楊玲利，白春林

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

血壓變異性的研究進(jìn)展

楊玲利1，白春林2*

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

目前，高血壓的患病率及由此帶來(lái)的靶器官損傷逐年攀升，在《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2015)》[1]中指出，我國(guó)高血壓的患病率高達(dá)25.2%，知曉率、治療率及控制率僅分別為46.5%、41.1%、13.8%。許多患者在血壓控制良好的情況下依然存在不同程度的動(dòng)脈硬化及其帶來(lái)的靶器官損傷，發(fā)生不良的心腦血管事件，除了傳統(tǒng)的遺傳與環(huán)境等危險(xiǎn)因素外，血壓變異性(BPV)起著十分重要的作用。丹麥Hansen等[2]對(duì)來(lái)自11 個(gè)不同國(guó)家共8 938 例患者研究發(fā)現(xiàn)，血壓變異性的升高與全因死亡率、心血管死亡率及非心血管死亡率的增加明顯呈正相關(guān)。因此，在控制血壓的過(guò)程中，除血壓達(dá)標(biāo)外，還需注意血壓變異性的改善。本文綜述BPV的概念、檢測(cè)方法、分類(lèi)、評(píng)價(jià)指標(biāo)及影響因素。

1 血壓變異性的概念及監(jiān)測(cè)方法

血壓變異性指在各種生理及病理因素的影響下血壓波動(dòng)的程度，常通過(guò)24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的方法直接得到，如最常用的反映血壓變異性的指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)差(SD)及變異系數(shù)(CV)[3]。血壓總是處于不斷變化中，是交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)相互作用、此消彼長(zhǎng)、動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)的結(jié)果。血壓變異性的監(jiān)測(cè)主要為有創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)兩種方法。早在1969年便運(yùn)用有創(chuàng)的動(dòng)脈內(nèi)插管技術(shù)對(duì)血壓進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)[4]。通過(guò)此方法可獲得血壓的短時(shí)波動(dòng)情況，但因?yàn)槭怯袆?chuàng)性檢查，在臨床使用中明顯受限。20世紀(jì)70年代，隨著24 h無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)技術(shù)在臨床上的廣泛使用，血壓變異性可方便、快捷地得到，因此，有關(guān)血壓變異性與靶器官損傷的大規(guī)模研究也越來(lái)越多，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)是評(píng)估短時(shí)血壓變異性較好的方法。而家庭自測(cè)血壓(HBPM)技術(shù)不同于動(dòng)態(tài)血壓，它可操作性更強(qiáng)、更方便，可提供長(zhǎng)時(shí)血壓的波動(dòng)情況，但需進(jìn)一步推廣和堅(jiān)持。有研究顯示，家庭自測(cè)血壓的價(jià)值甚至優(yōu)于24 h動(dòng)態(tài)血壓和診室血壓。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀如同心電監(jiān)測(cè)可以觀察心電圖變化一樣，能夠連續(xù)長(zhǎng)時(shí)觀察血壓的波動(dòng)情況，即通過(guò)手指容量鉗夾，但該方法測(cè)血壓的準(zhǔn)確性及與預(yù)后關(guān)系仍需大規(guī)模研究來(lái)驗(yàn)證。還有最先進(jìn)的高血壓遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和自我管理技術(shù)[5]，該方法花費(fèi)大，并且需患者具備極高的依從性，限制了在臨床上的使用。

2 血壓變異性的分類(lèi)

根據(jù)血壓變異性分析方法的不同可分為3種[6]：時(shí)域法、頻域法和非線(xiàn)性分析法。時(shí)域法：反映血壓變異的幅度，主要通過(guò)24 h動(dòng)態(tài)血壓獲得相關(guān)參數(shù)，如標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)，但是動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)是每隔半小時(shí)或一小時(shí)自動(dòng)測(cè)量血壓，因此不能獲得每次心博血壓的讀數(shù)。頻域法：主要用頻譜分析法計(jì)算血壓的光譜能量構(gòu)成，反映血壓變異的速度[7]，不同成分血壓變異的調(diào)節(jié)機(jī)制各不相同，可分為3個(gè)部分：高頻段(0.15～0.30 Hz)，又稱(chēng)為T(mén)raube—Hering波，與呼吸運(yùn)動(dòng)相關(guān)[8]，代表血壓較快的波動(dòng)，主要受迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)；中頻段(0.04～0.15 Hz)，又稱(chēng)Mayer波，由1876年的美國(guó)科學(xué)家Mayer提出，表示血壓較慢的波動(dòng)[9]，與交感及副交感神經(jīng)對(duì)血管緊張性的影響有關(guān)。低頻段(<0.04 Hz)表示血壓更慢的波動(dòng)，與RASS系統(tǒng)及局部溫度等因素有關(guān)[10]。此外，近年來(lái)，血壓變異的非線(xiàn)性分析法有潛在的應(yīng)用價(jià)值。

在2012年歐洲高血壓年會(huì)(ESH)中指出，BPV根據(jù)時(shí)間分為短時(shí)血壓變異性及長(zhǎng)時(shí)血壓變異性。短時(shí)血壓變異性包括同次隨診血壓所代表的數(shù)分鐘間變異、24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)所代表的數(shù)小時(shí)間變異，長(zhǎng)時(shí)血壓變異性包括家庭自測(cè)血壓所代表的數(shù)日間變異、隨診血壓變異所代表的數(shù)周間變異。2016年歐洲心臟病學(xué)(ESC)大會(huì)上“血壓變異性”再掀熱議，對(duì)BPV進(jìn)一步增加了一些理念和概念，短時(shí)血壓變異增加了特定短期內(nèi)的持續(xù)變化、心動(dòng)周期間的變異、血壓變化的速度，長(zhǎng)時(shí)血壓變異增加了季度間變異及數(shù)年間變異。在臨床上為不同時(shí)間內(nèi)的血壓變異提供了一種可能性。不同類(lèi)型BPV的增加均可促使心血管事件的發(fā)生。2016年BMJ Mete分析中發(fā)現(xiàn)[11]，長(zhǎng)時(shí)血壓變異性的增加顯著提高心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)，BPV高的患者全因死亡及心血管死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加15%、18%，卒中、冠心病及心肌梗死分別增加15%、7%、22%。同時(shí)短時(shí)血壓變異性的增加也顯著提高心腦血管事件及全因死亡率。如一項(xiàng)納入106 例老年高血壓患者的研究[12]，分為高變異系數(shù)組與低變異系數(shù)組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高變異系數(shù)的患者心肌梗死及卒中的發(fā)生率顯著高于低變異系數(shù)的患者，變異系數(shù)可用來(lái)表示短時(shí)血壓變異性。因此，無(wú)論短時(shí)還是長(zhǎng)時(shí)血壓變異性，只要血壓不斷變化，就會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良后果。

血壓變異根據(jù)原因可分為生理性變異及病理性變異。生理性變異指血壓隨著生理以及外界環(huán)境變化而波動(dòng)[13]，主要包括心動(dòng)周期間變異、血壓的晝夜節(jié)律、長(zhǎng)期血壓變異，如杓型血壓及晨峰血壓。生理狀態(tài)下，24 h血壓呈典型的“雙峰一谷”現(xiàn)象，血壓在凌晨2：00—3：00處于最低值，然后逐漸上升，8：00—10：00血壓達(dá)到第一峰值，17：00—18：00可略高，此為第二峰值，隨后逐漸下降?！半p峰一谷”現(xiàn)象即生理狀態(tài)下的杓型血壓，夜間血壓較白天血壓下降10%～20%?！俺糠逖獕骸敝钙鸫埠? h內(nèi)血壓從相對(duì)較低的水平迅速上升至相對(duì)較高的水平以適應(yīng)機(jī)體需求，正常情況下小于35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。病理性變異主要指各種病理因素如動(dòng)脈彈性的降低、自主神經(jīng)的紊亂、血容量的增加、藥物等均可影響血壓的變異，包括血壓晝夜節(jié)律的紊亂、晨峰高血壓和其他(如體位性低血壓)。高血壓患者異常的血壓晝夜節(jié)律，包括非杓型血壓(夜間血壓下降小于10%)、反杓型血壓(夜間血壓不降反而升高)、深杓型血壓(夜間血壓下降超過(guò)20%)。晨峰高血壓主要是由于清晨交感神經(jīng)過(guò)度激活導(dǎo)致清晨血壓升高幅度≥35 mm Hg[14]。大量研究顯示，夜間血壓下降幅度減小(非杓型)、過(guò)多(深杓型)或不降反升(反杓型)均使心腦血管事件發(fā)生率顯著增高。一項(xiàng)納入1 542 例40 歲以上的高血壓患者的研究報(bào)道，平均隨訪(fǎng)9.2 年，發(fā)現(xiàn)夜間血壓的上升(即非杓型血壓)與事件的上升明顯相關(guān)[15]。另有研究顯示[16]，夜間血壓上升的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于凌晨、清晨及診室血壓。晨峰血壓與卒中的發(fā)生密切相關(guān)，如德國(guó)的一項(xiàng)前瞻性卒中注冊(cè)研究納入了2000年—2005年44 261 例患者發(fā)現(xiàn)[17]，如果清晨血壓增高的話(huà)，發(fā)生卒中的危險(xiǎn)是明顯上升的；一項(xiàng)納入519 例高血壓患者的研究[18]，平均隨訪(fǎng)41 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)清晨收縮壓每增加10 mm Hg，卒中事件增加44%。由此可見(jiàn)，血壓的生理性變異對(duì)于心腦血管具有明顯的保護(hù)作用，而病理性變異卻增加了不良事件的發(fā)生率。

3 血壓變異性的評(píng)價(jià)指標(biāo)

我們一般用血壓的標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)來(lái)表示血壓的變異性。標(biāo)準(zhǔn)差主要是指計(jì)算整個(gè)測(cè)量時(shí)間范圍內(nèi)血壓平均值的標(biāo)準(zhǔn)差，其大小受每一觀測(cè)值的影響，是最常用的表示BPV的指標(biāo)，但均數(shù)相差較大或單位不相同時(shí)，不適于用此指標(biāo)。變異系數(shù)可用于比較單位不同或單位雖相同但均數(shù)相差懸殊時(shí)的血壓變異性，可以避免過(guò)高的血壓均值對(duì)評(píng)估整體血壓變異性的影響[19]。近年來(lái)，除了標(biāo)準(zhǔn)差與變異系數(shù)，又出現(xiàn)了一些評(píng)價(jià)血壓變異性的新指標(biāo)，大量研究顯示這些新指標(biāo)與心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)。新指標(biāo)主要包括：第一，獨(dú)立于均值的血壓變異系數(shù)(VIM)[20]，該指標(biāo)的提出主要源于血壓的變異系數(shù)，還與平均血壓的大小相關(guān)，而VIM去除了平均血壓對(duì)BPV的影響。VIM=SD/平均血壓x(x值是通過(guò)變異系數(shù)與平均血壓的變化曲線(xiàn)的擬合而得到)。在ASCOT-BPLA研究中指出，VIM、CV與腦卒中、冠心病的預(yù)后密切相關(guān)，是其強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素[21]。第二，加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)差(wSD)，該指標(biāo)的提出是源于血壓的標(biāo)準(zhǔn)差受夜間血壓的影響，而wSD去除了夜間血壓下降對(duì)BPV的影響，但不適于中長(zhǎng)期及長(zhǎng)期血壓變異性的測(cè)定。第三，平均真實(shí)變異性(ARV)[22]，指所有血壓記錄差異的平均值。該指標(biāo)的提出源于標(biāo)準(zhǔn)差不能反映單個(gè)血壓的時(shí)序特性，而ARV表達(dá)時(shí)序變異更可靠，但也不適于中長(zhǎng)期及長(zhǎng)期血壓變異性的測(cè)定[23]。丹麥Hansen等研究指出24 h收縮壓及舒張壓的ARV能預(yù)測(cè)心血管死亡、致死性及非致死性事件的發(fā)生[24]。第四，血壓變化時(shí)率(time rate of blood pressure variation)[25]，不依賴(lài)于日間-夜間血壓波動(dòng)，為評(píng)估短時(shí)血壓變異性指標(biāo)，Zakopoulos等[26]研究指出血壓變化時(shí)率的升高與左室肥厚密切相關(guān)。

4 血壓變異性的影響因素

無(wú)論是生理性還是病理性血壓變異，都受多種因素的影響，目前壓力感受器反射敏感性、自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性、高鹽負(fù)荷是影響血壓變異性的重要原因。壓力反射敏感性是影響血壓變異性的核心因素。Agarwal[27]指出，壓力反射敏感性的降低可導(dǎo)致夜間非杓型血壓的出現(xiàn)及自主神經(jīng)的失衡，從而使血壓變異性增大。長(zhǎng)時(shí)血壓變異主要受自主神經(jīng)功能狀態(tài)的影響，表現(xiàn)為血壓晝夜節(jié)律的紊亂、晨峰血壓的增高及陣發(fā)性高血壓。交感和迷走神經(jīng)共同調(diào)節(jié)血壓的波動(dòng)。高鹽負(fù)荷也明顯增加血壓變異性。研究報(bào)道[28]17 例血壓正常的患者分別接受每日10 mg和200 mg的鈉鹽，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高鹽攝入能增大血壓變異性。

除了上述因素影響血壓變異性外，年齡、性別、血糖、血脂、吸煙、腎功能、藥物、季節(jié)、遺傳等也起一定的作用。Mokhtar等[29]研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，糖尿病組24 h收縮壓變異性、舒張壓變異性、平均動(dòng)脈血壓的變化明顯增高，高血糖可能通過(guò)影響血管的順應(yīng)性而導(dǎo)致血壓波動(dòng)的增大。王煜等[30]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓合并脂代謝異常組較單純高血壓組BPV增大，脂代謝異?？杉又刈灾魃窠?jīng)紊亂導(dǎo)致血壓變異性增加。駱景光等[31]研究發(fā)現(xiàn)，吸煙可明顯增加高血壓患者短時(shí)血壓變異性，與不吸煙相比，吸煙者晨峰血壓、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差、夜間收縮壓變異系數(shù)明顯增高。一項(xiàng)納入803 例高血壓患者的研究報(bào)道[32]，根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)分為A組(GFR<60 mL/min)和B組(GFR≥60 mL/min)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組24 h收縮壓變異性明顯高于B組。因此，腎功能異?？稍龃笱獕鹤儺愋?。藥物：Dolan和O′Brien指出[20]，在降低血壓及血壓變異性方面，氨氯地平聯(lián)合培哚普利優(yōu)于阿替洛爾聯(lián)合利尿劑，固定復(fù)方制劑不僅可以降低血壓，還可降低血壓變異性，這為我們選擇降壓藥提供了一定的參考。有研究指出，與夏季相比較，冬季影響血壓變異性大，遺傳因素主要影響血壓的晝夜節(jié)律。

5 結(jié) 語(yǔ)

在Accomplish研究中，用兩種不同的固定復(fù)方制劑(ACEI/HCTZ、ACEI/CCB)，血壓下降只差0.7 mm Hg，但兩者得到的結(jié)局是完全不同的，即血壓的絕對(duì)下降不足以解釋臨床的獲益，因此，我們?cè)陉P(guān)注血壓下降的同時(shí)，要關(guān)注血壓變異性的大小，它是靶器官損傷的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。掌握BPV的概念、分類(lèi)、評(píng)價(jià)指標(biāo)及影響因素等具有十分重要的意義，可以為高血壓的防治及靶器官損傷的預(yù)防提供理論基礎(chǔ)。

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2017-04-19

(本文編輯：張紅)

*本文通訊作者：白春林

楊玲利(1991- )，女，山西省高平市人，在讀碩士。研究方向：高血壓病及心力衰竭。