俞迪靚 張雷 李惠

·病例報告·

角膜移植片感染銅綠假單胞菌1例

俞迪靚 張雷 李惠

患者男性，67歲?；颊咭蜃笱垩奂t眼痛伴視力下降3 d入院，患者3 d前無明顯誘因的情況下出現(xiàn)左眼眼紅眼痛伴視力下降，未到醫(yī)院就診，自行在家中點氯霉素滴眼液，癥狀加重明顯后入我院治療，患者4年前曾因外傷行左眼深板層角膜移植，術(shù)后視力欠佳，無排斥現(xiàn)象，病情穩(wěn)定，術(shù)后一直使用氟米龍滴眼液。入院檢查：Vod:0.4，Vos:手動/眼前，左眼眼瞼中度水腫，球結(jié)膜混合性充血(++)伴水腫，角膜中央可見5 mm×4 mm白色潰瘍灶，稍隆起，表面可見壞死組織，隱見前房無積膿，余眼部結(jié)構(gòu)窺不清。Angio-OCT檢查示角膜病變侵及1/2角膜植片厚度。給予角膜刮片、細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、藥敏實驗等，角膜刮片未找到真菌菌絲，但考慮患者有長期點激素類滴眼液的病史，暫時按抗真菌治療，第2天病情加重，角膜中央可見7 mm×7 mm白色潰瘍灶，前房積膿約1 mm，病情發(fā)展迅速，與真菌性角膜潰瘍病情不大相符，考慮銅綠假單胞菌角膜潰瘍的可能，加大了抗細菌治療的力度，第3天，實驗室檢查結(jié)果示：銅綠假單胞菌。藥敏實驗結(jié)果示對頭孢他啶、慶大霉素、左氧氟沙星、阿米卡星等敏感，調(diào)整用藥給予左氧氟沙星和妥布霉素滴眼液頻點，1 h 1次，慶大霉素2萬u球結(jié)膜下注釋，每日1次，阿托品眼膏每晚1次，全身靜脈滴注頭孢他定3.0 g，每日2次，行局部病灶切除，2周后角膜潰瘍病灶逐漸減小，前房積膿消失后加用妥布霉素地塞米松眼膏，每日2次，左氧氟沙星及妥布霉素滴眼液改為每日4次， 3周后Vos:指數(shù)/50 cm，角膜潰瘍病灶消退，殘留角膜云翳，前房(-)，瞳孔對光反射(+)，晶狀體混濁，眼底窺不清。

討論：銅綠假單胞菌角膜潰瘍由于銅綠假單胞菌不僅分泌外毒素而且同時分泌內(nèi)毒素[1]，因此病程發(fā)展迅速，銅綠假單胞菌毒力很強，但侵襲力弱，它必須通過破損的角膜上皮才能致病，常見于角膜異物取出后，該患者否認眼外傷病史，考慮角膜移植片的神經(jīng)營養(yǎng)調(diào)節(jié)能力差，對外界損傷抵抗力弱[2]，點眼藥水不規(guī)范，致使角膜上皮損傷，同時患者角膜移植術(shù)后長期點氟米龍滴眼液，可能是氟米龍滴眼液受污染所致，因此滴眼液的日常使用應(yīng)引起廣大患者的重視?；颊咴凶笱凵畎鍖咏悄ひ浦玻g(shù)后配合長期應(yīng)用激素和免疫抑制劑，從而有效降低排斥反應(yīng)，當(dāng)角膜移植片感染銅綠假單胞菌時，激素類滴眼液停止使用是否會引起角膜免疫排斥反應(yīng)，如此多方面大劑量的進行抗銅綠假單胞菌治療，是否會加重角膜移植片的進一步損傷，未找到相關(guān)文獻解惑，但經(jīng)過一系列對應(yīng)治療后，患者癥狀好轉(zhuǎn)，說明角膜移植片能耐受短期大劑量的藥物治療，而無不良反應(yīng)。在銅綠假單胞菌性角膜潰瘍中、晚期適當(dāng)使用激素確能減輕角膜水腫及防止?jié)冞M展，降低角膜移植片免疫排斥的風(fēng)險，關(guān)鍵是激素的使用時機及用量的把握。因?qū)嶒炇覚z查有一定的滯后性，早期詢問病史及了解不同角膜潰瘍的特征對臨床醫(yī)生十分重要，對發(fā)展迅速的角膜潰瘍要警惕銅綠假單胞菌角膜潰瘍的可能，首先應(yīng)給予足量廣譜抗生素治療，等實驗室檢查及藥敏結(jié)果出來后再進一步針對性調(diào)整用藥，可縮短療程，挽回視力，提高治愈率。

[1] 謝立信，史偉云.角膜病學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:271.

[2] lmre L，Resch M，Nagymihaly A．In vivo confocal corneal microscopy after keratoplasty．Ophthalmologe，2005，102：140-146.

(收稿：2016-11-29)

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.02.029

241000 安徽蕪湖市眼科醫(yī)院

俞迪靚(Email:ydjydj86128@126.com)