濱州醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室(264003) 王 玖 韓春蕾 孫紅衛(wèi) 胡乃寶

基于案例+循證思維驅(qū)動的研究生醫(yī)學統(tǒng)計學教學改革*

濱州醫(yī)學院公共衛(wèi)生與管理學院衛(wèi)生統(tǒng)計學教研室(264003) 王 玖△韓春蕾 孫紅衛(wèi) 胡乃寶

目前，醫(yī)學研究生特別是專業(yè)學位研究生的醫(yī)學統(tǒng)計學教學面臨兩大問題：一是學習時間短、學時數(shù)少。根據(jù)國務院學位委員會《關于印發(fā)臨床醫(yī)學、口腔醫(yī)學和中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生指導性培養(yǎng)方案的通知》要求[1]，臨床輪轉培訓時間應不少于33個月，即研究生實際課程學習時間最多2個月；而且通知要求研究生階段必須進行專業(yè)基礎課、專業(yè)課和選修課的教學，內(nèi)容應涵蓋人文素養(yǎng)、臨床科研方法、公共衛(wèi)生、法律法規(guī)等類別課程，其中重要一環(huán)是醫(yī)學統(tǒng)計學知識的學習。二是學生大學階段雖學習過醫(yī)學統(tǒng)計學基礎，但掌握程度參差不齊。研究生醫(yī)學統(tǒng)計學教育既不能重復本科階段教學內(nèi)容，也不能完全脫離本科階段教育。如何在這種形勢下進行教學是很大的挑戰(zhàn)。筆者在這種新形勢下進行了基于案例+循證思維驅(qū)動的研究生醫(yī)學統(tǒng)計學教學改革初步嘗試，現(xiàn)報告如下。

循證思維觀

循證思維觀即遵循證據(jù)的思維觀念，循證的思想自古便有之。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，不斷賦予醫(yī)學循證以新的內(nèi)容和方式，以加快醫(yī)學科學的發(fā)展[2]。一切科學研究皆因問題而產(chǎn)生，循證科研要求充分利用當前可得到的此前所有最好的外部證據(jù)，若無合適可得的證據(jù)可通過進一步研究創(chuàng)造證據(jù)，并充分結合研究者的經(jīng)驗、學識和研究對象的特性幫助解決問題，并對解決效果進行評價，評價的結果又可作為新的證據(jù)去完善解決問題的過程，如此反復循環(huán)，最終近乎圓滿地解決好問題，止于至善。

科研過程中的循證思維

科研基本程序包括選題、設計、實踐、統(tǒng)計分析、總結概括等5個基本環(huán)節(jié)，而一個完整的醫(yī)學研究課題設計，又必須包括如下內(nèi)容：擬探索和解決的醫(yī)學問題以及明確而具體的目標、科學假說及其依據(jù)、設計方案和技術路線、人員和經(jīng)費、必要的信息及條件保障。整個研究設計就是圍繞著如何驗證假說而進行的，整個研究過程也是尋找證據(jù)證明假設的過程。如何保證證據(jù)的科學性和合理性，循證醫(yī)學的循證思想為我們提供了良好的思維方式。下面分別從觀察性研究和干預性研究兩方面舉例分析循證思維在醫(yī)學科研過程的重要作用。

1.觀察性研究的循證實例—吸煙與肺癌的關系研究

第二次世界大戰(zhàn)后不久，英國的Doll和Hill 兩位爵士領導了關于吸煙與肺癌的創(chuàng)新性研究[3]。1948年4月與1949年10月期間，他們向倫敦20所醫(yī)院的709位肺癌住院病人詢問有關他們吸煙的問題；與此同時，針對每一位肺癌病人，他們在同一所醫(yī)院尋找一位同性別、年齡差別不超過5歲的非癌癥病人作為對照，詢問同樣的問題。通過病例組與對照組吸煙量的比較，發(fā)現(xiàn)病例組吸煙量較大。這是流行病學上所謂的病例對照研究。因為既往的信息是通過回憶得到的，不可避免存在回憶偏倚，這樣證據(jù)力度就較低。為排除這一點，1951年11月，Doll 和 Hill又進行了一項更大規(guī)模的前瞻性隊列研究。他們向所有注冊的英國醫(yī)生約60000人發(fā)出關于吸煙的問卷，收回約40000份。然后，通過死亡登記獲取他們的死亡和死亡原因等信息。1964年，他們報告了10年追蹤的結果：對應于從未吸煙、每天1～4支、5～24支和25支或更多的吸煙數(shù)量，英國男性醫(yī)生的肺癌死亡率分別為0.07‰、0.57‰、1.39‰和2.27‰。從而得出吸煙是肺癌的危險因素的結論。

但該結論遭到了兩位著名統(tǒng)計學家 Fisher和Berkson的反對。Berkson認為，吸煙能提高多種死因的死亡率，這一點不可理解。除非有證據(jù)說明吸煙對整體健康有害或加速老化，不然，可懷疑這類研究中對照組的選擇、吸煙資料的搜集等可能存在偏倚，從而導致吸煙提高多種死亡率的假象。Fisher認為，已有的大量研究不能排除遺傳因素。也許具有某種遺傳因素者既愛吸煙，又易患癌，而無此遺傳因素者既討厭吸煙，又難以患癌。若果真如此，戒煙并不能擺脫癌癥。

為回答上述問題，需要進行尋求證據(jù)的深入研究。為排除遺傳因素的影響，瑞典進行了雙生對研究，他們調(diào)查了一方吸煙、另一方不吸煙的雙生對。結果表明，排除了遺傳因素，吸煙是慢性支氣管炎危險因素。但是，慢性支氣管炎畢竟不是肺癌，證據(jù)力度還不夠；瑞士進行的21年的雙生對隊列研究中[4]，吸煙和不吸煙發(fā)生肺癌的相對危險度RR男女分別為19.7(95%CI9.1～42.7),5.1(95%CI3.0～8.7)；芬蘭[5]12年的雙生對隊列研究吸煙與不吸煙死亡相對危險度RR=13.0(P<0.01)。

從吸煙與肺癌關系的研究過程可以看出，循證思維一直貫穿其中，而且證據(jù)質(zhì)量在不斷提升，證據(jù)力度在不斷加大。另外，為排除環(huán)境、生活行為等因素的影響，將logistic回歸分析方法引入雙生對研究排除混雜因素影響，結果將更可靠。

2.干預性研究循證實例—胃潰瘍方劑是否有效

某醫(yī)生稱自己的一方劑能有效治療胃潰瘍。證據(jù)是曾給某胃潰瘍病人用這種藥物，一年半后痊愈。該方劑對胃潰瘍是否真的有效？顯然，僅僅給某一胃潰瘍病人用這種藥物有效不能說明該藥有效，因為例數(shù)太少，無法排除偶然性而導致證據(jù)不足；但是例數(shù)增多，比如治療20人，16人有效，依然不能證明藥物的有效性，因為無法排除機體自我修復等因素。導致患胃潰瘍的因素很多，生活習慣是不可忽視的因素。胃潰瘍病人得病前可能生活飲食不規(guī)律、酗酒等等；得胃潰瘍之后因胃難受，可能會迫使患者改變生活習慣。一年多后，胃潰瘍減輕乃至痊愈是藥的作用還是人體的自我修復功能引起，說不清楚。本問題的核心是缺少標準常規(guī)藥物的對照，由此處可引出醫(yī)學科研設計的講解學習。

假如分別用該試驗方劑與標準胃潰瘍藥物治療，依據(jù)科研設計的對照、隨機、重復(樣本量)基本原則，遵循研究的基本要素問題如病人入選標準等等，試驗得到的結果如表1所示，能否說明試驗方劑療效優(yōu)于標準治療藥物？

表1 兩種藥物治療胃潰瘍患者的療效情況

還不能，還得看證據(jù)！即使按照對照、隨機、重復(樣本量)原則進行設計，也未必一定能保證試驗時兩組影響治療結局的因素如病情、病型、年齡、性別等一致，需要進行基線水平的考察，檢驗他們是否具有可比性。若基線一致，得到表1的結果還不能得出試驗方劑優(yōu)于標準胃潰瘍治療藥的結論，因為還要看是否存在偶然性(隨機誤差)，還需要統(tǒng)計處理，由此可引出假設檢驗等一系列知識的講解學習。從該案例中可以體會到循證思維，為了得到更好的證據(jù)，設計、實施的嚴密性在不斷提高。另外，還不能僅僅看療效，還需要考察兩種治療方式的安全性，由此引申出安全性評價問題。

案例+循證思維驅(qū)動的教學效果

醫(yī)學統(tǒng)計學是獲取醫(yī)學科學研究最佳證據(jù)的必要工具，研究生對這門課程均表現(xiàn)出了較為濃厚的學習興趣和應用需求[6]。但近幾年因各種原因致使我校研究生醫(yī)學統(tǒng)計學課時設置比較少，僅有36學時。在學時如此少的情況下，我們積極探索研究生教學的新途徑，如案例+任務驅(qū)動法的醫(yī)學統(tǒng)計軟件教學等[7]。近年來我們嘗試采用基于案例+循證思維驅(qū)動的醫(yī)學統(tǒng)計學教學方式，設置了醫(yī)學統(tǒng)計學概論、醫(yī)學科研設計、統(tǒng)計描述、正態(tài)分布及其應用、參數(shù)估計與假設檢驗、SPSS軟件基礎、兩樣本定量資料的比較、多獨立樣本定量資料的比較、定性資料的比較、直線相關與回歸、多重線性回歸、隨機區(qū)組設計資料分析、析因設計資料分析、交叉設計資料分析、重復測量設計資料分析、logistic回歸分析、生存分析、meta分析、多元統(tǒng)計分析方法簡介等內(nèi)容。采取多種教學方式和手段，以基于案例+循證思維驅(qū)動，在教學過程中挑選實際案例應用于整個教學過程，在循證思維驅(qū)動下步步深入進行統(tǒng)計分析，從而完成統(tǒng)計工作的設計、收集資料、整理資料、分析資料乃至結果表達的整個過程。課程結束后，通過課程考核、研究生座談會及課程問卷調(diào)查，反映出學生掌握較好、滿意度高、效果好。

總之，加強循證思維下的教學可使學生形成良好的辨證思維方式，建立重證據(jù)的科學思維方法。通過該教學方式的初步嘗試，可在學時較少的情況下提高學生統(tǒng)計理論與方法的系統(tǒng)化和統(tǒng)計分析的實戰(zhàn)能力，培養(yǎng)研究生良好的循證思維觀，強化科研的嚴謹性和科學性。

[1] 關于印發(fā)臨床.醫(yī)學、口腔醫(yī)學和中醫(yī)碩士專業(yè)學位研究生指導性培養(yǎng)方案的通知.學位[2015]9號.http://www.gov.cn/xinwen/2015-06/18/content_2881396.htm

[2] 孫榮國.我國循證醫(yī)學發(fā)展應特別注意的幾個問題.現(xiàn)代預防醫(yī)學,2007,34(13):2527-2529.

[3] 方積乾主編.醫(yī)學統(tǒng)計學與電腦實驗.第3版.上海：上?？茖W技術出版社，2006.3

[4] Floderus B,Cederrlof R,Friberg L.Smoking and mortality:a 21-year follow-up based on the Swedish Twin Registry.Int J Epidemiol.1988,17(2):332-340.

[5] Jaakko Kaprio,Markku Koskenvuo.Twins,smoking and mortality:a 12-year prospective study of smoking-discordant twin pairs.Soc Sci Med.1989,29(9):1083-1089.

[6]王陵,李嬋娟,夏結來,等.醫(yī)學研究生對醫(yī)學統(tǒng)計學的認知態(tài)度、教學感受和應用需求調(diào)查分析.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2015，32(3)：396-400.

[7]王玖,孫紅衛(wèi),韓春蕾,等.案例+任務驅(qū)動法在醫(yī)學生統(tǒng)計軟件教學中的應用.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2012，29(1)：153-154.

(責任編輯:鄧 妍)

2014山東省研究生教育創(chuàng)新計劃立項課題(項目編號： SDYC14002)；中華醫(yī)學會教育分會和中國高等醫(yī)學教育專業(yè)委員會醫(yī)學教育研究立項課題(2016B-KC029)

△通信作者：王玖，E-mail:mswj@163.com