王 虎,蘇金林，邊 虹，韓育寧，于 亮，劉 陽，李建軍，仇 睿，張 升

·臨床研究·

非體外循環(huán)下房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉的微創(chuàng)經胸封堵術

王 虎,蘇金林，邊 虹，韓育寧，于 亮，劉 陽，李建軍，仇 睿，張 升

目的 總結房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉經胸封堵微創(chuàng)外科手術的經驗。方法 對290例患者實施手術中，104例患者(男50，女54)為房間隔缺損，124例(男64，女60)為室間隔缺損，62例患者為動脈導管未閉(男30，女32例)。年齡1～64歲，平均(15±12.4)歲，體重平均(35.0±9.6)kg?；颊呔蟹求w外循環(huán)下經胸封堵微創(chuàng)外科手術，在食道超聲引導普通全身麻醉下采取胸骨下或胸骨旁切口(2～4 cm)，采用合適大小的國產封堵器對房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉封堵，同時TEE檢查封堵傘位置、是否分流、壓迫房室瓣膜、冠狀靜脈竇、主動脈瓣膜等。結果 290例患者全部成功完成經胸封堵手術，術中TEE檢查無殘余分流發(fā)生；3例術后出現(xiàn)并發(fā)癥(跑傘、房室傳導阻滯)，其中2例膜部VSD術后第2天跑傘，發(fā)現(xiàn)后立即體外循環(huán)下(CPB)下行封堵傘取出、VSD修補術；1例室間隔缺損封堵術后出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導阻滯，行體外循環(huán)下封堵傘取出室間隔缺損修補術，術后恢復良好。287例成功完成封堵手術患者呼吸機輔助通氣時間(2.1±0.9) h，平均住院時間(4.8±1.5)d。所有患者術后24 h給予阿司匹林3 mg/(kg·d),最大100 mg/(kg·d)。結論 非體外循環(huán)下經胸封堵微創(chuàng)外科是新的治療方式，具有小切口、恢復快、較少的并發(fā)癥優(yōu)點，避免輻射傷害，但是對于提高手術成功率，合適的患者選擇是關鍵。

房間隔缺損；動脈導管未閉；外科；經胸封堵

房間隔缺損(ASD)、室間隔缺損(VSD)、動脈導管未閉(PDA)是最為常見的先天性心臟病。傳統(tǒng)的治療方式是體外循環(huán)ASD，VSD修補術及開胸PDA手術，這是種成熟、有效的手術方式，但是對于患者來說有很多缺點，比如麻醉、體外循環(huán)、手術創(chuàng)傷、較長的手術切口、昂貴的住院費用等。經導管封堵術是近年來發(fā)展起來的新的治療方式[1],但是它的缺點包括外周血管損傷、輻射傷害、高發(fā)生率的并發(fā)癥、較少的術中引導和高花費、難以控制的意外等。近幾年，作為雜交技術[2]，非體外循環(huán)下經胸微創(chuàng)封堵先天性心臟病顯示出令人滿意的結果。本文總結290例先天性心臟病患者采用非體外循環(huán)下經胸微創(chuàng)封堵手術的經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年1月-2015年4月我科對290例患者實施手術。104例患者中男50例，女54例，為繼發(fā)孔型ASD；124例中男64例，女60例，為膜部VSD；62例患者中男30例，女32例；患者年齡1～64歲，平均(15±12.4)歲；體重12～70 kg，平均(35.0±9.6)kg。所有患者術前無呼吸道感染，胸片檢查觀察肺充血與心臟擴大的程度。所有ASD患者經食道超聲檢查顯示，缺損直徑3.0～30 mm。在ASD患者中，10例有輕度肺動脈高壓，1例重度肺動脈高壓，合并VSD 2例，合并PDA 3例。124例VSD患者顯示膜部室缺(n=116)，隔瓣下型室缺(n=3)，肌部室缺(n=1)，嵴內室缺(n=2)，嵴下室缺(n=2)，缺損直徑3.0～20 mm。62例動脈導管未閉患者中，缺損3.0～15 mm合并肺動脈高壓7例。所有患者顯示心臟瓣膜功能正常，無其他心臟畸形。

1.2 選擇標準：除無心臟手術的禁忌證外，均符合以下手術指征[3]。繼發(fā)孔型ASD的指征： 缺損邊緣≥4 mm，房間隔直徑-房間隔缺損直徑>14 mm； VSD指征： 膜部VSD上緣離主動脈瓣的距離>2 mm；PDA指征： 左向右分流為主的導管。

1.3 手術方法

1.3.1 ASD封堵術步驟：全身麻醉下通過食道超聲評估缺損大小、位置、缺損與上下腔靜脈、主動脈瓣、肺靜脈、冠狀靜脈竇、瓣環(huán)間的距離。患者仰臥位固定，采取胸骨旁3、4肋間(依據胸部正側位吞鋇胸片中右房大小及位置)切口2～4 cm，避免損傷乳內動脈，進入右側胸腔，切開右側心包并懸吊暴露右房。TEE引導證實缺損大小、位置和它與周圍瓣膜的關系，選擇合適大小的封堵傘，傘的直徑大于缺損2～4 mm，給予肝素鈉(1 mg/kg)。在右房壁雙荷包線縫合，輸送鞘通過荷包中心刺入右房，通過缺損進入左房，在超聲引導下將大小合適地封堵傘通過鞘管進入缺損并釋放。通過心電圖和TEE監(jiān)視，做推拉試驗調整封堵傘釋放的位置和確保封堵傘的腰部能夠牢固、合適的跨立于缺損的邊緣，沒有殘余分流、房室半月瓣的影響、房室傳導阻滯，或別的并發(fā)癥。隨后，輸送鞘退出心臟，雙荷包線牢固結扎。心包邊緣電刀止血，魚精蛋白1∶1中和肝素；仔細心包、右側胸腔吸引，麻醉師膨肺配合下右側胸腔吸引排氣，逐層胸部切口縫合。平均手術時間(15±7)min，心臟內操作時間(10±6)min。術后當天給予0.3 mg/kg肝素鈉靜推，Q6 h；阿司匹林3 mg/(kg·d)，最大量100 mg/(kg·d)口服抗凝，通常1 d 1次，直至6個月；抗生素靜滴2 d預防感染。

1.3.2 VSD封堵術步驟 ：經口氣管插管普通全身麻醉，食道超聲探頭經口放入食道。患者取仰臥位放置，采取2～4 cm長胸骨下段切口或左側胸骨旁3肋間切口，切開心包、胸壁懸吊后，暴露右室，靜脈給予肝素鈉(1 mg/kg)。VSD的位置、大小和瓣膜的關系通過TEE確認后，挑選直徑>缺損直徑1.0～2.0 mm合適的封堵器，雙荷包線縫合于右室合適部位。通過荷包中心，輸送鞘刺入右室，在TEE監(jiān)視下通過室缺進入左室，通過輸送鞘傳送合適大小的封堵傘并且釋放。在心電圖和TEE的監(jiān)視下，做推拉試驗調整封堵傘釋放的位置，以保證封堵傘的腰部穩(wěn)固的卡于室缺的邊緣。沒有殘余分流及對其他組織影響，隨后輸送鞘撤出心臟，雙荷包線牢固打結，電刀心包止血，放入心包引流管，逐層縫合胸部切口。平均手術時間(45±15)min,心臟內操作時間(20±6)min。術后當天給予0.3 mg/kg肝素鈉靜推，Q6 h。阿司匹林(同上)，通常1 d 1次，直至3個月；抗生素靜滴2 d預防感染。

1.3.3 PDA封堵術步驟：給予全身麻醉，食道超聲探頭經口放入食道?；颊卟捎醚雠P位，取2～4 cm長左側胸骨旁2肋間切口，切開肋間肌入左側胸腔。左側心包切開、胸壁懸吊后，暴露主肺動脈，靜脈給予肝素鈉1 mg/kg。動脈導管的位置、大小和瓣膜的關系通過TEE確認后，挑選直徑>缺損直徑1.0～2.0 mm合適的封堵器。雙荷包線縫合于主肺動脈合適部位。通過荷包中心，輸送鞘刺入主肺動脈，在TEE引導下，通過動脈導管進入主動脈，通過輸送鞘傳送合適大小的封堵傘并且釋放。在心電圖和TEE的監(jiān)視下，做推拉試驗調整封堵傘釋放的位置，以保證封堵傘的腰部穩(wěn)固的卡于導管。主動脈側封堵傘與主動脈壁良好貼合，沒有殘余風流和其他組織影響，隨后輸送鞘撤出主肺動脈，雙荷包線牢固打結，電刀心包止血，仔細心包、左側胸腔吸引，麻醉師膨肺配合下左側胸腔吸引排氣，逐層縫合胸部切口。平均手術時間(35±10)min,心臟內操作時間(25±7)min。術后治療措施同VSD封堵術。

2 結果

290例患者成功完成手術。所有患者手術時間20～50 min，平均35 min；3例術后出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為1%，低于其他醫(yī)院同期報道[4]，其中2例膜部VSD術后第2天跑傘，急診行CPB下行封堵傘取出、VSD修補術。1例室間隔缺損封堵術后出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導阻滯，給予激素沖擊治療后，療效欠佳，在第3天行體外循環(huán)下封堵傘取出室間隔缺損修補術，術后恢復良好。術前合并中度以上肺動脈壓增高者 12例，其中術前1例房間隔缺損33 mm，合并重度肺動脈高壓70 mmHg術后出現(xiàn)肺動脈高壓危象，給予對癥治療后痊愈。以上患者均治愈出院，無殘余分流發(fā)生，術后心臟雜音消失?；颊咴谥匕Y監(jiān)護室時間為3～24 h，隨后轉入普通病房。呼吸機輔助通氣時間(2.1±0.9 )h ,平均住院時間(4.8±1.5 )d。經胸心臟超聲顯示封堵傘很好地適應心房、心室間隔的運動，沒有明顯的并發(fā)癥，例如殘余分流、血栓形成等。隨訪3～24個月后無死亡病例，無封堵器移位、栓塞、感染性心內膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

在本研究中2例術后出現(xiàn)封堵傘脫落，據相關文獻放置不成功的情況，可能與術中超聲對缺損直徑錯誤測量導致選封堵傘直徑偏小有關，也可能因為缺損邊緣窄甚至無邊緣[5-6]封堵傘不能牢固卡位，所以對于手術適應證的選擇尤為重要。1例VSD損封堵術后出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導阻滯，其發(fā)生原因可能與VSD距離房室傳導束近,封堵術中封堵器對缺損周圍的心肌擠壓、摩擦,導致周圍組織出現(xiàn)炎性滲出、水腫,當擠壓、水腫影響到周圍的心臟傳導系統(tǒng)時,可以導致心臟傳導系統(tǒng)功能減退,出現(xiàn)傳導阻滯。給予激素沖擊治療后，療效欠佳，在第3天行體外循環(huán)下封堵傘取出室間隔缺損修補術，術后恢復良好。另1例術前房間隔缺損(33 mm)合并肺動脈高壓(重度)術后出現(xiàn)肺動脈高壓危象，給予對癥治療后痊愈。針對術前肺動脈高壓的患者要嚴格區(qū)分是動力性肺高壓還是器質型性高壓，嚴格把握手術適應證。結果顯示該手術成功率高達 99%，高于其他中心報道的介入手術成功率[7-8]，可與傳統(tǒng)的外科手術成功率媲美[9]，在手術時間，住院日及手術創(chuàng)傷方面較傳統(tǒng)外科有明顯的優(yōu)勢。

在本研究中，經胸微創(chuàng)封堵術有以下的優(yōu)點。第一，僅需要一個小的胸部切口，有很好的美容效果，沒有應用CPB的損傷，恢復較快，住院日、呼吸機輔助時間、ICU時間較CPB下修補術有明顯優(yōu)勢[10]。第二，只需要TEE監(jiān)視，沒有放射性損傷和造影劑的副作用。第三，TEE動態(tài)實時觀察，封堵傘裝置可以牢固地支撐缺損邊緣安全性較高。相對于一些介入困難的特殊缺損，比如大的ASD (直徑 >30 mm)或部分邊緣缺損的ASD、使用偏心封堵器對于離主動脈瓣距離<2.0 mm(或沒有距離)的干下型VSD，都獲得了好的結果。在胸部設計小切口，這種方法不受血管直徑的限制，因此，這個方法可以應用于嬰幼兒患者。同時，避免了假性動脈瘤、動靜脈瘺等并發(fā)癥[11]。第四，缺損朝向鞘管并且與封堵傘裝置平行，鞘管操作的靈活性、可控性極好。第五，TEE動態(tài)實時觀察，及時發(fā)現(xiàn)封堵傘脫落、殘余分流等。

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Transthoracic closure of atrial septal defect and ventricular septal defect without cardiopulmonary byass

WANGHu,SUJinlin,BIANHong,HANYuning,YULiang,LIUYang,LIJianjun,QIURui,ZHANGSheng.

DepartmentofCardio-thoracicSurgery,Heart-cerebralDiseaseHospitalofGeneralHospitalofNingXxiaMedicalUniversity,Yinchuan750004,China

Objective The minimally invasive surgical transthoracic occlusion of an atrial septal defect (ASD) or a ventricular septal defect (VSD) or a patent ductus arteriosus(PDA) is an increasingly widespread alternative treatment for congenital heart disease.The aim of this study iwas to summarize our clinical experience with minimally invasive surgical transthoracic occlusion of atrial septal defect (ASD),ventricular septal defect (VSD) and patent ductus arteriosus(PDA) without cardiopulmonary bypass (CPB).Methods 104 patients with ASD (50 men and 54 women) ，124 patients with VSD (64 men and 60 women) and 62 patients with PDA (30 men and 32 women) were considered for minimally invasive surgical transthoracic occlusion without CPB.A small infrasternal incision (2～4 cm) was made under general anesthesia,under transesophageal echocardiography (TEE) guidance.The ASD ，VSD and PDA were closed by using an appropriate occluder; and TEE was performed simultaneously to demonstrate the position of the device,any residual shunting,or encroachment on the atrioventricular valve,coronary sinus,or aortic valve.Results Successful transthoracic occlusion was performed in all 290 patients.No complications ,such as third-degree atrioventricular block and residual shunting,occurred after the procedures.3 patients of the group occurred complications such as atrioventricular block and the occluder running after the operation,2 patients in the 3 cases were the membranous defect VSD,who occurred the occluder running after the second day of the operation.when we found the complication occurred,carried out the occluder and repaired VSD under emergency CPB surgery.The rest one occurred the atrioventricular block,we also took CPB surgery.3 patients recoverd well after operation.The 287 patients who were successful completed,The ventilation time was(2.1±0.9)h(0.5～6 h),and the average length of hospital stay was(4.8±1.5)days.All patients received aspirin at 3 mg/(kg·d)(maximum 100 mg·day) 24 h after the procedure.Conclusion Minimally invasive surgical transthoracic occlusion without CPB is a new treatment that has many advantages such as causing little trauma,promoting quick recovery,having less complications,and avoiding radiation damage.However,the appropriate selection of patients is still key to improving the success rate of the operation.

Atrialseptaldefect;Ventricularseptaldefect;Surgery;Transthoracicocclusion

10.13621/j.1001-5949.2017.02.0124

寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院心腦血管病醫(yī)院胸心外科，寧夏 銀川 750004

http://www.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170215.1139.020.html

R654.2

A

2016-08-15 [責任編輯]李 潔