■沈華珍

請別再為醫(yī)改開出錯誤處方

■沈華珍

寫這篇文章之前，我想起了一句話“沒有任何一個制度可以直接拿來解決中國的問題”。誠然，一方面中國各地發(fā)展極不平衡，很難有一個標準適用全國；另一方面沒有法治環(huán)境、誠信體系等的支持，任何一個孤立的制度很難僅憑自身設計達到預期效果。醫(yī)改領域也是如此，利益主體眾多，牽一發(fā)而動全身，不是拍拍腦袋簡單幾招就能搞好的。本文不想提什么建議，只是針對這些年已經出臺和即將出臺政策做了一些分析及思考，希望未來政策制定更加謹慎細致，希望醫(yī)改少走一些彎路。

處方一：降低藥占比

政策目的是降低醫(yī)院開藥金額。實際結果是藥品沒少開，“大檢查”、“大化驗”日益普遍，醫(yī)療總費用增加了，藥占比下降了。還間接導致一個后果，醫(yī)院設備及配套耗材采購領域的尋租空間增大了。近年來，醫(yī)院院長、檢驗科主任等職位受賄案件屢發(fā)。

處方二：取消藥品加成

政策目的是通過取消醫(yī)院售藥利潤來讓醫(yī)院少開藥。實際結果是處方權在醫(yī)生手中，醫(yī)生多開藥的動機仍在。藥價下降15%，新增醫(yī)事服務費或者其他收費，醫(yī)療總費用下降甚微。

處方三：藥品集中招標采購

政策目的是“以量換價”，通過集中采購降低藥價，所以往往還附帶一個條款，就是醫(yī)院不得另行“二次議價”。實際結果是第一次招標降價明顯，因為有醫(yī)院自行采購價和其他省市中標價作比較；后續(xù)降價乏力，新藥定價更高，因為對于藥企而言又多了一道營銷成本。“二次議價”是“暗扣”變“明扣”的過程，實質是醫(yī)院壓縮了醫(yī)生開藥回扣空間，并將其轉換成醫(yī)院的利潤空間，雖然沒有直接惠及到患者（集采制度也不允許改變藥品終端售價），但是對醫(yī)院發(fā)展是有好處的。藥品集中招采制度還可能導致兩個后果：一是低價藥退市斷供；二是提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、醫(yī)療衛(wèi)生服務站等基層醫(yī)療機構的藥價，此前由于市場競爭，他們自主采購的藥價往往比大醫(yī)院低很多。

處方四：全國聯(lián)動，國省平臺互通暴露最低價

政策目的是降低藥品中標價。可以預見的結果是藥企統(tǒng)一投標價，不搞一省一策，隨便你放到什么平臺上去聯(lián)動價格都一樣，藥價依然高。因為中標只是第一步，后續(xù)賣藥還要靠醫(yī)院和醫(yī)生，必須留足充分的價格空間。

處方五：兩票制，價格追溯，整治藥品流通環(huán)節(jié)

政策目的是壓縮流通環(huán)節(jié)，擠掉中間商的同時擠掉被中間商盤剝瓜分的利潤，最終降藥價。可以預見的結果是流通行業(yè)大洗牌，藥價仍然高。藥價是藥品集中采購確定的，不會改變，改變的只是藥品開票模式。目前市場主流的低價開票模式會消亡，高價開票模式一統(tǒng)江湖。因為在低價開票模式中，回扣一般從流通環(huán)節(jié)預留，醫(yī)藥代理商通過過票完成，流通環(huán)節(jié)較多；高價開票模式中，回扣一般從藥企預留，出廠價接近中標價，通過虛開交通、餐飲、咨詢、會務、勞務等費用洗出現(xiàn)金，兩票制甚至一票制都不是問題。低價開票模式衍生出的以掛靠走票為生的眾多流通企業(yè)會轉型為各種“市場營銷推廣”企業(yè)，幫助藥企洗出現(xiàn)金。高價開票模式相對于低價開票模式更為惡劣的是：藥品底價更難以追查。藥企名正言順的抬高出廠價，促使中標價向出廠價靠攏，變相維護藥品集中采購的合理性。藥企要做的只是合理避稅，優(yōu)化“市場推廣費用”的處理策略。更為“高明”的藥企會做大研發(fā)費用，直接抬高成本價。

福建省2012年開始執(zhí)行“兩票制”，2014年財政部廈門專員關于福建兩票制實施情況調研報告認為“兩票制能降低藥價是一種錯誤解讀”。

處方六：醫(yī)藥分離，以技養(yǎng)醫(yī)

政策目的是通過提高診療項目收費讓醫(yī)生獲得更高的合法收入，從而降低多開藥獲得灰色收入的沖動?？梢灶A見的結果是藥品費用不變或者略有減少，診療費用增加，患者負擔更重了。因為對于醫(yī)生來說，獲得灰色收入與獲得合法收入之間并不矛盾（高薪一定能養(yǎng)廉嗎？為何公務員不實行？），人總是尋求利益最大化的（經濟人假設）。以往數次收費標準調整事實證明，無論收費標準高低，醫(yī)生開藥不會有明顯變化。調整目前扭曲的醫(yī)療服務價格體系（重物輕人）是必要的，但是指望以此降低藥價是癡人說夢。醫(yī)藥分離是“打斷骨頭連著筋”，就算醫(yī)院藥房外包、托管甚至藥品外購，藥品銷售量還是掌握在醫(yī)院和醫(yī)生手中，藥企也還是會對醫(yī)院和掌握處方權的醫(yī)生進行營銷。

其實，面對日益緊張的醫(yī)患關系和高強度工作量，大型公立醫(yī)院醫(yī)生群體最缺的不是收入，而是安全和健康。

處方七：醫(yī)保支付標準

政策目的是通過確定醫(yī)保目錄內藥品的醫(yī)保支付價來控制醫(yī)保費用。無論醫(yī)院采購價高低，醫(yī)保都按統(tǒng)一標準支付藥費，多不退少不補，某種程度上架空了藥品集中采購價。此外，藥品定價根據通用名即藥品主要成分而定，不再依據名目繁多的商品名?？梢灶A見的結果：一是藥品定價權可能從衛(wèi)生部門轉移到醫(yī)保部門；二是醫(yī)院會更積極地壓低采購價格以獲取差額收益；三是藥價依然高，因為醫(yī)保支付標準與藥品集中采購沒有本質不同，藥企還得再多一道營銷成本（目前試點省市都是參考省級招標中標價格）；四是按通用名制定支付標準，可以有效避免同藥多價，但是也會造成逆向淘汰（劣幣驅逐良幣）。國內95%以上為仿制藥，不同廠家的仿制水平差異較大，如果都按通用名最低價支付，優(yōu)質仿制藥就被打死了；如果按優(yōu)質仿制藥價格支付，劣質仿制藥就會吃香。

從1985年“醫(yī)改元年”算起，醫(yī)改逾三十年，醫(yī)保覆蓋率顯著上升，但是“看病貴、看病難”問題依然突出?！翱床≠F”主要表現(xiàn)在藥品和耗材價格虛高，但有向過度檢查、過度化驗、過度手術、過度住院蔓延之勢。藥價虛高的根源不在于流通環(huán)節(jié)，而在于政府價格管制；始于藥品審批和藥品定價，終于醫(yī)生處方。全國也就七八千種藥，但是批出來的藥號十八九萬，同個品種的藥有幾十個號，批出來的價格高低懸殊，同藥多名，同藥多價。

“看病難”主要表現(xiàn)在優(yōu)質醫(yī)療資源過度集中，大型公立醫(yī)院“虹吸效應”愈演愈烈，分級診療體制難以實現(xiàn)。本可在基層社區(qū)就診的患者，被越來越多地虹吸到三甲醫(yī)院；本應在社區(qū)提供全科服務的優(yōu)秀醫(yī)生，以及本應在二級醫(yī)院提供常見病住院服務和康復治療的醫(yī)生，被越來越多地虹吸到三級醫(yī)院；本應用于看小病、防大病、慢病管理的醫(yī)保資金，越來越多地被虹吸到三甲醫(yī)院。

（作者單位：江西省審計廳）