孔祥如，章 均，趙珍珍，楊 超，鄧曉斌，彭 亮，李長(zhǎng)春

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014）

PBL與CBL有機(jī)結(jié)合教學(xué)模式在小兒腫瘤外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

孔祥如，章 均，趙珍珍，楊 超，鄧曉斌，彭 亮，李長(zhǎng)春*

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014）

臨床教學(xué)的目的是將各類(lèi)培訓(xùn)人員培養(yǎng)成適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)要求的臨床醫(yī)師。PBL與CBL有機(jī)結(jié)合教學(xué)模式把醫(yī)學(xué)教學(xué)和臨床實(shí)習(xí)相結(jié)合，為小兒腫瘤外科臨床教學(xué)提供了新的思路，進(jìn)一步提高了各類(lèi)培訓(xùn)人員對(duì)小兒腫瘤外科專(zhuān)業(yè)知識(shí)的興趣，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生最大限度獲取臨床經(jīng)驗(yàn)，為培養(yǎng)高素質(zhì)小兒腫瘤外科專(zhuān)業(yè)人才提供了有益的探索與嘗試。

小兒腫瘤外科；臨床教學(xué)；PBL與CBL有機(jī)結(jié)合教學(xué)模式

隨著我國(guó)人民生活水平的日益提高，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的飛速發(fā)展，預(yù)防接種的普遍開(kāi)展，兒童的疾病譜已有了明顯改變，惡性腫瘤已成為僅次于意外傷害的第二位兒童死亡病因，占兒童總死亡率的10.7%[1]。雖然兒童惡性腫瘤診治水平不斷提高，但是總體5年生存率僅為80%左右[2]，部分小兒惡性腫瘤因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)較晚，生存率非常低，如神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（Problem-Based Learning，PBL）和以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（Case-Based Learning，CBL）近年來(lái)被我國(guó)各大醫(yī)學(xué)院校廣泛采用。PBL和CBL教學(xué)模式各有優(yōu)缺點(diǎn)。將PBL與CBL有機(jī)結(jié)合教學(xué)模式應(yīng)用于小兒腫瘤外科臨床教學(xué)中，以期增強(qiáng)各類(lèi)培訓(xùn)人員的學(xué)習(xí)興趣及綜合分析和解決問(wèn)題的能力。

1 PBL與CBL有機(jī)結(jié)合教學(xué)模式在小兒腫瘤外科臨床教學(xué)中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)與不足

PBL教學(xué)模式能夠提高各類(lèi)培訓(xùn)人員的終身學(xué)習(xí)能力，能滿(mǎn)足社會(huì)發(fā)展對(duì)醫(yī)生提出的各類(lèi)要求[3]。其主要優(yōu)點(diǎn)有：培養(yǎng)并提高了各類(lèi)培訓(xùn)人員自主分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，極大地激發(fā)了各類(lèi)培訓(xùn)人員的學(xué)習(xí)興趣，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)；在解決問(wèn)題的過(guò)程中，增強(qiáng)了各類(lèi)培訓(xùn)人員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、交流及創(chuàng)新能力。但PBL教學(xué)模式亦有不足之處：因各類(lèi)培訓(xùn)人員知識(shí)量所限，故提出有代表性的問(wèn)題比較困難；為提出問(wèn)題和解決問(wèn)題需要收集和整理大量資料，其間易出現(xiàn)浪費(fèi)時(shí)間和把握重點(diǎn)較困難等問(wèn)題。

CBL教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)包括：因所選病案均來(lái)源于臨床實(shí)際，提高了各類(lèi)培訓(xùn)人員將書(shū)本知識(shí)轉(zhuǎn)換為臨床實(shí)踐的能力，不但激發(fā)了自主學(xué)習(xí)的動(dòng)力，亦培養(yǎng)了臨床思維能力；因要解決的問(wèn)題明確，因此各類(lèi)培訓(xùn)人員能在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)把握重點(diǎn)并收集和整理資料，高效率地學(xué)會(huì)處理臨床問(wèn)題。此外，對(duì)各類(lèi)培訓(xùn)人員提升創(chuàng)新能力的幫助有限，易導(dǎo)致各類(lèi)培訓(xùn)人員自主學(xué)習(xí)動(dòng)力不足、全面掌握病案內(nèi)容較困難等則為CBL教學(xué)模式的短板[4]。

我院將PBL和CBL有機(jī)結(jié)合教學(xué)模式在小兒腫瘤外科臨床教學(xué)中應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，PBL和CBL有機(jī)結(jié)合教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)各類(lèi)培訓(xùn)人員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，提倡討論和啟發(fā)式教學(xué)，能提高各類(lèi)培訓(xùn)人員獨(dú)立解決問(wèn)題的能力[5]，能提高培訓(xùn)人員的積極性、主動(dòng)性，提高學(xué)習(xí)成績(jī)[6]，改革傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)，把醫(yī)學(xué)知識(shí)連貫、系統(tǒng)地傳授給各類(lèi)培訓(xùn)人員，較之傳統(tǒng)教學(xué)模式（Lecture-Based Learning，LBL）有明顯優(yōu)勢(shì)。PBL與CBL教學(xué)模式可以相互彌補(bǔ)不足，有利于激發(fā)各類(lèi)培訓(xùn)人員的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)其團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，鍛煉溝通能力，最終提高解決實(shí)際問(wèn)題的能力。

2 PBL與CBL有機(jī)結(jié)合教學(xué)模式在小兒腫瘤外科臨床教學(xué)中應(yīng)用的迫切性

小兒腫瘤外科治療各類(lèi)小兒實(shí)體腫瘤，小兒腫瘤具有發(fā)病率低、死亡率高等特點(diǎn)，小兒實(shí)體腫瘤主要癥狀包括發(fā)熱、面色蒼白、骨痛、淋巴結(jié)腫大、視力及神經(jīng)功能異常等。小兒實(shí)體腫瘤是一種全身性疾病，需要進(jìn)行包括手術(shù)、放療、化療、生物免疫療法、介入治療等綜合治療，甚至需要進(jìn)行基因治療等精準(zhǔn)治療。作為國(guó)內(nèi)已經(jīng)批準(zhǔn)為西南片區(qū)兒科醫(yī)師最大培訓(xùn)基地的兒童醫(yī)院中為數(shù)不多的小兒腫瘤外科，既要培養(yǎng)各類(lèi)實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床意識(shí)、臨床思維、臨床技能，又要培訓(xùn)進(jìn)修醫(yī)生、規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生以及本專(zhuān)業(yè)新進(jìn)臨床醫(yī)生的各項(xiàng)操作技能。臨床實(shí)習(xí)課作為實(shí)習(xí)醫(yī)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的橋梁課程，有不可替代的作用，但是目前復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系常常使臨床實(shí)習(xí)課面臨諸多困境，甚至干擾正常教學(xué)。而以教師為中心進(jìn)行大班授課的LBL教學(xué)模式雖然可使各類(lèi)培訓(xùn)人員在有限的時(shí)間內(nèi)迅速構(gòu)建知識(shí)框架，但不能較好地培養(yǎng)各類(lèi)培訓(xùn)人員的溝通能力，并缺乏活力且互動(dòng)不足，難以滿(mǎn)足小兒腫瘤外科教學(xué)要求。PBL教學(xué)模式以各類(lèi)培訓(xùn)人員為教學(xué)活動(dòng)的主體，以教師為主導(dǎo)，采用開(kāi)放式探索學(xué)習(xí)，能啟發(fā)各類(lèi)培訓(xùn)人員的創(chuàng)造性思維，并培養(yǎng)其獨(dú)立解決問(wèn)題的能力。CBL是以病案為先導(dǎo)、各類(lèi)培訓(xùn)人員為主體、教師為主導(dǎo)的半開(kāi)放教學(xué)模式。因此，PBL和CBL教學(xué)模式均符合小兒腫瘤外科臨床教學(xué)要求，但需要相互配合并取長(zhǎng)補(bǔ)短。

3 PBL與CBL有機(jī)結(jié)合教學(xué)模式在小兒腫瘤外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

小兒腫瘤外科知識(shí)涉及全身各個(gè)系統(tǒng)及器官，知識(shí)內(nèi)容更新快，診斷手段相對(duì)較多，治療方法和藥物種類(lèi)繁雜，各類(lèi)培訓(xùn)人員難以理解和牢記書(shū)本上的相關(guān)知識(shí)，從而導(dǎo)致各類(lèi)培訓(xùn)人員難以用所學(xué)知識(shí)解決現(xiàn)實(shí)中的問(wèn)題。在各類(lèi)培訓(xùn)人員剛進(jìn)入小兒腫瘤外科，帶教人員可首先采用CBL教學(xué)模式，選擇一些典型病案，讓各類(lèi)培訓(xùn)人員通過(guò)查閱文獻(xiàn)及認(rèn)真思考來(lái)解決病案中的問(wèn)題，增加學(xué)以致用的成就感，激發(fā)各類(lèi)培訓(xùn)人員對(duì)小兒腫瘤外科的興趣。隨著與病房真實(shí)患兒接觸的增多，各類(lèi)培訓(xùn)人員對(duì)小兒腫瘤外科知識(shí)的印象會(huì)逐漸加深，進(jìn)一步增加了各類(lèi)培訓(xùn)人員的信心，激發(fā)了各類(lèi)培訓(xùn)人員的學(xué)習(xí)興趣。隨著對(duì)典型病案的掌握，各類(lèi)培訓(xùn)人員的理解能力和運(yùn)用知識(shí)的能力會(huì)明顯提高，學(xué)習(xí)興趣和獨(dú)立思考能力逐漸增強(qiáng)，這時(shí)再有機(jī)結(jié)合PBL教學(xué)模式，讓各類(lèi)培訓(xùn)人員以問(wèn)題為中心，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、圖書(shū)館等途徑自主查閱及收集與問(wèn)題相關(guān)的資料來(lái)解決問(wèn)題，逐步建立科學(xué)的臨床思維。

醫(yī)學(xué)教學(xué)水平是國(guó)家醫(yī)療事業(yè)的基礎(chǔ)，各類(lèi)醫(yī)學(xué)相關(guān)人員的培訓(xùn)教育是醫(yī)療保健體系的核心。強(qiáng)化自主學(xué)習(xí)、培養(yǎng)解決問(wèn)題能力、強(qiáng)調(diào)對(duì)知識(shí)的融會(huì)貫通的臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教學(xué)中極其重要的環(huán)節(jié)。小兒腫瘤外科是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，既要求掌握較強(qiáng)的外科手術(shù)操作技能，又要有縝密的臨床思維，同時(shí)，小兒腫瘤外科涉及的知識(shí)面廣，難點(diǎn)較多，并與多個(gè)亞專(zhuān)業(yè)交叉，診斷疾病時(shí)需要與相關(guān)學(xué)科疾病進(jìn)行鑒別。教學(xué)過(guò)程中，我們選擇一些典型病案，讓各類(lèi)培訓(xùn)人員以病案問(wèn)題為切入點(diǎn)，根據(jù)病案信息提出假設(shè)診斷，再就診斷及鑒別診斷依據(jù)和相關(guān)檢查、治療方案重溫教科書(shū)，查閱相關(guān)資料，在論證假設(shè)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題并進(jìn)行獨(dú)立思考，將臨床實(shí)踐和所學(xué)理論知識(shí)相結(jié)合，最后集中討論制訂合理、優(yōu)化的診療方案。在小組討論過(guò)程中，教師在各類(lèi)培訓(xùn)人員分析不全面或偏離主題時(shí)適時(shí)給予補(bǔ)充及引導(dǎo)。PBL與CBL教學(xué)模式有機(jī)結(jié)合，讓各類(lèi)培訓(xùn)人員將小兒實(shí)體腫瘤特點(diǎn)與臨床病案相結(jié)合，在臨床上遇到類(lèi)似疾病就會(huì)立即聯(lián)想起曾經(jīng)學(xué)習(xí)過(guò)的病案，為精準(zhǔn)治療提供幫助，順利實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)向臨床實(shí)踐技能的轉(zhuǎn)化。

PBL與CBL教學(xué)模式有機(jī)結(jié)合，提高了各類(lèi)培訓(xùn)人員的溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[7]。每位培訓(xùn)人員都有機(jī)會(huì)表達(dá)自己的見(jiàn)解，使表達(dá)、質(zhì)疑、辯論及批判性思維能力均得到提升。通過(guò)小組討論制訂出合理、優(yōu)化的診療方案，各類(lèi)培訓(xùn)人員切身體會(huì)到了具備良好溝通及協(xié)作能力的重要性。

PBL與CBL有機(jī)結(jié)合教學(xué)模式在小兒腫瘤外科臨床教學(xué)中應(yīng)用，培養(yǎng)了各類(lèi)培訓(xùn)人員終身學(xué)習(xí)、知識(shí)整合的能力，雖然取得了初步成效，但是在問(wèn)題設(shè)計(jì)、效果評(píng)價(jià)及組織形式等方面仍需要進(jìn)一步改進(jìn)、完善及優(yōu)化。在借鑒他人經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)結(jié)合我科實(shí)際情況，在臨床教學(xué)工作中靈活運(yùn)用PBL與CBL有機(jī)結(jié)合教學(xué)模式，以增強(qiáng)各類(lèi)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)人員的主觀能動(dòng)性和教師的積極性，增加臨床教學(xué)的趣味性，幫助各類(lèi)培訓(xùn)人員掌握良好的學(xué)習(xí)方法，培養(yǎng)學(xué)習(xí)能力和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)以及良好的自學(xué)習(xí)慣和終身學(xué)習(xí)能力，提高發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，增強(qiáng)創(chuàng)造性思維能力[8]，解決小兒腫瘤外科臨床教學(xué)工作中的種種難題，從而取得良好的臨床教學(xué)效果。

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[2]施誠(chéng)仁.小兒腫瘤[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007.

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[7]羅健，范平，王凌鵬，等.PBL教學(xué)法應(yīng)用于心內(nèi)科教學(xué)示教中的體會(huì)[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20（5）：1022-1025.

[8]翟瑄，付躍先，林濤，等.小兒外科學(xué)臨床見(jiàn)習(xí)課教學(xué)法探討[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2007，6（5）：452-453.

（*通訊作者：李長(zhǎng)春）

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1671-1246（2017）08-0051-02

重慶醫(yī)科大學(xué)2016年度規(guī)劃課題資助（2016-GX-093）