楊 雪 譚春澤 李聚林

(中國(guó)人民解放軍第一八一醫(yī)院輸血科，廣西桂林市 541002)

輸血護(hù)理的細(xì)節(jié)管理▲

楊 雪 譚春澤 李聚林

(中國(guó)人民解放軍第一八一醫(yī)院輸血科，廣西桂林市 541002)

輸血是臨床救治不可缺少的重要手段，而輸血護(hù)理在保障輸血安全方面起著決定性的作用，輸血前、中、后的細(xì)節(jié)管理及其關(guān)鍵控制點(diǎn)的把握，更是決定輸血安全的重中之重，包括建立健全規(guī)章制度，規(guī)范工作程序與操作，完善記錄，認(rèn)真仔細(xì)審核校對(duì)和確認(rèn)，增強(qiáng)責(zé)任心，熟練掌握相關(guān)知識(shí)與技術(shù)，把握好輸血適應(yīng)證，適宜血液與 輸血量、輸血時(shí)間、溫度、速度，控制與處理好輸血反應(yīng)等，可有效降低輸血風(fēng)險(xiǎn)。

輸血護(hù)理； 輸血安全；細(xì)節(jié)管理

隨著臨床醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，對(duì)血液的需求日益增多，臨床輸血引起的醫(yī)患糾紛已成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)、熱點(diǎn)、難點(diǎn)[1]。護(hù)理人員是實(shí)施輸血治療的重要執(zhí)行者, 護(hù)理過程是保證輸血質(zhì)量和安全的重要環(huán)節(jié)，此環(huán)節(jié)控制不嚴(yán),將直接影響到臨床的治療效果甚至受血者的生命安全。對(duì)輸血護(hù)理的過程進(jìn)行細(xì)節(jié)管理，把握好其關(guān)鍵控制點(diǎn)，避免醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛的發(fā)生，才能保障臨床安全用血?，F(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，作一個(gè)總結(jié)和探討。

1 輸血前需要注意的細(xì)節(jié)

1.1 輸血醫(yī)囑核對(duì) 執(zhí)行護(hù)士必須親自查看醫(yī)囑本，核對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、病案號(hào)、診斷、原始血型。執(zhí)行醫(yī)囑后親自簽名，不得代簽。

1.2 要完善各項(xiàng)單據(jù) 輸血申請(qǐng)單需填寫完整，輸血理由描述規(guī)范，不能隨意涂改；輸血治療知情同意書填寫完整，有患者或患者授權(quán)者簽名。一次用血大于或等于2 000 mL或者8個(gè)單位，需報(bào)醫(yī)務(wù)處審批。

1.3 輸血適應(yīng)證的確認(rèn) 對(duì)任何輸血患者，都要嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證。根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血指征進(jìn)行綜合評(píng)估和確認(rèn)[2]，權(quán)衡輸血利弊，確保只給確實(shí)需要輸血并且適合輸血的患者輸血，杜絕輸“安慰血”，嚴(yán)防不合理輸血，保障輸血安全。

1.4 輸血前常規(guī)檢查項(xiàng)目 常規(guī)檢查項(xiàng)目有ABO的正反定型、 Rh(D)定型、血常規(guī)、抗體篩查、交叉配血試驗(yàn)、HBsAg、抗HCV、抗HIV、ALT、梅毒血清試驗(yàn)等。急診輸血患者應(yīng)在輸血前留取合格的抗體篩檢血液標(biāo)本待查，輸血申請(qǐng)單上注明“結(jié)果待報(bào)”，檢驗(yàn)報(bào)告出來后錄入病歷，陽性結(jié)果必須記錄并告知患者，確保在發(fā)生輸血感染疾病時(shí)能查找原因。

1.5 標(biāo)本的采集

1.5.1 標(biāo)本管的標(biāo)簽 標(biāo)本管上的標(biāo)簽內(nèi)容要與輸血申請(qǐng)單上內(nèi)容一致，包括患者的姓名、科室、床號(hào)、采血時(shí)間(具體到分鐘)，不要隨意對(duì)錯(cuò)誤的標(biāo)簽進(jìn)行修改，并將標(biāo)本管上的編號(hào)粘貼在輸血申請(qǐng)單右上角，便于核查。

1.5.2 標(biāo)本的采集時(shí)效 患者的血標(biāo)本必須是3 d內(nèi)采集的血液，并妥善保存于2℃～6℃的冰箱中，反復(fù)輸血的患者最好抽取新的血標(biāo)本做配血試驗(yàn)，避免回憶錯(cuò)誤。

1.5.3 核對(duì)患者身份 必須由兩名護(hù)士(夜間一人值班時(shí)與值班醫(yī)生)到患者床邊，按照輸血申請(qǐng)單共同核對(duì)患者的各項(xiàng)信息，采用腕帶與反核查回答方式，要求患者自己(或者家屬代)回答患者的姓名、床號(hào)以及其他問題，確認(rèn)其身份，杜絕只通過床頭卡來確認(rèn)患者身份。

1.5.4 標(biāo)本的采集 核對(duì)患者身份后進(jìn)行血標(biāo)本采集，采集血量要準(zhǔn)確，不準(zhǔn)直接從正在輸液的一側(cè)肢體或輸液管采集血液,以免稀釋血液,引起配血錯(cuò)誤。必須從輸液管抽血時(shí),用0.9%鹽水沖洗管道,并棄去最初的5 mL血后再采標(biāo)本。采完血液后一定要去掉針頭再將血液注入試管，以防溶血。同時(shí)有2名以上的患者需要采血時(shí)，必須遵守“一人一次一管”的原則，先后抽血，嚴(yán)禁同時(shí)采集兩名患者的血標(biāo)本，避免將血樣注入到錯(cuò)誤的試管中。標(biāo)本采集質(zhì)量、抗凝劑的使用等必須符合有關(guān)規(guī)定。

1.6 標(biāo)本的送檢 采集的血標(biāo)本連同輸血申請(qǐng)單一起由醫(yī)護(hù)人員或?qū)Ｂ毴藛T送到輸血科，不允許家屬送，以免標(biāo)本出現(xiàn)源頭性錯(cuò)誤。送檢的標(biāo)本由交接雙方嚴(yán)格校對(duì)和審核，凡是存在標(biāo)簽?zāi)：?、?nèi)容不全、與標(biāo)本申請(qǐng)單所填項(xiàng)目不符、標(biāo)本不新鮮、溶血、量少、被稀釋、抗凝劑使用不當(dāng)、特殊標(biāo)本未預(yù)處理與未說明者將一律拒收。符合接收條件的標(biāo)本，雙方應(yīng)簽字認(rèn)可，打印交接單，并錄入電腦。交接時(shí)間應(yīng)具體記錄到分鐘。拒收的標(biāo)本應(yīng)說明理由，雙方簽字認(rèn)可，同時(shí)做好統(tǒng)計(jì)登記。

1.7 血液的領(lǐng)取 配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。取血者與發(fā)血者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“雙查雙簽”制度，共同查對(duì)姓名、性別、科別、床號(hào)、年齡、住院號(hào)、血型、血袋號(hào)、血液有效期、獻(xiàn)血編碼、血液種類、血液規(guī)格、輸血日期、交叉配合結(jié)果，查看血液外觀有無破損滲漏，血液有無溶血變色，標(biāo)簽字跡是否清楚，以確保輸血安全。確認(rèn)無誤雙方簽名簽時(shí)間后方可取出，時(shí)間具體到分鐘。取血要用專用的儲(chǔ)運(yùn)箱，取血與運(yùn)送血液時(shí)應(yīng)輕拿輕放，避免震蕩血液(血小板震搖幅度與頻率應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定)，不要讓血袋直接接觸冷媒，以免破壞紅細(xì)胞引起溶血。

1.8 血液的保存 血液離庫后，血液中各種成分的功效喪失及微生物污染繁殖的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著時(shí)間增大而增加，冷鏈容易失控，血液極易導(dǎo)致污染，取回的血液建議在30 min內(nèi)開始輸注，不得自行儲(chǔ)血[3]。血液發(fā)出后原則上不能退回，如因故未能及時(shí)輸注，血液離開合適的儲(chǔ)存溫度超過30 min，且血袋已被打開過或有任何溶血現(xiàn)象應(yīng)進(jìn)行報(bào)廢。

1.9 心理護(hù)理 多數(shù)醫(yī)護(hù)人員在對(duì)待輸血者特別是初次輸血者，大多是告知血液輸注可能會(huì)取得哪些預(yù)期的療效，同時(shí)可能存在哪些風(fēng)險(xiǎn)，卻忽略了還有一部分輸血者會(huì)對(duì)輸血產(chǎn)生依賴心理，視輸血為自己唯一的治療手段，從而影響其他治療的開展。

2 輸血中需要注意的細(xì)節(jié)

2.1 血液的輸注 輸血前要嚴(yán)格核對(duì)，由兩名護(hù)士(夜間一人值班時(shí)與值班醫(yī)生)帶病歷共同到床邊，對(duì)《輸血申請(qǐng)單》、患者的身份信息(姓名、性別、年齡、ID號(hào)等)、患者原始血型、血液質(zhì)量、交叉配血報(bào)告單和血袋標(biāo)簽上的內(nèi)容逐一仔細(xì)核對(duì)，無誤后兩人分別在輸血記錄單上簽字,輸血記錄單與醫(yī)囑單上的簽名要相符，同時(shí)與患者進(jìn)行必要的溝通,告知輸血的目的、風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，再次核對(duì)血液后方可開始輸血操作。輸血前將血袋平托朝同一方向慢慢混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需要稀釋只能用0.9%鹽水。發(fā)熱性患者需將體溫降至38℃以下方能輸血。非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)患者是否需要停止或暫停輸血應(yīng)根據(jù)反應(yīng)嚴(yán)重程度和病情決定，輸注紅細(xì)胞制品的輕度反應(yīng)者可以在癥狀控制后繼續(xù)輸注，輸注血小板的輕度反應(yīng)者只需暫停輸注，在用退熱藥治療控制癥狀后可繼續(xù)輸注[4]，但都應(yīng)當(dāng)仔細(xì)做好輸血監(jiān)護(hù)。

2.2 輸血的溫度 從輸血科拿回的血液要在室溫下自然復(fù)溫15～30 min，若急需輸血，可放入專用血液加溫器中進(jìn)行，不得在裝有熱水的容器中加溫。禁止使用各種輸液管道加溫器給血液加熱或者碰到血液，防止血漿蛋白變性出現(xiàn)輸血反應(yīng)。如輸血量較大，可加溫輸血的肢體以消除靜脈痙攣。

2.3 輸血的管道 盡量使用單獨(dú)的靜脈通路，或一腔開口在近心端的中心置管進(jìn)行血液輸注，禁止與其他藥物共同輸入，輸血器每12 h更換一次，連續(xù)輸入不同供血者血液或不同血液制品時(shí)，中間必須使用0.9%鹽水沖洗管道，不可將兩袋血連著輸入。堵塞或血流不暢的管道要及時(shí)更換。輸注全血、紅細(xì)胞制品、血小板和冷沉淀時(shí)，可使用Y型輸血器，有如下優(yōu)點(diǎn)：①使用注射用生理鹽水對(duì)管道初始化；②稀釋濃縮紅細(xì)胞制品，使血流更順暢；③方便血液換袋輸注；④沖洗血袋中粘附的血液成分、減少血液浪費(fèi)等。

2.4 輸血速度 輸血應(yīng)先慢后快，開始輸血的15 min內(nèi)要慢，成人不超過20滴/min。一般情況下成人輸血速度可控制在4～6 ml/min，1單位全血控制在30～40 min輸完較適宜。紅細(xì)胞制品的輸注速度與輸全血基本相同。血漿輸注應(yīng)控制在≤10 ml/min。輸血過程注意密切觀察病情變化。若無不良反應(yīng)，再根據(jù)失血量、貧血程度、病情、年齡和身體健康狀況適當(dāng)調(diào)整輸注速度。急性大量失血需要快速輸血時(shí)，輸血速度可達(dá)50～100 ml/min[5]。對(duì)于心肺功能差、腎功能差、嬰幼兒、老年患者等,輸注速度應(yīng)減慢。嚴(yán)重腎功能不全者，應(yīng)嚴(yán)格控制蛋白入量。

2.5 輸血的時(shí)間限制 一袋全血或紅細(xì)胞要4 h內(nèi)輸注完畢(即血液暴露在常規(guī)室溫中的時(shí)間不宜超過4 h)，室內(nèi)溫度較高時(shí)要適當(dāng)縮短該時(shí)間。血小板取回后要馬上輸注，以患者能耐受的速度輸注。當(dāng)停止對(duì)血小板的搖晃后，每袋血小板盡量在20 min內(nèi)輸完，防止聚集。新鮮冰凍血漿和冷沉淀融化后也要盡快輸注，以保障制品中凝血因子活性。原則上，新鮮冰凍血漿融化后應(yīng)立即輸注，暫時(shí)不輸注時(shí)應(yīng)保存于2℃～6℃血庫專用冰箱，若融化后超過24 h則只能作為普通冰凍血漿使用。融化后的普通冰凍血漿保存于2℃～6℃血庫專用冰箱必須在5 d內(nèi)使用。融化后的冷沉淀應(yīng)盡可能在4 h內(nèi)輸注[4]，且速度宜快，如一個(gè)單位冷沉淀在10 min之內(nèi)輸完。但任何血液成分的輸注速度都應(yīng)充分考慮患者的耐受程度，充分考慮大劑量輸注時(shí)輸入的制品中大量血漿的擴(kuò)容作用，防止循環(huán)超負(fù)荷與誘發(fā)心衰。

2.6 輸血過程的監(jiān)控 開始輸血后護(hù)士應(yīng)陪伴在病床旁加強(qiáng)觀察，輸血15 min后方可離開患者床邊，輸血中每隔20 min巡視一次，及時(shí)處理輸血中發(fā)生的問題。

2.7 輸血不良反應(yīng)的監(jiān)控 輸血只能在有輸血資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行，包括對(duì)不良反應(yīng)的處置能力等相關(guān)條件。建立健全嚴(yán)密的臨床輸血監(jiān)護(hù)監(jiān)控制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和妥善處理各種輸血并發(fā)癥，仔細(xì)觀察患者有無不適。一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，要及時(shí)穩(wěn)定患者情緒，立即放慢輸血速度或者停止輸血，用0.9%生理鹽水維持靜脈通路，通知值班醫(yī)生及有關(guān)部門人員，及時(shí)治療、搶救，在病歷中詳細(xì)記錄不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間、具體臨床表現(xiàn)、處理經(jīng)過和處置效果。后期應(yīng)填寫《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》回報(bào)給輸血科，不良反應(yīng)回報(bào)單必須與病程記錄相符，最后將血袋妥善保管，以備查明原因。必要時(shí)報(bào)告醫(yī)院有關(guān)管理部門和分管領(lǐng)導(dǎo)。

2.8 輸血的記錄 患者生命體征的觀察應(yīng)該包括以下幾個(gè)時(shí)間段：輸血開始前、開始輸血15 min后、輸血過程中每小時(shí)、輸注完畢后、輸注結(jié)束后4 h。特殊情況應(yīng)增加觀察次數(shù)與時(shí)間。記錄應(yīng)精確到分鐘，出現(xiàn)不良反應(yīng)要隨時(shí)記錄，且須與病程記錄相符。

3 輸血后需要注意的細(xì)節(jié)

3.1 輸血后的監(jiān)護(hù) 由于遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)通常在輸血24 h后發(fā)生，對(duì)輸血患者的監(jiān)護(hù)應(yīng)不少于24 h，并注意囑咐患者或其家屬，有不適癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員或就地處理。監(jiān)護(hù)與觀察檢測(cè)指征包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、面色蒼白、眼結(jié)膜充血、嘴皮增厚、不安、脈快、黃疸、腰痛、胸悶、胸口發(fā)緊、胸骨下痛、創(chuàng)面滲血、少尿、血紅蛋白尿、脈搏細(xì)弱、血壓下降等。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、血漿游離血紅蛋白、血清觸珠蛋白、血清游離膽紅素、尿中尿膽原含量、含鐵血黃素尿、血紅蛋白尿、核對(duì)血型、重做配血實(shí)驗(yàn)、患者血清(漿)不規(guī)則抗體篩查與鑒定、患者血液直接抗人球蛋白試驗(yàn)、IgA含量、IgA抗體效價(jià)、IgE含量等。對(duì)曾經(jīng)有輸血史或(和)孕產(chǎn)史患者更應(yīng)加以關(guān)注。對(duì)屢次輸血反應(yīng)者，不要輕意歸為致熱原反應(yīng)，患者可能存在針對(duì)紅細(xì)胞抗原的抗體、白細(xì)胞抗體、血小板抗體。當(dāng)患者曾經(jīng)接受多次輸血時(shí)，輸血反應(yīng)發(fā)生不一定與正在輸注的血液有關(guān)，可能是此前輸血引起的反應(yīng)，也可能是多次輸血累積作用引起的輸血反應(yīng)。

因此，醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真做好每一次輸血前、中、后的監(jiān)護(hù)，及時(shí)、完整和準(zhǔn)確填寫《輸血記錄卡》，完善輸血療效觀察與評(píng)估，不要隨意忽略或輕視某些細(xì)節(jié)，科學(xué)、規(guī)范、仔細(xì)、周到照顧好每一例患者，認(rèn)真做到確實(shí)對(duì)患者生命與健康負(fù)責(zé)。

3.2 輸血后血袋的管理 輸血后血袋在維護(hù)采供血機(jī)構(gòu)、臨床醫(yī)療和用血患者權(quán)益方面具有舉足輕重的作用，輸完血以后的血袋如無特殊情況，作為醫(yī)療廢物應(yīng)按《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》(2003年)等有關(guān)規(guī)定處理。必要時(shí)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送回到輸血科保存24 h，以備患者在輸血后發(fā)生輸血反應(yīng)或有關(guān)糾紛時(shí)作為佐證。此時(shí)該血袋須妥善保存于專用設(shè)施(如冰箱)內(nèi)，并做好有關(guān)交接管理記錄。

4 細(xì)節(jié)管理應(yīng)規(guī)范化與常態(tài)化

細(xì)節(jié)管理是以精、準(zhǔn)、嚴(yán)為核心的管理模式，適合于臨床輸血管理全過程。因其注重學(xué)習(xí)、講究實(shí)效、追求完善，為保證臨床輸血管理各項(xiàng)工作嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致、準(zhǔn)確及時(shí)、安全和有效發(fā)揮了重要作用。為進(jìn)一步保障臨床輸血細(xì)節(jié)管理運(yùn)行機(jī)制的規(guī)范化與常態(tài)化，近十年我們特別做了以下工作：①制訂了《臨床輸血護(hù)士崗位職責(zé)》、《臨床輸血護(hù)理工作制度》、《臨床輸血護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》、《臨床輸血應(yīng)急預(yù)案》等規(guī)章制度，上墻文件80多幅，并多次修改和補(bǔ)充完善。②每年舉辦各種有關(guān)臨床輸血講座或研討會(huì)5～6次，使大家能較熟練掌握臨床輸血管理、輸血護(hù)理、輸血適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥以及疑難輸血等有關(guān)知識(shí)，并掌握各種血液制品性質(zhì)、特點(diǎn)、輸注方法、注意事項(xiàng)，了解有關(guān)血液保護(hù)的新技術(shù)和新方法等。還針對(duì)臨床輸血存在的各種問題，提交全院臨床輸血管理委員大會(huì)上研究討論。③輸血科充分利用工作日的交接班時(shí)間，集中認(rèn)真報(bào)告與分析討論本院每天有關(guān)臨床用血輸血的有關(guān)信息、存在問題和疑難病例處理，進(jìn)一步強(qiáng)化與完善輸血細(xì)節(jié)管理還需要做哪些方面工作、注意哪些問題等等。

輸血是具有一定風(fēng)險(xiǎn)性的治療操作,輸血不良反應(yīng)發(fā)生率可達(dá)1%～10%。隨著我國(guó)采供血和臨床輸血規(guī)范化和法制化管理的進(jìn)一步加強(qiáng)與完善，輸血不良反應(yīng)已在逐步下降。通過細(xì)化管理的實(shí)施，我院2016年臨床輸血反應(yīng)發(fā)生率已低至0.1%(15/14 976)。但有調(diào)查指出，臨床護(hù)士在實(shí)施護(hù)理輸血操作過程中隨意性、盲目性操作的現(xiàn)象還相當(dāng)普遍[6]。因此,要想減少甚至杜絕輸血差錯(cuò)的發(fā)生，必須在實(shí)際工作中注重各項(xiàng)操作細(xì)節(jié)，強(qiáng)化管理力度，把有關(guān)工作做細(xì)做好，才能為規(guī)范輸血護(hù)理治療行為提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，避免醫(yī)療事故、醫(yī)患糾紛的發(fā)生，保障臨床用血安全。

[1] 羅惠如.淺述臨床輸血護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防范[J].中國(guó)基層醫(yī)藥,2015，22(增刊)：55-56.

[2] 衛(wèi)生部令第85號(hào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法[S].

[3] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 臨床輸血技術(shù)規(guī)范[S].

[4] 高峰主編.輸血與輸血技術(shù)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：131-203.

[5] 文耀輝.護(hù)士在輸血環(huán)節(jié)中的重要作用[J].青海醫(yī)學(xué)雜志，2009，37(8)：46.

[6] 王亞寧，鄧麗花，劉 貞，等.輸血路徑在臨床輸血護(hù)理中的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J] .護(hù)士進(jìn)修雜志，2012,27(4)：308-310.

廣西醫(yī)藥衛(wèi)生課題(編號(hào):Z20170978)

R 472

B

1673-6575(2016)05-03

10.11864/j.issn.1673.2017.05.49

2017-06-19

2017-08-21)