王曉紅

摘要：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合是新時(shí)期國(guó)家機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變的重要舉措之一，要求實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等多個(gè)職責(zé)的統(tǒng)一管理，但是截至到目前為止，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接不徹底，管理體系建設(shè)不完善等缺陷，大大影響著醫(yī)保經(jīng)辦效率、社會(huì)公平等多方面發(fā)展，實(shí)現(xiàn)全國(guó)各地區(qū)的基本醫(yī)保普及成為當(dāng)前社會(huì)機(jī)構(gòu)服務(wù)職能建設(shè)的當(dāng)務(wù)之急。本文主要通過對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接和管理體系建設(shè)的重要性出發(fā)，分析新的時(shí)代背景下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接和管理體系建設(shè)的現(xiàn)狀，最終挖掘出實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接和管理體系全面建設(shè)的渠道。旨在推動(dòng)人人享有基本醫(yī)保。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；整合；管理體系；建設(shè)

中圖分類號(hào)：C913 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2016）031-00000-02

近幾年來，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接成為國(guó)家機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變的重要組成部分，如何將多個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)職責(zé)歸集為一個(gè)部門管理，增加不同階層醫(yī)療保險(xiǎn)的聯(lián)系性和互通性，成為當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保發(fā)展的重難點(diǎn)問題。因而隨著中央下發(fā)的文件精神，全國(guó)各地展開了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合試點(diǎn)，通過多數(shù)試點(diǎn)的整合發(fā)展來看，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接呈現(xiàn)出雙面性特點(diǎn)，一是對(duì)社會(huì)分配公平、居民醫(yī)保人數(shù)增加、參保對(duì)象的受益程度等發(fā)揮了積極效應(yīng)，另一方面是政府和市場(chǎng)之間的關(guān)系越發(fā)尖銳，醫(yī)保管理體系仍傾向于高繳費(fèi)高收益的繳費(fèi)管理方式，這實(shí)際上有一次拉開了社會(huì)貧富差距。因而展開對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接和管理體系建設(shè)研究具有現(xiàn)實(shí)意義和理論意義。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接和管理體系建設(shè)的重要意義

（一）有利于推動(dòng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展

中國(guó)特色社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)體制發(fā)展，主要是發(fā)揮市場(chǎng)對(duì)經(jīng)濟(jì)的主導(dǎo)作用，國(guó)家采取宏觀調(diào)控，引導(dǎo)經(jīng)濟(jì)的健康穩(wěn)定發(fā)展。對(duì)于我國(guó)出現(xiàn)的社會(huì)分配不均、基金收支不高、社會(huì)公共服務(wù)所消耗資金、基礎(chǔ)多等問題，直接沖擊我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r。所以實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接能夠有效節(jié)約社會(huì)公共服務(wù)成本、帶動(dòng)基金共濟(jì)發(fā)展、提高城鄉(xiāng)居民可支配的資金。為經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供更多的資源。

（二）有利于構(gòu)建和諧社會(huì)環(huán)境

目前，在全國(guó)各地全面推廣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接工作和構(gòu)建科學(xué)的管理體系能夠更好地發(fā)揮全民醫(yī)保基礎(chǔ)性作用，緩解我國(guó)“看病難，看病貴”等民生問題；與此同時(shí)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合大大增加了參保人數(shù)、參保人員的收益。縮小了城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡帶來的一系列民生問題，并且還擴(kuò)大了醫(yī)療需求，帶動(dòng)農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，縮小城鄉(xiāng)發(fā)展差距。

總之，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接是構(gòu)建良好城鄉(xiāng)居民關(guān)系，推動(dòng)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要舉措，而構(gòu)建科學(xué)的管理服務(wù)體系則是經(jīng)濟(jì)發(fā)展、公共服務(wù)有序開展的保障。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接和管理體系建設(shè)的現(xiàn)狀

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接不夠徹底

受到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的不同籌資標(biāo)準(zhǔn)、不同保障水平等因素的影響，當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接工作難以開展，整合工作具有不徹底性。主要表現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合要求徹底的統(tǒng)籌原有的城鄉(xiāng)居民“三保”，明確“三保”籌資方式、分配方式，并且能夠制定行之有效的措施，為“三保合一”的整合銜接提供基礎(chǔ)。但實(shí)際上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保這三者之間的不具有完全性，如新農(nóng)合能夠自行選擇繳納的金額，根據(jù)繳納資金的不同，國(guó)家機(jī)構(gòu)能夠?yàn)榫用裉峁┫嗤尼t(yī)保資金。城鄉(xiāng)居民主觀能動(dòng)性的不同、經(jīng)濟(jì)能力的差異都為“三保合一”整合銜接發(fā)展提出挑戰(zhàn)，基層在開展整合工作時(shí)，難度大大增大。導(dǎo)致當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接呈現(xiàn)出不徹底的特點(diǎn)。

（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合管理體系不健全

科學(xué)、系統(tǒng)的管理體系是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接的保證。即通過管理體系能夠消除城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保三者在繳納對(duì)象、繳納資金等方面的差異。事實(shí)上，當(dāng)前所構(gòu)建的管理體系不具有全面性，即不能夠根據(jù)全國(guó)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平制定相同的制度的籌資檔次，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的公平性、基礎(chǔ)性特點(diǎn)；另一方面是當(dāng)前的管理體系僅僅屬于靜態(tài)管理制度，即當(dāng)城鄉(xiāng)居民發(fā)生流動(dòng)時(shí)，一些就醫(yī)需求則被忽視。如在去年外出打工的小王今年六月回到家鄉(xiāng)發(fā)展，但其醫(yī)保原本是在單位繳納，而在家鄉(xiāng)沒有繳納新農(nóng)合。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的相關(guān)管理體系也未能針對(duì)這種特殊情況采取特殊的解決方案，繳納工作是每年一次、每次在限定的時(shí)間內(nèi)完成。最終使群眾的合法利益受損。

（三）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接和管理體系未能形成監(jiān)督評(píng)價(jià)體系

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接并不是一步登天的，而是通過試點(diǎn)再向全國(guó)各地進(jìn)行推廣發(fā)展，而整合銜接和管理體系是否有效是通過監(jiān)督評(píng)價(jià)體系來確定的，從而才能真正有效提高公共服務(wù)質(zhì)量。但是當(dāng)前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接和管理體系建設(shè)未能形成專業(yè)的監(jiān)管評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)和機(jī)制。如醫(yī)保的總體支付金額是一個(gè)限制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)現(xiàn)支付職能時(shí)能夠發(fā)揮主觀性，不提供對(duì)重特大疾病醫(yī)療服務(wù)。這一舉動(dòng)，大大降低了醫(yī)保整合原有的服務(wù)職能。而另一方面，醫(yī)保整合后，缺乏社會(huì)監(jiān)督，而醫(yī)保經(jīng)辦部門同財(cái)政部門之間屬于同一機(jī)構(gòu)體，對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行監(jiān)管和撥付，主要是進(jìn)行自管自督，整體效果不佳。無法做到醫(yī)?；鸬墓_化、透明化。

三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接和管理體系建設(shè)對(duì)策建議

（一）加強(qiáng)總體分析設(shè)計(jì)

要求把握城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接和管理體系等多個(gè)方面的分析設(shè)計(jì)。實(shí)現(xiàn)個(gè)性和共性的共同發(fā)展。具體措施一是在管理體系建設(shè)中，要求經(jīng)辦步驟管理、信息系統(tǒng)管理、執(zhí)行管理等多種層面的統(tǒng)籌兼顧；二是要求在尊重城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)保之間的個(gè)性發(fā)展特點(diǎn)的前提下，尋求一個(gè)共同的制度，將籌資方式和不同的籌資檔次實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一化管理?？傊?，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接和管理體系建設(shè)要求把握總體發(fā)展，推動(dòng)個(gè)性發(fā)展。

（二）加快城鄉(xiāng)居民醫(yī)保細(xì)節(jié)處的制度改革

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接和管理體系建設(shè)發(fā)展的不和諧主要是由于隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，對(duì)于城鄉(xiāng)醫(yī)保整合銜接和管理體系不斷提出新的要求，因而一些細(xì)節(jié)處的制度改革至關(guān)重要。當(dāng)前要求能夠充分完善報(bào)銷制度、對(duì)重特大疾病要求加大醫(yī)保支付力度。所以要求對(duì)醫(yī)保支付方式進(jìn)行改革創(chuàng)新；對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合和管理的相關(guān)機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制進(jìn)行創(chuàng)新優(yōu)化等措施。

（三）建立健全具體的整合銜接和管理監(jiān)管制度

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合和管理工作都屬于國(guó)家機(jī)構(gòu)的職能的履行，因而要求能夠接受社會(huì)監(jiān)督。當(dāng)前實(shí)現(xiàn)社會(huì)監(jiān)督要求從以下兩方面實(shí)現(xiàn)，一是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)為醫(yī)保介入而降低服務(wù)質(zhì)量，即盡可能讓城鄉(xiāng)居民能夠在醫(yī)保前提下接受醫(yī)療救治；二是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管，要求構(gòu)建第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)，保證醫(yī)?；疬\(yùn)行的有序性和科學(xué)性，同時(shí)要求能夠聘請(qǐng)專業(yè)的人員，對(duì)基金的征收、流動(dòng)和支付等情況進(jìn)行定期定時(shí)公開管理。

四、結(jié)語

綜上所述，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接和管理體系建設(shè)的現(xiàn)狀總體上是能夠促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，推動(dòng)社會(huì)公平等發(fā)展的。但在具體操作過程中，仍會(huì)存在這樣或是那樣的問題，嚴(yán)重影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接的發(fā)展，制約其發(fā)揮原有的社會(huì)職能。因而本文提出的推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的對(duì)策和建議，以期推動(dòng)其又快又好開展整合銜接工作，構(gòu)建科學(xué)有效管理體系。

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