應(yīng)以醫(yī)院人員經(jīng)費占醫(yī)療成本的比重控制在50%內(nèi)做為標(biāo)準，以2.5：1即績效工資：工資相結(jié)合來確定績效總額較為合理。

在內(nèi)部級差上可考慮醫(yī)療、醫(yī)技、行政后勤三部分均值比為1：0.80：0.75比例。醫(yī)療中醫(yī)生：護士比例1：0.5。

在方案制訂上可考慮服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟效率三個方面指標(biāo)，在比例上可考慮經(jīng)濟效率占50%，服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率各占25%。

（作者單位：西安市中醫(yī)醫(yī)院）