張明銘 黃 晶 呂華超

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，南寧市 530021)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室手術(shù)治療30例臨床分析

張明銘 黃 晶 呂華超

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，南寧市 530021)

目的分析剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的治療方法及臨床效果。方法30例剖宮產(chǎn)術(shù)后切口憩室患者經(jīng)陰道及經(jīng)腹部手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，分別采用經(jīng)腹子宮前壁切口憩室切除+修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)陰道下子宮前壁切口憩室切除+修補(bǔ)術(shù)及宮腔鏡下治療子宮前壁切口憩室電灼術(shù)治療?；颊咝g(shù)后均予抗感染48 h，并予促子宮收縮藥物加強(qiáng)宮縮治療。結(jié)果經(jīng)腹子宮前壁切口憩室切除+修補(bǔ)術(shù)16例，經(jīng)陰道下子宮前壁切口憩室切除+修補(bǔ)術(shù)3例，宮腔鏡下子宮前壁切口憩室電灼術(shù)11例。治愈21例，好轉(zhuǎn)4例，改善3例，無(wú)效2例;總有效28例，有效率為93.3%(28/30)。結(jié)論剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室在明確診斷后，針對(duì)不同個(gè)體情況分別給予經(jīng)陰道、經(jīng)腹或?qū)m腔鏡下手術(shù)干預(yù)，可取得良好臨床效果。

子宮切口憩室;剖宮產(chǎn);并發(fā)癥

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率上升，剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠、切口憩室、切口愈合不良等近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥不斷增加，給剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的日常生活帶來(lái)嚴(yán)重影響［1，2］。隨著經(jīng)陰道超聲、宮腔鏡檢查技術(shù)的廣泛應(yīng)用，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室檢出率不斷上升，由于子宮切口憩室發(fā)生機(jī)制不明確及對(duì)患者的嚴(yán)重影響，越來(lái)越來(lái)受到婦產(chǎn)科醫(yī)師的關(guān)注［3，4］。筆者回顧分析30例剖宮產(chǎn)子宮切口憩室患者的臨床診治過程及療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 資料來(lái)源于2014年1月至2016年7月在廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院新陽(yáng)院區(qū)婦科收治的34例剖宮產(chǎn)發(fā)生切口憩室患者，年齡 21～44 (34.3±4.9)歲;孕1～4(1.7±0.4)次，其中有一次剖宮產(chǎn)27例，有二次剖宮產(chǎn)7例。所有患者在行剖宮產(chǎn)手術(shù)前月經(jīng)周期、經(jīng)量、經(jīng)期均正常，臨床癥狀表現(xiàn)為剖宮術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮及月經(jīng)周期均正常，月經(jīng)干凈后陰道出血淋漓不盡、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多，出血持續(xù)時(shí)間(16.3±4.0)d。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 患者均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，均經(jīng)陰道超聲及宮腔鏡檢查證實(shí)為子宮前壁切口處缺損。排除標(biāo)準(zhǔn):①剖宮產(chǎn)術(shù)前的月經(jīng)不規(guī)則;②剖宮產(chǎn)后放置宮內(nèi)避孕器;③存在其他子宮內(nèi)膜病變導(dǎo)致的異常子宮出血，如子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生、黏膜下肌瘤、腫瘤。

1.3 超聲檢查 經(jīng)陰道B型超聲檢查表現(xiàn)為子宮前壁切口處缺損或暗區(qū)，提示子宮前壁切口憩室。具體表現(xiàn)為子宮前壁下段處存在凸向漿膜層的楔形缺損，且無(wú)回聲區(qū)肌層較薄，宮腔內(nèi)膜線中斷，邊界模糊。

1.4 宮腔鏡檢查 宮腔鏡檢查證實(shí)為子宮前壁切口處缺損，缺損區(qū)內(nèi)可見陳舊性積血、暗褐色黏稠狀物等。

1.5 治療方法 根據(jù)患者病情及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查結(jié)果，經(jīng)陰道及經(jīng)腹部手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，分別采用經(jīng)腹子宮前壁切口憩室切除+修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)陰道下子宮前壁切口憩室切除+修補(bǔ)術(shù)及宮腔鏡下治療子宮前壁切口憩室電灼術(shù)。具體方法:①經(jīng)腹子宮前壁切口憩室切除+修補(bǔ)術(shù):麻醉成功后取平臥位，腹正中恥骨聯(lián)合上一橫指，切除原瘢痕組織做一長(zhǎng)約10 cm橫切口，逐層切開腹壁進(jìn)入腹腔，術(shù)中將子宮下段完全暴露，切除子宮疤痕，予0號(hào)薇喬線縫合子宮下段前壁切口，修補(bǔ)縫合子宮，術(shù)畢留置宮腔水囊壓迫止血，24 h后取出。②陰道下子宮前壁切口憩室切除+修補(bǔ)術(shù):麻醉成功后取截石位，以宮頸鉗鉗夾宮頸上唇，將宮頸拉出，于膀胱橫溝下方注射腎上腺素0.3 mg+生理鹽水500 mL稀釋溶液形成水墊膀胱溝下0.5 cm切開黏膜層，予銳行分離，上推膀胱并打開反折腹膜，暴露子宮下段前壁，探條探查確定宮腔下段薄弱處，切除原瘢痕組織，予0號(hào)薇喬線縫合子宮下段前壁切口，后連續(xù)縫合反折腹膜及陰道前壁，術(shù)畢留置宮腔水囊及陰道填塞紗團(tuán)，24 h后取出。③宮腔鏡下子宮前壁切口憩室電灼術(shù):以0.9% 生理鹽水作膨?qū)m液，膨?qū)m壓力設(shè)定為100 mmHg，流速260～300 ml/min，擴(kuò)張宮頸后置鏡檢查，排空進(jìn)水管、宮腔鏡鞘套及光學(xué)管間的空氣，進(jìn)入宮腔，用宮腔鏡熱球電極電凝憩室內(nèi)的內(nèi)膜及增生血管并止血，查無(wú)滲血，術(shù)后24 h給予抗生素預(yù)防感染。術(shù)后均予抗感染48 h，并予促子宮收縮藥物加強(qiáng)宮縮治療。

1.6 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后第一個(gè)月、第三個(gè)月、第六個(gè)月電話隨訪或門診隨訪，記錄術(shù)后月經(jīng)情況，療效判定標(biāo)準(zhǔn):①治愈:術(shù)后經(jīng)期恢復(fù)至剖宮產(chǎn)術(shù)前水平或者經(jīng)期＜7 d;②好轉(zhuǎn):術(shù)后經(jīng)期較前有明顯縮短，為7～10 d;③改善:術(shù)后經(jīng)期較前縮短3 d以上;④無(wú)效:手術(shù)前后經(jīng)期無(wú)明顯改變。

2 結(jié)果

30例切口憩室患者中，經(jīng)腹子宮前壁切口憩室切除+修補(bǔ)術(shù)16例，經(jīng)陰道下子宮前壁切口憩室切除+修補(bǔ)3例，宮腔鏡下子宮前壁切口憩室電灼術(shù)11例。治愈21例，好轉(zhuǎn)4例，改善3例，無(wú)效2例;總有效28例，有效率為93.3%(28/30)。隨訪過程中2例有陰道不規(guī)則出血，其中1例半年后再次出現(xiàn)月經(jīng)后淋漓出血表現(xiàn)，此兩例患者術(shù)后復(fù)查宮腔鏡提示子宮前壁切口處仍有缺損，缺損范圍較術(shù)前減少。

3 討論

剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥包括手術(shù)切口愈合不良、子宮切口憩室等，子宮切口憩室為剖宮產(chǎn)術(shù)后由于子宮切口瘢痕部位肌層不連續(xù)或裂開導(dǎo)致的子宮肌層缺損，內(nèi)膜向肌層突出形成的后天性憩室，為導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期子宮出血的常見原因，是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，部分子宮切口憩室剖宮產(chǎn)術(shù)后6～12周內(nèi)可引起子宮異常出血［5］。隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，剖宮產(chǎn)切口憩室發(fā)生率也隨之升高，子宮切口憩室患者臨床癥狀不明顯，在某些患者可表現(xiàn)為月經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)間期出血、經(jīng)后淋漓出血表現(xiàn)等癥狀，而大部分患者僅表現(xiàn)為痛經(jīng)、陰道流血，由于子宮下段手術(shù)部位瘢痕膠原組織和子宮肌層的缺乏會(huì)引起憩室部位收縮不良，導(dǎo)致經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多。在部分患者的生殖力可能會(huì)影響，甚至可能表現(xiàn)為不孕等，此外，并發(fā)子宮切口憩室的婦女在妊娠或分娩時(shí)發(fā)生子宮瘢痕破裂的風(fēng)險(xiǎn)升高，危及母兒的生命［6，7］。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕切口憩室的病因、機(jī)制尚不明確，可能與縫合技巧、手術(shù)方式、圍手術(shù)期感染、多次剖宮產(chǎn)等因素有關(guān)，嚴(yán)重影響患者的日常工作及生活。有報(bào)告［8］發(fā)現(xiàn)子宮肌層的收縮對(duì)決定兩邊的強(qiáng)度的差異，以及不同厚度的切口邊緣重新逼近，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷的形成。子宮切口憩室可以通過超聲、子宮輸卵管造影、磁共振成像、宮腔鏡等方法確診。本組30例憩室超聲圖像均表現(xiàn)為子宮前壁下段切口處，宮腔內(nèi)凸向肌層/漿膜層的大小不等近乎三角形液性暗區(qū)，可見肌層變薄，彩色多普勒提示暗區(qū)內(nèi)及周邊無(wú)血流信號(hào)。一旦子宮切口憩室診斷明確，則需要治療。目前對(duì)于剖宮產(chǎn)切口憩室的治療現(xiàn)并沒有太多經(jīng)驗(yàn)可循，常見的治療方法包括藥物保守治療和手術(shù)治療等［9］。藥物保守治療主要采用口服避孕藥，可改善部分子宮切口憩室的癥狀，但如果效果不理想或不能耐受口服避孕藥的不良影響，則最終需要通過手術(shù)清除憩室，甚至切除病灶，從而重建子宮切口局部解剖結(jié)構(gòu)，但治療效果卻同時(shí)受憩室自身的臨床特點(diǎn)及手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)技巧及經(jīng)驗(yàn)所決定［10］。常見的手術(shù)方式有腹腔鏡手術(shù)、陰式手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、經(jīng)腹手術(shù)，確診后根據(jù)病情及憩室情況給予手術(shù)治療，以切除憩室部位瘢痕，縫合肌壁，去除憩室，改善臨床癥狀為主要目的［11］。腹腔鏡為常用的治療切口憩室的微創(chuàng)手術(shù)，具有可全面探查盆腹腔情況，手術(shù)視野清晰，可充分下推膀胱，降低膀胱損傷情況，憩室位置、范圍探查準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)陰道手術(shù)可根治性切除及修補(bǔ)憩室，避免二次開腹，且術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，可保留生育功能。開腹切口憩室修補(bǔ)術(shù)為傳統(tǒng)的手術(shù)方式，存在手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，近年來(lái)已逐漸被宮腔鏡、腹腔鏡、陰式手術(shù)等微創(chuàng)治療方式取代。如何預(yù)防剖宮產(chǎn)切口憩室是婦產(chǎn)科醫(yī)生在臨床工作中亟待解決的問題，應(yīng)重視子宮切口憩室發(fā)生的相關(guān)因素，嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，控制剖宮產(chǎn)率，并提高縫合技術(shù)，選擇有效的縫合方法，同時(shí)需要加強(qiáng)術(shù)后管理，盡量從源頭上避免子宮切口的發(fā)生。術(shù)后隨訪復(fù)查可以通過宮腔鏡完成，最大限度地減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)改變情況，在子宮切口憩室明確診斷后，針對(duì)患者的不同情況給予個(gè)體化治療，均可取得良好臨床效果。

［1］孫 錚，駱月華.瘢痕子宮二次妊娠剖宮產(chǎn)患者術(shù)后并發(fā)癥分析［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2015，27(9):1195－1196.

［2］潘春煦，楊 鵬.4117例二次妊娠合并瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)并發(fā)癥情況分析［J］.山東醫(yī)藥，2014，54(2):39－40.

［3］van der Voet LF，Vervoort AJ，Veersema S，et al.Minimally invasive therapy for gynaecological symptoms related to a niche in the caesarean scar:a systematic review［J］.BJOG，2014，121(2):145－156.

［4］袁 靜，段 華，郭銀樹，等.宮腔鏡聯(lián)合B超檢查診斷并聯(lián)合腹腔鏡治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2015，50(4):274－278.

［5］van der Voet LF，Bij de Vaate AM，Veersema S，et al.Long-term complications of caesarean section.The niche in the scar:a prospective cohort study on niche prevalence and its relation to abnormal uterine bleeding［J］.BJOG，2014，121(2):236－244.

［6］Florio P，F(xiàn)ilippeschi M，Moncini I，Hysteroscopic treatment of the cesarean-induced isthmocele in restoring infertility［J］.Curr Opin Obstet Gynecol，2012，24(3):180－186.

［7］Marotta ML，Donnez J，Squifflet J，et al.Laparoscopic repair of post-cesarean section uterine scar defects diagnosed in nonpregnant women［J］.J Minim Invasive Gynecol，2013，20(3):386－391.

［8］Fabres C，Aviles G，De LJC，et al.The cesarean delivery scar pouch:clinical implications and diagnostic correlation between transvaginal sonography and hysteroscopy［J］.J Ultrasound Med，2003，22(7):695－702.

［9］蘇翠紅，李 笑.剖宮產(chǎn)子宮切口憩室的診療進(jìn)展［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29(4):262－266.

［10］Schepker N，Garcia-Rocha GJ，Hillemanns P，et al.Clinical diagnosis and therapy of uterine scar defects after caesarean section in non-pregnant women［J］.Arch Gynecol Obstet，2015，291(6):1417－1423.

［11］王馬列，梁潤(rùn)彩.陰式手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室53例療效觀察［J］.暨南大學(xué)學(xué)報(bào)·自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)版，2013，34(4):417－420.

R 719.8

B

1673-6575(2017)01-0141-03

10.11864/j.issn.1673.2017.01.49

2016-11-27

2017-01-24)

張明銘(1982～)，男，研究生，主治醫(yī)師，研究方向:婦科微創(chuàng)治療。