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        3D與2D全腹腔鏡中間入路完整結(jié)腸系膜切除右半結(jié)腸癌根治術(shù)的對比分析*

        2019-05-22 05:51:50梁鴻張輝張超鄭偉
        關(guān)鍵詞:主刀外科醫(yī)生腸系膜

        梁鴻,張輝,張超,鄭偉

        (河南省人民醫(yī)院 胃腸外科,河南 鄭州 450003)

        2D 腹腔鏡手術(shù)已被證實在結(jié)直腸癌治療中具有 較高的價值。隨著3D 腹腔鏡系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用越來越多,其在全腹腔鏡中間入路完整結(jié)腸系膜切除右半結(jié)腸癌根治術(shù)中是否更具有優(yōu)勢,是否更有利于經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生手術(shù)操作呢?本文回顧性分析108例該類患者的臨床資料,比較兩者對全腹腔鏡中間入路完整結(jié)腸系膜切除右半結(jié)腸癌根治術(shù)的影響,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        回顧性分析2014年1月—2017年7月河南省人民醫(yī)院108 例患者的臨床資料,并將其分為3D 腹腔鏡組(46 例)和2D 腹腔鏡組(62 例)。納入標準:①回盲部及升結(jié)腸腺癌;②臨床資料完整。排除標準:①急診手術(shù);②術(shù)前檢查證實腫瘤對鄰近結(jié)構(gòu)侵犯或遠處轉(zhuǎn)移;③其他部位(如結(jié)腸肝曲)存在腫瘤; ④既往腹部手術(shù)史;⑤術(shù)前予新輔助放化療;⑥腫瘤直徑>6 cm;⑦臨床資料不完備。所有手術(shù)均為當(dāng)日首臺手術(shù)。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準,患者及其家屬均知情同意。

        1.2 手術(shù)方案

        所有手術(shù)均由1 位≥20年的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的胃腸外科醫(yī)生主刀完成,采用固定的手術(shù)團隊。兩組均接受相似的術(shù)前評估和術(shù)后管理。3D 腹腔鏡手術(shù)采用3D HD 腹腔鏡系統(tǒng)(德國Karl Storz 公司),2D腹腔鏡手術(shù)采用2D HD 腹腔鏡系統(tǒng)(德國Karl Storz公司)。所有手術(shù)過程均按照腫瘤的根治原則進行(手術(shù)方法參考文獻[1-2]),第1 步:回結(jié)腸蒂的識別與游離,結(jié)腸系膜的內(nèi)側(cè)和外側(cè)游離,末段回腸及結(jié)腸的斷閉;第2 步:回腸和結(jié)腸的平行交叉?zhèn)葌?cè)吻合,沿腸蠕動方向,將回腸殘端與結(jié)腸殘端相互靠近、腔鏡下線形切割閉合器將其側(cè)側(cè)吻合,腔鏡下用倒刺線(V-LockTM,Covidien)連續(xù)縫合回腸與結(jié)腸吻合處的共同開口及腸系膜裂孔;第3 步:取下腹部長約3~6 cm 腹壁開口取出標本。

        1.3 數(shù)據(jù)收集

        數(shù)據(jù)收集包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、臨床分期、總手術(shù)時間、第1 步(游離)手術(shù)時間和第2 步(縫合)手術(shù)時間、術(shù)中失血量、清掃的淋巴結(jié)數(shù)量、切除的腸段上下切緣距離及并發(fā)癥(Clavien-Dindo 分類)等。外科醫(yī)生主觀評價采用李克特(Likert)量表記錄評價[包括圖像質(zhì)量、深度知覺、腹腔內(nèi)操作(縫合及打結(jié))的難易程度及手眼協(xié)調(diào)等],由主刀醫(yī)師手術(shù)后即刻填寫,以利于手術(shù)操作為判斷標準,從高到低分為5 個層次,分別評分為5 ~1 分。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件,計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,比較采用t檢驗,計數(shù)資料以率(%)表示,比較采用χ2檢驗,P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組臨床資料比較

        兩組性別、年齡、BMI、總手術(shù)時間、第1 步(游離)手術(shù)時間、切除的上、下切緣距離、清掃的淋巴結(jié)數(shù)量、ASA 分級、臨床分期及并發(fā)癥(Clavien-Dindo分類)等比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組第2 步(縫合)手術(shù)時間、術(shù)中失血量比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);3D 腹腔鏡組第2 步(縫合)手術(shù)時間、術(shù)中失血量均少于2D 腹腔鏡組。見表1。

        2.2 兩組外科主刀醫(yī)生的主觀評價比較

        兩組圖像質(zhì)量、手眼協(xié)調(diào)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組深度知覺、腹腔內(nèi)操作(縫合及打結(jié))比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);3D 腹腔鏡組深度知覺和腔內(nèi)操作(縫合及打結(jié))優(yōu)于2D 腹腔鏡組。見表2。

        表1 兩組臨床資料比較

        續(xù)表1

        表2 兩組外科主刀醫(yī)生的主觀評價比較 (分,±s)

        表2 兩組外科主刀醫(yī)生的主觀評價比較 (分,±s)

        組別 n 圖像質(zhì)量 深度知覺 腹腔內(nèi)操作 手眼協(xié)調(diào)3D 腹腔鏡組 46 4.24±3.88 4.18±3.91 4.27±4.59 4.41±3.64 2D 腹腔鏡組 62 4.34±3.61 3.75±3.28 3.57±3.34 4.04±4.71 t 值 -1.465 4.303 6.956 1.412 P 值 0.511 0.025 0.018 0.429

        3 討論

        2D 腹腔鏡系統(tǒng)顯示的是平面圖像,需要外科醫(yī)生將平面圖像轉(zhuǎn)換成立體圖像,缺乏深度和空間知覺,尤其是在執(zhí)行困難的外科任務(wù)時,會給外科醫(yī)生帶來相當(dāng)大的挑戰(zhàn);而3D 腹腔鏡系統(tǒng)提供給外科醫(yī)生立體視覺圖像,減少外科醫(yī)生將平面圖像轉(zhuǎn)換成立體圖像的步驟。有研究顯示,腹腔鏡訓(xùn)練中,初級住院醫(yī)師認為3D 腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于2D,因為可縮短學(xué)習(xí)曲線。筆者研究中,所有手術(shù)操作都是由一位經(jīng)驗豐富的腹腔鏡手術(shù)高級外科醫(yī)生完成。經(jīng)驗豐富的腹腔鏡外科醫(yī)生可能并不總是需要3D 系統(tǒng),因為他們可使用陰影或移動視差作為深度線索、而不是立體視覺。然而,相比2D 腹腔鏡系統(tǒng),3D 腹腔鏡系統(tǒng)可幫助外科醫(yī)生對解剖結(jié)構(gòu)和血管結(jié)構(gòu)進行識別,可提供更好的深度知覺。其術(shù)者不僅在進行操作時可有效避免出血,且在出現(xiàn)意外出血時,可迅速識別出血點并控制出血、出血量更少[3],有助于減少手術(shù)事故的發(fā)生;與2D 系統(tǒng)比較,3D 腹腔鏡系統(tǒng)可在關(guān)鍵步驟(如腹腔鏡下縫合時)提供更清晰的視野、良好的深度知覺和正確的手-眼協(xié)調(diào)。在縫合任務(wù)中減少矯正動作,在縫合位置、組織邊緣固定,進針方向、縫合接針時更精確和容易。這種視覺質(zhì)量的提高,高年資腹腔鏡外科醫(yī)生也可從3D腹腔鏡系統(tǒng)成像中獲益,減少手術(shù)時間[4]、利于患者的恢復(fù)。盡管有經(jīng)驗的外科醫(yī)生,可能更習(xí)慣于二維視覺,但3D 腹腔鏡成像與傳統(tǒng)2D 腹腔鏡成像比較,可提供更好的三維視野,加強手術(shù)立體感、縱深感[5],主刀醫(yī)生使用3D 腹腔鏡系統(tǒng)可有更好的深度知覺利于手術(shù)的進行。相對于第一代3D 腹腔鏡系統(tǒng)的單鏡頭成像技術(shù)帶來的諸如頭暈、頭疼等不適,目前使用的3D 腹腔鏡系統(tǒng),主刀醫(yī)生并未出現(xiàn)諸如此類的不適,與手術(shù)成像系統(tǒng)的改進有關(guān)[6]。本研究采用的是回顧性研究,未進行前瞻性研究,僅進行手術(shù)學(xué)相關(guān)指標的比較,缺乏長期隨訪結(jié)果。盡管兩組一般資料比較無差異、基線特征相似,但仍可能存在選擇偏倚,且樣本量小、更微妙的差異或者優(yōu)勢可能需要更大的樣本量才能區(qū)分。

        綜上所述,3D 腹腔鏡系統(tǒng)在全腹腔鏡中間入路完整結(jié)腸系膜切除右半結(jié)腸癌根治術(shù)中,可為術(shù)者提供清晰立體的手術(shù)畫面、減少手術(shù)時間和出血量,有助于縫合時持針、打結(jié)等操作。經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生亦可從3D 腹腔鏡系統(tǒng)中獲益,但仍然需要大樣本的進一步研究,尤其是前瞻性的隨機對照試驗,以確定3D 腹腔鏡是否更具有優(yōu)勢。

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