馬連飛 吳浩利 金殷植

·短篇報(bào)道·

十二指腸間質(zhì)瘤合并出血一例

馬連飛 吳浩利 金殷植

十二指間質(zhì)瘤； 出血

男性，58歲。因解黑便伴頭暈、乏力12天，于2016年1月5日入院。既往無消化道出血病史。體格檢查：腹部平坦，全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾未觸及。腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性。聽診腸鳴音正常。輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)3.64×1012/L，血紅蛋白(Hb)103.0 g/L。胃鏡檢查提示十二指腸降段內(nèi)見深潰瘍，局部有紅色血栓，基底不可見，周圍黏膜未見隆起。診斷為十二指腸潰瘍出血，予以胃腸減壓、抑酸、止血及對(duì)癥處理。經(jīng)上述保守治療，病情無好轉(zhuǎn)，考慮可能有其他病因引起出血。1月9日腹部增強(qiáng)CT檢查提示：十二指腸降段水平段移行處可見團(tuán)塊狀異常強(qiáng)化影，大小約4.0 cm×4.1 cm，動(dòng)脈期呈明顯不均勻強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化尚均勻，病變呈外生性，內(nèi)側(cè)面可見低密度壞死區(qū)與腸腔相通，考慮間質(zhì)瘤可能性大(圖1)。1月11日復(fù)查血常規(guī)：RBC 2.82×1012/L，Hb 84.0 g/L。經(jīng)糾正貧血、營養(yǎng)支持等術(shù)前準(zhǔn)備，于1月25日在全身麻醉下行胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)中見十二指腸降段內(nèi)側(cè)與水平段移行處有4.0 cm×4.0 cm大小腫物，局部與胰頭分界不清(圖2 )。病人手術(shù)順利。病理檢查：十二指腸間質(zhì)瘤(混合細(xì)胞型)，癌組織位于腸壁黏膜下層，肌層達(dá)外膜，表面潰瘍形成，部分瘤組織與胰腺黏連，核分裂像1～2個(gè)/50 HPF，腫瘤具有低度惡性潛能。免疫組化顯示：腫瘤細(xì)胞CD117(+)，Dog-1(+)，CD34(+)，S-100(-)。隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。

討論 胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)可發(fā)生在消化道的任何部位，常見部位依次為胃、小腸、結(jié)直腸、食管，偶爾可原發(fā)于網(wǎng)膜、腸系膜和腹膜后[1]。十二指腸間質(zhì)瘤的發(fā)生率較低，僅占全部GIST的3.0%～5.0%，以球部和降部多見，水平部及升部罕見，常見的臨床表現(xiàn)有腹部不適、隱痛、黑便、腹部包塊、腸梗阻、消瘦以及穿孔導(dǎo)致的腹膜炎，腫瘤較小時(shí)可無癥狀[2]。

GIST的內(nèi)鏡檢查通常表現(xiàn)為突入腸腔的球形或半球形黏膜下隆起[2-3]，對(duì)于腔內(nèi)生長的間質(zhì)瘤診斷性較好，但對(duì)外向性生長的間質(zhì)瘤診斷準(zhǔn)確性差，建議在診斷十二指腸降段出血時(shí)，應(yīng)在胃鏡檢查的基礎(chǔ)上做超聲內(nèi)鏡檢查或腹部增強(qiáng)CT檢查，以防漏診。王昕海等[4]認(rèn)為，十二指腸間質(zhì)瘤的診斷應(yīng)綜合應(yīng)用內(nèi)鏡和影像學(xué)技術(shù)。

十二指腸間質(zhì)瘤的手術(shù)方式有胰頭十二指腸切除術(shù)、十二指腸節(jié)段切除術(shù)和十二指腸局部切除術(shù)，只要腫瘤直徑≤3 cm，不累及壺腹部，均可以局部切除，切緣1 cm左右足夠[2]。一般不推薦采取胰十二指腸切除術(shù)[5]。十二指腸間質(zhì)瘤的預(yù)后取決于腫瘤直徑、核分裂像及腫瘤是否破裂，而不是外科手術(shù)方法[6]。在決定行胰十二指腸切除術(shù)時(shí)應(yīng)保證R0切除及手術(shù)安全。

[1] 魏秀芹.少見十二指腸間質(zhì)瘤的診治體會(huì)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2016，24(6)：437.

[2] 所劍，李偉，王大廣.十二指腸間質(zhì)瘤診治策略[J].中國實(shí)用外科雜志，2015，35(4)：403-406.

[3] 劉銅軍.胃腸間質(zhì)瘤的診治現(xiàn)狀和存在問題[J].中華胃腸外科雜志，2010，13(7)：487-489.

[4] 王昕海，李孟軍，唐一帆，等.十二指腸胃腸道間質(zhì)瘤的外科治療及預(yù)后分析[J].外科理論與實(shí)踐，2013，18(6)：552-555.

[5] 梁寒.胃腸間質(zhì)瘤規(guī)范化手術(shù)原則及注意要點(diǎn)[J].中國實(shí)用外科雜志，2015，35(4)：391-394.

[6] 胡玉龍，李樂平，戴勇，等.十二指腸間質(zhì)瘤預(yù)后多中心回顧性分析[J].中國實(shí)用外科雜志，2015，35(4):430-435.

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.11.026

130033 長春，吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸結(jié)直腸肛門外科

金殷植，Email：jilinjinyinzhi@163.com

2017-04-05)

楊澤平)