張瑞華 孫渤星 何思長 趙大仁

1.建立原始數(shù)據(jù)表

密切值法視角對四川省醫(yī)療機構發(fā)展概況的綜合分析

張瑞華1孫渤星2何思長1趙大仁1

全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收入下降明顯，且門診和住院收入已出現(xiàn)“雙下降”，所提供的醫(yī)療服務比例逐年減少，三級醫(yī)院則突飛猛進[1]。從服務量或經(jīng)濟收入得出的結論雖難免偏頗，但也能反映一定的實際情況。2016年，某些省市率先頒發(fā)公立醫(yī)院綜合改革方案，并提出“到 2017 年，一級及以下醫(yī)療機構就診比例明顯提高”[2]。在此背景下，筆者以密切值法對新醫(yī)改以來四川省三類醫(yī)療機構運營狀況進行綜合比較，求出密切值，以期分析出各類醫(yī)療機構在新醫(yī)改后的變化情況，并結合訪談探討其原因，為基層醫(yī)療機構的進一步發(fā)展和分級診療制度建設建言獻策。

資料與方法

1.資料來源

依據(jù)四川省2008-2014年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，選取全省21個市州醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(2014年分別為1822家、928所和4575家，詳見表1)三類醫(yī)療機構歷年各項指標的匯總數(shù)據(jù)，作為基礎數(shù)據(jù)，進行密切值計算。

表1 2008-2009年四川省三類醫(yī)療機構數(shù)

2.研究方法

密切值法多用于效益評價、公共衛(wèi)生和醫(yī)療工作質量管理等多個領域[3]。本文依據(jù)已有同類研究文獻[4]，參考專家意見，選取年鑒中三類(醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)醫(yī)療機構平均每機構的總診療人次數(shù)X1、每醫(yī)師日均擔負診療人次數(shù)X2、每醫(yī)師日均擔負住院床日數(shù)X3、病床使用率X4、次均診療費用X5、次均住院費用X6、收支結余X7、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)X8、注冊護士數(shù)X9、萬元以上設備總價值X10、床位數(shù)X11以及總資產(chǎn)X12為綜合評價指標(表2)。通過Excel 2007進行數(shù)據(jù)的整理匯總并計算密切值，分析三類醫(yī)療機構發(fā)展總體狀況，并進行對比分析，概括四川省醫(yī)療機構發(fā)展概況。

分析結果

1.建立原始數(shù)據(jù)表

如表2所示，新醫(yī)改以來，四川省各類醫(yī)療機構的12項指標均明顯優(yōu)于2008年，總診療人次數(shù)明顯增長，其中醫(yī)院增長了13.85%，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)(以下簡稱“社區(qū)”)增長了46.09%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(以下簡稱“鄉(xiāng)鎮(zhèn)”)增長了24.65%。其他11項指標也多以社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)增長幅度較大。2014年醫(yī)院、社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)總診療人次數(shù)占全省總診療人次數(shù)分別為34.3%、4.86%和20.42%。表明新醫(yī)改以來，各類醫(yī)療機構得到進一步發(fā)展，尤以社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)發(fā)展較快，但兩者總體水平依然較低。

2.標準化處理

3.計算絕對距離與密切值

討論與建議

1.新醫(yī)改以來各類醫(yī)療機構發(fā)展態(tài)勢總體良好

表5中三類醫(yī)療機構的密切值可發(fā)現(xiàn)，三類醫(yī)療機構的密切值均以2008年最高，新醫(yī)改后逐年降低；

表2 2008-2014年各類醫(yī)療機構12指標變化情況

*：表中機構類別1、2、3分別為醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3類醫(yī)療機構。

表3 各類醫(yī)療機構12項指標的標準化值(僅以醫(yī)院為例)

*：由于3類醫(yī)療機構12項指標數(shù)據(jù)較多，且計算方法一致，此處省略另外兩類機構數(shù)據(jù)。

表4 各類醫(yī)療機構12項指標最優(yōu)點和最劣點

表5 各類醫(yī)療機構絕對距離與密切值

從服務量來看，基層醫(yī)療機構的服務量明顯增長，醫(yī)院的總診療人次數(shù)占比從46.83%逐漸下降到34.3%，社區(qū)從2010年的3.6%逐漸上升到2014年的4.86%，說明新醫(yī)改以來各醫(yī)療機構發(fā)展態(tài)勢總體良好。但值得注意的是：醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院密切值7年持續(xù)走低，而社區(qū)雖從2008年的10.36下降到2014年的0.02，但在2010年C值下降率逐漸下降，表明社區(qū)發(fā)展速度與前兩年比有所降低；而醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均在2010年和2012年出現(xiàn)的轉折。同時，社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的C值總體下降速度微弱于醫(yī)院，加之醫(yī)院和基層醫(yī)療機構前期的差距，讓公眾感受到兩者差距無明顯改變。因此新醫(yī)改以來基層醫(yī)療機構總體上處于發(fā)展態(tài)勢，但由于基層底子較薄，成長起來還需要一段的時間。

從表2可以看出，三類醫(yī)療機構變動最大的指標主要有(括號內為變化率)，醫(yī)院:收支結余(217.17%)、次均診療費用(92.45%)；社區(qū):收支結余(346.08%)、萬元以上設備總價值(194.84%)；鄉(xiāng)鎮(zhèn):萬元以上設備總價值(273.57%)和次均診療費用(158.42%)，且以上指標多以2010年和2012年變動最大。結合在某市醫(yī)聯(lián)體調查研究時對基層醫(yī)療機構管理者和衛(wèi)生行政部門的訪談，普遍認為，基本藥物制度和收支兩條線管理制度對基層影響較大。從兩項政策的實施時間段，考慮到政策效果的延后性，認為醫(yī)療機構C值出現(xiàn)轉折與上述兩項政策有聯(lián)系。

2.基本藥物制度弊端須引起重視

基本藥物制度和藥品集中招標采購政策實施的初衷是切斷商家與醫(yī)院的利益鏈，破除“以藥補醫(yī)”。在政策的實施初期也展現(xiàn)出較為明顯的效果。有研究表明，基于DEA計算所得的2010年四川省實施基藥制度的15個縣區(qū)的平均綜合效率值為0.908，分值相對較高[4]。四川省公立醫(yī)院門診藥費占醫(yī)藥費用的比重也從2008年的45.86%下降到2014年的43.4%。說明2010年四川省的基本藥物制度實施效果比較顯著[5]。

2011年至2014年，四川省醫(yī)院類別的醫(yī)療機構無論是在政府財政補助還是醫(yī)療收入上均明顯增加，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)從2013年開始各項收入均出現(xiàn)明顯的負增長，且藥品收入的下降率顯著快于政府財政補助收入的下降率，一定程度上說明基本藥物制度下政府財政補助不夠及時。結合訪談得知，一方面，基藥品種遴選主要基于專家經(jīng)驗，設置不夠科學，調整不夠及時，“用不上”與“不夠用”的現(xiàn)象并存。分級診療制度下，上級醫(yī)院轉向下級醫(yī)療機構的患者無法買到新藥、特藥，造成基層患者的流失。另一方面，實施藥品“零差率”后，一些地方實施分級財政補助或者多方籌資補助，加大了政府的壓力，尤其是財政相對困難的地區(qū)。造成個別地區(qū)補償不足或不及時，影響醫(yī)療機構資金周轉和運營狀況，最終造成基層基本醫(yī)療衛(wèi)生服務功能萎縮，加劇“看病難，看病貴”問題[6]。另外，集中招標采購本意是掐斷藥企和醫(yī)療機構之間的利益鏈，但實則是“假招標采購，真價格審批”。雖然各地文件中屢次強調要“明確采購數(shù)量，量價掛鉤、帶量采購、招采合一”，但由于藥品集中招標采購機構既不是藥品采購的實體，也不是藥品的使用主體，且和藥品的采購、使用和銷售沒有任何利益關系，難以確定藥品的真實信息。在現(xiàn)實中，其實際是在審批并確定藥品進入醫(yī)療機構的價格和資格，導致最后確定的藥品價格走向虛高或虛低的極端，致使政府招標定價代替了市場形成價格。因此有必要調整藥品定價方式，政府只管藥品的零售價格，并由醫(yī)保形成監(jiān)督反饋，回歸市場定價形式[7]。

3.基層醫(yī)療機構補償機制和績效管理有待完善

在推行基本藥物制度，取消藥品加成的同時，國務院辦公廳2010年下發(fā)了《關于建立健全基層醫(yī)療機構補償機制的意見》，明確提出要建立多渠道補償機制，落實政府對基層醫(yī)療機構的多向補助，具備條件的地區(qū)可以實行收支兩條線。各地補償模式主要有政府全額補貼、多渠道多頭補貼、以獎代補和收支兩條線管理四種模式[8]。實施幾年來，基層醫(yī)療機構的基藥制度得到了很好推行，醫(yī)院和藥企的不正當利益得以斷裂，基層醫(yī)療機構的公益性得以體現(xiàn)，定編定崗和財政養(yǎng)醫(yī)制度較好地彰顯了政府職能，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系也逐漸健全。

但是，基本藥物制度和收支兩條線制度推行后逐漸出現(xiàn)端倪，各地開始放寬實行收支兩條線的要求并開始開展基層績效改革。正是在財政養(yǎng)醫(yī)和定編定崗制度下，使得個別地方政府財政壓力較大，財政補貼不足或增長未跟上醫(yī)療機構發(fā)展需求，影響了基層醫(yī)療機構的資金周轉，導致其運行困難。收支兩條線管理下，醫(yī)療機構沒有了收支結余，挫傷了醫(yī)務人員積極性，最終導致基層醫(yī)療機構服務能力未得到有效提升。為了避免此種扭曲性激勵機制的惡化，政府采取了績效財政補償機制，即按照醫(yī)療機構績效高低進行財政補償。然而，從根本上說，績效為一種人事管理制度，收支兩條線管理屬于一種補償機制，兩種制度本身存在邏輯上的“相?！焙蜋C理上的“沖突”[9]。通過績效財政補償機制彌補收支兩條線管理制度的弊端猶如“抱薪救火”，造成制度運用欠妥。同時，基層醫(yī)療機構由于信息化不夠完善以及考量指標不夠科學全面，致使醫(yī)務人員的績效不能得到及時的收集記錄以及反映，不能真實客觀的體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值，對基層醫(yī)務人員積極性提升不足，造成制度落實不夠到位。

[1]章軻.調研結果:基層醫(yī)療機構收入下降[2014-07-01].(2016-02-26) http://www.yicai.com/news/2014/07/3987152.html.

[2]王波.太原：“試水”公立醫(yī)院綜合改革[2016-01-06].(2016-02-26) http://roll.sohu.com/20160106/n433614168.shtml.

[3]孫振球,王樂三.綜合評價方法及其醫(yī)學應用.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:223-225.

[4]趙擁軍,陳景武,唐軍.主成分分析與因子分析法在醫(yī)院管理質量綜合評價中的應用研究.中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2006,05:403-406.

[5]趙云,許世華.財政養(yǎng)醫(yī)體制下基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效管理制度的缺陷.中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2014,07:484-486+503.

[6]廖文,胡明,楊林.基于DEA的四川省基本藥物制度績效評價.中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2014,07:500-503.

[7]段文飛.基層醫(yī)療機構基本藥物“零差率”政策補償機制研究.黑龍江中醫(yī)藥大學,2012.

[8]劉旭寧.買方壟斷、藥品定價與我國制藥產(chǎn)業(yè)研發(fā)投入.山東大學,2012.

[9]洪蘭,王維,貢慶,等.我國各省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物補償模式的比較.2013年中國藥學會藥事管理專業(yè)委員會年會暨“醫(yī)藥安全與科學發(fā)展”學術論壇論文集(上冊).2013:7.

(責任編輯：張 悅)

1.成都中醫(yī)藥大學管理學院(611137)

2.廣元市中醫(yī)醫(yī)院病案統(tǒng)計科

△通信作者：張瑞華，E-mail:shinesun99@126.com