濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院(261053) 張 慧 于貞杰

山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置評價*

濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院(261053) 張 慧 于貞杰△

目的 分析山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置狀況。方法 采用熵權(quán)法、TOPSIS法和系統(tǒng)聚類法對山東省17個地級市的基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置進(jìn)行綜合評價。結(jié)果 熵權(quán)法計(jì)算的6項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重分別為0.2526、0.0745、0.0776、0.4764、0.0421、0.0767；TOPSIS綜合排序排名前三的依次為濰坊、濟(jì)南、青島；系統(tǒng)聚類將17個地級市分為四類：優(yōu)秀(濰坊)，良好(濟(jì)南、青島、煙臺、威海)，中等(淄博、棗莊、東營、濟(jì)寧、泰安、濱州、萊蕪、臨沂)，較差(日照、德州、聊城、菏澤)。結(jié)論 山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置存在區(qū)域差異，基層衛(wèi)生人員及床位配置不足；應(yīng)改善區(qū)域基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置差異；構(gòu)建基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源多元供給機(jī)制；建立基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源均等化績效考評機(jī)制。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源 綜合評價 熵權(quán)法 TOPSIS法 系統(tǒng)聚類

衛(wèi)生資源的公平配置是反映一個地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的重要因素，是滿足群眾多樣化衛(wèi)生服務(wù)需求的重要前提，也是規(guī)劃該地區(qū)未來衛(wèi)生資源配置的重要依據(jù)[1-2]?；竟残l(wèi)生服務(wù)資源配置均等化是保證所有居民能夠接受平等的基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源供給，共享社會發(fā)展成果，維護(hù)自身健康權(quán)益，有助于社會和諧穩(wěn)定。本研究從基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源(人力、物力、財(cái)力)的3個角度構(gòu)建評價指標(biāo)體系，運(yùn)用熵權(quán)、TOPSIS和系統(tǒng)聚類方法對山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置情況進(jìn)行綜合評價，描述資源配置的均等化情況，并針對結(jié)果中出現(xiàn)的均等化問題提出建議，為制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置的相關(guān)政策提供參考和依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源

本研究的原始資料均來源于2013年《山東衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。

2.研究方法

(1)評價指標(biāo)體系

本研究通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，確定指標(biāo)體系的構(gòu)建應(yīng)當(dāng)遵循以下原則[3]：第一，指標(biāo)要充分。選取的指標(biāo)應(yīng)該盡可能的多，構(gòu)建成一個完整系統(tǒng)的指標(biāo)評價體系。第二，指標(biāo)要獨(dú)立。各指標(biāo)應(yīng)力求保持獨(dú)立性，降低各指標(biāo)間的關(guān)聯(lián)度，從不同角度進(jìn)行評價。第三，指標(biāo)選取應(yīng)具有代表性。第四，層次要分明。在指標(biāo)的具體取舍上，還應(yīng)當(dāng)考慮數(shù)據(jù)的公開性、透明性、獲得指標(biāo)的經(jīng)濟(jì)性等，這樣才能便于指標(biāo)后續(xù)的計(jì)算和專家的復(fù)核。

基于上述指標(biāo)選取原則，本研究主要選取 6個具體指標(biāo)對基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置均等化水平進(jìn)行評價。

(2)評價方法

主要采用熵權(quán)-TOPSIS法和系統(tǒng)聚類分析方法對山東省17個地級市的基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置均等化水平進(jìn)行綜合評價。具體步驟如下：

①將各指標(biāo)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化

②計(jì)算指標(biāo)信息熵和信息效用值

某項(xiàng)指標(biāo)的信息效用值：dj=1-ej。

③計(jì)算指標(biāo)權(quán)重

④計(jì)算加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)化矩陣

加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)化矩陣就是規(guī)范評價矩陣與采用熵權(quán)法后得到的各個指標(biāo)權(quán)重的乘積，用Z來表示，Z=(Zij)n×s計(jì)算公式如下：

Zij=(yij′)n×s×Wj

⑥計(jì)算各個評價對象與正負(fù)理想解的距離

在眾多計(jì)算結(jié)果中，如果一個評價對象越靠近正理想解，遠(yuǎn)離負(fù)理想解，則該評價對象在所有評價對象中排名越好。

⑦計(jì)算綜合評價值并進(jìn)行排序

綜合評價值是正負(fù)距離對各評價對象的綜合反映，其值越大，表明該評價對象得分越高、越優(yōu)秀，反之則相反。其計(jì)算公式為[5]：

利用公式計(jì)算各個地區(qū)的綜合評價值，按照評價值大小從高到低進(jìn)行排序。

⑧系統(tǒng)聚類分析

將綜合評價值作為聚類指標(biāo)，選用組間聯(lián)接聚類方法對17個地區(qū)進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

熵權(quán)法和TOPSIS法相關(guān)公式的計(jì)算通過Excel 2010來實(shí)現(xiàn)，系統(tǒng)聚類方法采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)算各個地區(qū)的分類結(jié)果。

結(jié) 果

1.基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源分布基本情況

山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置情況如表1所示，全省平均人均衛(wèi)生計(jì)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入(X1)、每千人基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)(X2)、每千人基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)(X3)、每千人基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊護(hù)士數(shù)(X4)、每萬人基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)(X5)、每千人基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)(X6)分別為171.80元/人、2.02人/千人、0.92人/千人、0.62人/千人、7.41個/萬人、1.26張/千人。其中，每千人基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)排名前三的地級市為濰坊、煙臺、青島，聊城排名最后，且低于省平均水平；每千人基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)最多的地級市是煙臺(1.80張/千人)，東營最少，為0.82張/千人，表明基層衛(wèi)生技術(shù)人員和床位資源分布不均。

表1 2013年山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置情況表

2.熵權(quán)法指標(biāo)賦權(quán)結(jié)果

將原始數(shù)據(jù)經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化后，利用熵權(quán)法計(jì)算得到基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置評價指標(biāo)的熵值及熵權(quán)數(shù)。如表2所示，資源配置評價指標(biāo)的權(quán)重分別為0.2526、0.0745、0.0776、0.4764、0.0421、0.0767。其中，每千人基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊護(hù)士數(shù)的熵權(quán)最大，為0.4764，根據(jù)熵權(quán)的含義，可知該指標(biāo)的變異程度最大；每萬人基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)的權(quán)重最小，為0.0421，即該指標(biāo)的變異程度最小。

表2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置評價指標(biāo)熵值及權(quán)重

3.TOPSIS排序結(jié)果

表3 山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置綜合評價排名表

4.系統(tǒng)聚類分析結(jié)果

以表3的綜合評價值為聚類指標(biāo)，選擇用組間聯(lián)接的聚類分析方法對17個地級市進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，通過用單因素方差分析方法對聚類分析結(jié)果進(jìn)行檢驗(yàn)，方差分析結(jié)果顯示，聚類結(jié)果分為3類、4類時，P<0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見表4。結(jié)合具體數(shù)據(jù)，認(rèn)為分為4類最為合適，即I類(優(yōu)秀)：濰坊；II類(良好)：濟(jì)南、青島、煙臺、威海；III類(中等)：淄博、棗莊、東營、濟(jì)寧、泰安、濱州、萊蕪、臨沂；IV類(較差)：日照、德州、聊城、菏澤。

表4 系統(tǒng)聚類分析組合評價結(jié)果

討論與建議

1.區(qū)域基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置差異較大

研究表明，山東省基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置存在區(qū)域差異。通過TOPSIS綜合評價的排序結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置不均衡，表現(xiàn)為中東地區(qū)的資源配置優(yōu)于西部地區(qū)，且排名第一的濰坊其綜合評價值遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于位于最后一名的菏澤，綜合評價值差距較大，表明基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置存在嚴(yán)重不均等問題。聚類分析將基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置情況相近的地級市分為一類，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相似的地級市聚為同一類，由此反映出基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置均等化的地區(qū)差異主要表現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異上。通過熵權(quán)法計(jì)算主要基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源的權(quán)重，可以看出不同的基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源的變異程度存在較大差異，每千人基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊護(hù)士數(shù)的變異最大，而每萬人基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)的變異最小，表明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)是阻礙基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置均等化的最大障礙。

2.基層衛(wèi)生人員及床位配置不足

由聚類分析和TOPSIS綜合評價結(jié)果可知，日照、德州、聊城、菏澤的基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置狀況較差。其中，日照、德州、聊城的人均衛(wèi)生計(jì)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入、每千人基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每千人基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、每千人基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊護(hù)士數(shù)、每千人基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)均低于全省平均水平；菏澤的人均衛(wèi)生計(jì)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)助收入、每千人基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和每萬人基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)均低于全省平均水平。除了青島、煙臺、濟(jì)寧、菏澤、威海的每千人基層衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)達(dá)到了全省平均數(shù)值外，山東省其他地級市其人員數(shù)均低于全省平均水平，表明基層衛(wèi)生人力資源缺乏。濟(jì)南、青島的基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置較好，但其每千人基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)低于省平均數(shù)值，表明該地級市基層床位配置不足?；竟残l(wèi)生服務(wù)資源配置評價中等的淄博、棗莊、東營、濟(jì)寧、泰安、濱州、萊蕪、臨沂的基層衛(wèi)生人員及床位配置不足。

3.改善區(qū)域基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置差異

為提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置的均等化水平，應(yīng)改善資源配置的區(qū)域差異，尤其要增加對經(jīng)濟(jì)發(fā)展薄弱和綜合評價值較差地區(qū)(日照、德州、聊城、菏澤)的基層衛(wèi)生資源投入。根據(jù)衛(wèi)生資源指標(biāo)權(quán)重系數(shù)可知，增加并留住基層衛(wèi)生人員是提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源配置均等化的關(guān)鍵。因此，應(yīng)著力增加對基層衛(wèi)生人員的培養(yǎng)，加強(qiáng)全科醫(yī)生培訓(xùn)教材建設(shè)，培養(yǎng)定向到基層服務(wù)的衛(wèi)生技術(shù)人員，在逐步增加基層衛(wèi)生人員數(shù)量的同時，改革基層衛(wèi)生人員的薪酬制度，提高基層衛(wèi)生人員的待遇水平，構(gòu)建科學(xué)、合理的績效評價體系，有效激勵基層衛(wèi)生人員工作的積極性。對在職基層衛(wèi)生人員進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)培，培訓(xùn)內(nèi)容與患者就診需求相適應(yīng)，重點(diǎn)培訓(xùn)基本醫(yī)療服務(wù)能力及慢性病診治等。此外，開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，能夠引導(dǎo)簽約居民有序就診，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)留住患者從而留住基層衛(wèi)生人才。

4.構(gòu)建基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源多元供給機(jī)制

隨著社會居民醫(yī)療需求的不斷增長及變化，只由政府提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)不能滿足其需求，且由于供給途徑單一、缺乏競爭容易導(dǎo)致衛(wèi)生資源壟斷，同時也會出現(xiàn)決策目標(biāo)偏離公共利益等現(xiàn)象。為解決這一問題，山東省應(yīng)該在公益事業(yè)政府主導(dǎo)的原則下，引入市場競爭機(jī)制，促進(jìn)供給主體和方式的多元化發(fā)展，構(gòu)建基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源多元供給機(jī)制，積極鼓勵社會資本投入醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療資源薄弱地區(qū)放寬社會資本開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件，減少對社會資本開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資限制，動員全社會參與，有效增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給，促進(jìn)綜合評價值較低城市基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源均等化水平的提高。

5.建立基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源均等化績效考評機(jī)制

績效評價是衡量政府管理質(zhì)量及水平的有效工具之一。在構(gòu)建基本公共服務(wù)均等化標(biāo)準(zhǔn)后，應(yīng)建立以基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化為導(dǎo)向的績效考評機(jī)制，用以衡量基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)施成效[6]。山東省應(yīng)該根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源的類別、層次，進(jìn)一步明確相關(guān)部門的職權(quán)范圍以及在基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源均等化進(jìn)程中的職責(zé)，并將基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源績效納入政績考評體系。組織社會成員積極參與考評基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源均等化實(shí)施績效，確保公眾的參與權(quán)利，形成政府、組織、公眾多元參與的基本公共衛(wèi)生服務(wù)資源均等化考評體系。

[1]世界衛(wèi)生組織.2000年世界衛(wèi)生組織報告——衛(wèi)生系統(tǒng) ：改進(jìn)業(yè)績.北京 ：人民衛(wèi)生出版社，2000：19-42.

[2]李斌，張向陽，何桂香，等.新疆昌吉州2006—2010年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源公平性分析.中國公共衛(wèi)生，2014，30(6)：809-811.

[3]古建芹,等.均等化理論與財(cái)政政策.北京：中國財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，2010：31-34.

[4]蘇潔，沈文成.改進(jìn)熵值法問題的初探.現(xiàn)代商業(yè),2007,26：187-188.

[5]董超群.關(guān)于我國基本公共服務(wù)均等化問題研究.山西財(cái)經(jīng)大學(xué)(碩士學(xué)位論文)，2015：32-36.

[6]羅燕.昆明市西山區(qū)基本公共服務(wù)均等化研究—一基于公共教育、醫(yī)療衛(wèi)生、社會保障的分析.云南財(cái)經(jīng)大學(xué)(碩士學(xué)位論文)，2015：39.

(責(zé)任編輯：郭海強(qiáng))

教育部人文社科基金(14YJAZH101)；山東省自然科學(xué)基金(ZR2013GL006)

△通信作者：于貞杰，Email:yuzhenjie2001@126.com。